Клиническое обследование

Клиническое обследование должно осуществляться в первую очередь. При отсутствии среди консультантов специалистов медицинского профиля (например, в ситуации школьного ПМПК) данные медицинского характера получаются с места жительства ребенка по соответствующей схеме выписки из медицинской карты (Приложение 7.11). Необходимо участие медицинского работника школы в заполнении Анамнестической части Карты развития ребенка (Приложение 7.4). В дальнейшем каждый специалист консилиума имеет право вносить в Анамнестическую часть Карты развития дополнительную вновь открывающуюся информацию.

Первичность клинического обследования объясняется тем, что предварительные данные, позволяющие построить предварительную гипотезу о структуре нарушенного (отклоняющегося) развития ребенка вытекают, как правило, из клинически подтвержденного анамнеза, когда клиницист делает первую попытку установить, какого рода факторы привели к подобным наблюдаемым особенностям развития. Клиническое обследование проводится в два этапа. На первом этапе с помощью соматического, неврологического, психиатрического и др. обследований накапливаются данные о ребенке. При необходимости проводится дополнительноепараклиническое обследование (ЭЭГ, РЭГ, аудиография и т.п., различные лабораторные обследования). На втором этапе эти данные тщательно анализируются и делается предварительное заключение о своеобразии структуры отклоняющегося развития ребенка. Клинические данные должны учитываться и дополнять картину целостного исследования, которая окончательно формулируется во врачебном заключении (Приложение 7.19) в ситуации обследования ребенка на муниципальной или окружной (городской) психолого-медико-педагогической консультации.

Предварительно врач (или группа специалистов медицинского профиля) должен ознакомиться с имеющейся медицинской документацией, внешними заключениями специалистов: отоларинголога, офтальмолога, педиатра, лабораторными данными и др., обращается внимание на снижение слуха, зрения, особенности опорно-двигательного аппарата, другие характеристики отклоняющегося развития ребенка. В случае подозрения на какие-либо отклонения в развитии данных функций необходимо провести дообследование в соответствующих профильных учреждениях. Эти данные медицинского характера должны быть донесены в удобной для понимания других специалистов форме с целью адекватного построения программы обследования различными специалистами.

Основой клинического обследования является сбор анамнеза.

1.1 Анамнез

Детальный анамнез может оказаться важной прогностической частью клинического обследования. Анамнестические сведения могут помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхода к ребенку. В то же время нельзя рассматривать анамнез как основу медицинского диагноза. Для наиболее полно представленного анамнеза, учета всего существенного в развитии ребенка целесообразно использовать структурированное анамнестическое интервью (Приложение 7.4), которое по мере прохождения ребенком различных специалистов дополняется.

В отдельных случаях при анализе анамнестических данных можно поставить ориентировочный диагноз.

Качество полученного анамнеза зависит и от умения врача ставить ясные и точные вопросы, от понимания его родителями ребенка. Одновременно специалист должен оценить правдивость и степень осведомленности родителей. Практика показывает, что, как правило, только мать в состоянии максимально правильно и точно осветить все необходимые моменты развития ребенка, поэтому при записи на консультацию регистратору или иному специалисту проводящему запись на прием необходимо настоять на присутствии матери (если таковая имеется) на обследовании.

При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабетом, сифилисом и другими, передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.

В связи с тем, что ЦНС плода активно формируется в период беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее аномалии. Для выяснения риска поражения развивающегося организма в пренатальный период очень важны сведения о его нарушениях. Важным для последующего развития ребенка является процесс родов. Нередко причинами различных психических расстройств у детей являются затяжные роды, преждевременное отслоение плаценты и т.п. В анамнезе должны быть отмечены все отклонения в состоянии новорожденного при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки повреждений, нарушение дыхания и т. д.

При выяснении анамнеза периода новорожденности и раннего возраста следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активности сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факторах, на фоне которых впоследствии могут развиваться многие психические заболевания.

Анамнез первых лет жизни должен включать также сведения о болезнях, травмах, темпах и сроках психомоторного развития. Последнее (психомоторное развитие в период до года) является одной из наиболее важных анамнестических характеристик. Тщательное описание сроков и последовательности становления локомоций у детей (когда сел, встал, пополз и пошел) является крайне важным для анализа последующих проблем в развитии ребенка.

Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие обострений хронических заболеваний при посещении дошкольного учреждения), на условия жизни и воспитания ребенка.

Данные о школьном периоде жизни ребенка, как правило, можно получить как от родителей, так и от учителя. Следует обратить особое внимание на период адаптации ребенка в начале школьного обучения, характер и частоту соматических заболеваний в это время, наличие каких-либо травм, связанных с нахождением в школе. Необходимо отметить особенности поведения, их изменение по сравнению с дошкольным периодом.

Тщательный и грамотный анамнез является очень важной частью клинического обследования и во многом может определить медицинский диагноз и выбор коррекционных мер.

В Анамнестическую часть Карты развития ребенка входит и психологический анамнез, который собирается в основном психологом, но отдельные моменты могут быть освещены и зарегистрированы другими специалистами во время консультации родителей.

Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономическом статусе отца и матери. В связи с важностью этот раздел семейного анамнеза выделен в отдельную часть Карты развития ребенка ("Социальный раздел". Приложение 7.3). Особенностью семейного анамнеза является детальное выяснение семейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и, самое главное, определение типа воспитания в семье. Эта часть семейного анамнеза входит в качестве составной части психологического обследования и учитывается в описании соответствующих разделов психологического заключения (Приложение 7.15).