12

Лечение инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST подразумевает развитие трансмурального (с дальнейшим формированием патологического зубца Q на ЭКГ) инфаркта миокарда.

Основной причиной развития трансмурального инфаркта миокарда является полная и стабильная тромботическая окклюзия коронарной артерии. Тромб в коронарной артерии возникает на поврежденном эндотелии в месте разрыва атеросклеротической бляшки.

Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъёмом сегмента st является достаточным основанием для проведения экстренной реперфузионной терапии.

Во всех сложных для диагностики случаях с учетом времени, прошедшего от начала приступа, необходимо проводить тест с тропонином Т.

В настоящее время принято различать четыре стадии ИМ:

• развивающийся инфаркт – от 0 до 6 часов заболевания;

• острая стадия – от 6 часов до 7суток;

• заживающий (рубцующийся) инфаркт – от 7 до 28 суток;

• стадия рубца (заживший ИМ) – начиная с 29 суток.

Цели лечения.

• Обезболивание.

• Восстановление нарушенного коронарного кровотока и поддержание проходимости поражённой коронарной артерии (профилактика ретромбоза) – основная цель.

• Ограничение зоны некроза.

• Профилактика и лечение осложнений.

• Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).

Показание к госпитализации.

При любом подозрении на ИМ необходимо вызвать «скорую помощь» и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение, желательно в блок интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение.

Протокол оказания помощи больному с болью за грудиной и подъёмом сегмента ST на электрокардиограмме на догоспитальном этапе прост и включает морфин, оксигенотерапию, нитраты, аспирин, клопидогрел (МОНАК).

При оказании неотложной помощи больным с острым инфарк­том миокарда очень важно не допускать чрезмерного снижения перфузионного коронарного, а значит артериального давления! Поэтому к назначению лекарственных средств следует подходить со всей ответственностью, тщательно выбирая препараты и пути введения.

В первые часы заболевания, а также при нестабильном состоянии или осложнениях показаны оксигенотерапия 100 % увлажнённым кислородом через носовые канюли и катетериза­ция периферической вены.

Обезболивание.

Оптимальным путем подавления и предупреждения рецидивов боли при инфаркте миокарда является устранение ее причины, т. е. восстановление коронарного кровотока с помощью экстренного хирургического вмешательства или тромболитической терапии.

Важный компонент обезболивания — снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузки (постельный режим, щадящая транспортировка, элементы психотерапии, использование транквилизаторов или нейролептиков, коррекция артериального давления и ЧСС). Используют комбинацию наркотических анальгетиков, нитратов, оксигенотерапии и ß – адреноблокаторов.

Главным способом обезболивания при ангинозном статусе является внутривенное дробное введение морфина. Возможно проведение нейролептанальгезии с помощью наркотического анальгетика и нейролептика (чаще всего с этой целью применяют фентанил и дроперидол). У пожилых пациентов нередко бывает достаточно назначения промедола.

Положительные эффекты наркотических анальгетиков сво­дятся к снятию или уменьшению боли, устранению тревоги и страха, снижению тонуса периферических сосудов (пред- и постнагрузки).

Отрицательные эффекты заключаются в угнетении дыхания и сократительной способности сердца, усилении активности рвотного центра, атонии кишечника и мочевого пузыря.

Вводить морфина гидрохлорид следует только внутривенно в 2-3 этапа в общей дозе до 10 мг (1 мл 1 % раствора) после разведения в 10 – 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Сначала в течение 2 мин осуществляют вливание 4-8 мг препарата, затем дополнительно вводят 2 мг каждые 5 – 15 мин до исчезновения боли или до появления первых признаков токсического действия (гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Некоторым больным необходимы необычно большие дозы (2-3 мг/кг массы тела); они, как правило, хорошо их переносят.

Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Вследствие того, что он значительно снижает тонус периферических вен и артерий, препарат противопоказан при артериальной гипотензии или гиповолемии и, напротив, высокоэффективен при отёке лёгких на фоне повышения артериального давления. Относительно противопоказан морфин при тяжёлом поражении правого желудочка и нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда, протекающем с синдромом «брадикардия-гипотензия».

При угнетении дыхания прежде всего следует попытаться использовать команды “вдох — выдох”. При очень тяжелой депрессии дыхания вводят налоксон (антагонист наркотических анальгетиков) внутривенно медленно (в течение 3 мин) в дозе 0,1 - 02 мг. Нормализация дыхания начинается через 2-3 мин, уменьшение степени угнетения сознания происходит значительно позже. При недостаточном эффекте инъекции налоксона повторяют через каждые 15 мин до нормализации дыхания (до 4 мг/ч).

Тошноту, рвоту устраняют метоклопрамидом. Повышение парасимпатического тонуса (артериальная гипотензия и выраженная брадикардия) устраняют в/в введением 0,5 – 1,5 мг

атропина.

Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, умеренно

угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе 20 мг (1 мл 2 % раствора) внутривенно медленно в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин и продолжается около 2 ч.

Нейролептанальгезия. Для проведения нейролептанальгезии используется

наркотический анальгетик и нейролептик (чаще всего с этой целью применяют фентанил

и дроперидол).

Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной

обезболивающей активностью. Препарат вводят внутривенно модленно в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005 % раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста и пациентам с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (1 мл 0,005 % раствора) фентанила. Действие препарата наступает через 1 мин, достигает максимума через 3 - 7 мин, но продолжается не более 25-30 мин.

Дроперидол - препарат, вызывающий состояние нейролепсии с эмоциональной неустойчивостью к различным раздражителям при сохранении сознания. Ввиду влияния на АД доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня. Больным с исходной нормотензией при систолическом давлении 100 – 110 мм рт. ст. вводят 2,5 мг препарата, 120 – 140 мм рт.ст. - 5 мг, 140 – 160 мм рт. ст. – 7,5 мг, свыше 160 мм рт.ст. – до 10 мг.

После адекватного обезболивания могут ощущаться остаточные боли ограниченной локализации, без иррадиации, которые пациенты характеризуют словом «наболело». Если боль не укладывается в рамки остаточной, можно применить дополнительно нейролептик или транквилизатор, или анальгин, а при артериальной гипертензии – клонидин, который помимо основного гипотензивного действия, обладает обезболивающей и седативной активностью. Медленное в/в введение 0,1 мг препарата (1 мл 0,01% раствора) через 5 – 10 мин полностью подавляет или значительно уменьшает боль.

Закись азота при ангинозном статусе недостаточно эффективна, её целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии в процессе транспортировки при возобновлении и усилении боли. Обезболивание закисью азота должно начинать с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин, после чего подаётся закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1; в конце необходима ингаляция чистого кислорода в течение 5 мин.

Восстановление коронарного кровотока.

Реперфузионное лечение.

Стойкий подъём сегмента ST служит отражением острой окклюзии (закупорки) коронарного сосуда тромбом. Основная цель реперфузионного лечения – по возможности наиболее быстрое, полное и стойкое восстановление кровотока в коронарной артерии. Общепризнанно, что любые попытки восстановления коронарного кровотока оправданы только в первые 12 ч от начала заболевания.

В настоящее время существует два метода реперфузии (восстановления кровотока в коронарной артерии):

• медикаментозный (тромболитическая терапия – ТЛТ);

• механический (первичные чрескожные коронарные вмешательства – ЧКВ).

Восстановление коронарного кровотока в течение 1 ч от начала симптомов ОКС в некоторых случаях может предотвратить развитие ИМ или сделать размеры некроза минимальными («прерванный инфаркт миокарда»). Формирование патологического зубца Q требует времени, поэтому для решения вопроса о проведении тромболитической терапии ориентируются на клинические данные и наличие подъёма сегмента ST над изоэлектрической линией.