1.7. Травна система

У новонароджених і дітей раннього віку ротова порожнина відносно мала, піднебіння сплощене, язик широкий і відносно більший, що створює певні труднощі при оротрахеальній інтубації і проведенні маскового наркозу. Навіть розгинання голови і введення повітроводу не завжди адекватно забезпечують прохідність верхніх дихальних шляхів. Тому у дітей раннього віку при тривалих оперативних втручаннях слід віддавати перевагу ендотрахеальному наркозу.

Слизова оболонка ротової порожнини ніжна і багата на кровоносні судини, що обумовлює її схильність до травматизації. До того ж, вона досить суха, оскільки секреція слини у дітей віком до 3-х місяців є низькою. З 3-місячного віку виділення слини збільшується аж до фізіологічної для цього періоду гіперсалівації зі слинотечею.

У немовлят превалює харчовий рефлекс: будь-які речовини, що потрапляють до ротової порожнини викликають автоматичний неконтрольований акт ковтання. Це зумовлює тяжкі ураження при отруєнні припікаючими рідинами.

Стравохід у дітей відносно довший і становить біля ½ від довжини тіла, в той час, як у дорослих він дорівнює біля ¼ довжини тіла. Починається він на 2 хребці вище, ніж у дорослих. З віком абсолютні цифри довжини стравоходу змінюються, що треба враховувати при постановці шлункового зонду. Довжину останнього можна вирахувати за допомогою емпіричних формул:

,

де Д – відстань від зубів до кардіальної частини шлунка (см), Р – ріст дитини (см). Або ж:

,

де Д – відстань від зубів до кардіальної частини шлунка (см), В – вік дитини в роках.

Більш точні дані стосовно довжини стравоходу у дітей наведені в табл.11.

Таблиця 11

Середня довжина стравоходу у дітей залежно від віку

Вік	Довжина, см	Відстань від зубів до кардіальної частини шлунку, см
Новонароджені	8-10	16-20
1 міс	12	20-22
2 міс	13	22,5-24
5 міс	16	26-27,9
10 міс	18	27-33
15 міс	19	34-36
Дорослі чоловіки	23-30	40
Дорослі жінки	20-26

Кардіальний сфінктер шлунка у молодших дітей розвинутий слабо. Ця обставина разом із горизонтальним положенням шлунка, частою аерофагією, уповільненою шлунковою евакуацією і недосконалою нервовою регуляцією пілоричного відділу (що часто сприяє пілороспазму) створюють передумови для регургітації шлункового вмісту і його аспірації. Все це обумовлює необхідність обов’язкового спорожнення шлунка перед оперативним втручанням за допомогою зонду.

З іншого боку, теоретично, перебіг хімічного пневмоніту за типом синдрому Мендельсона у дорослих має перебігати тяжче, ніж у немовлят через низький рН шлункового соку у перших (табл. 12).

Таблиця 12

Характеристика шлункового соку у дітей різного віку

Вік	Об’єм, мл/хв	РН	Вільна кислотність, титр.од.	Загальна кислотність, титр.од.
Новонароджені	0,1-0,3	6,5-8	0-0,5	3-6
1 рік	0,2-1,0	1,5-3	5-10	10-15
2-7 років	0,5-1,5	1-2	10-15	20-25
8-10 років	1-2	1-2	12-15	25-30
11-14 років	1-5	1-2	15-20	30-35

Ємність шлунка також змінюється з віком (табл. 13).

Таблиця 13

Ємність шлунка у дітей різного віку

Вік	Ємність, см2	Вік	Ємність, см2
1 тиждень	50	16 тижнів	178
2 тижні	70	20 тижнів	180
3 тижні	105	40 тижнів	253
4 тижні	112	1 рік	400
8 тижнів	158	2 роки	740
12 тижнів	167	7 років	1090

Ці дані враховуються при організації ентерального харчування дітей. На їх основі були визначені методи розрахунку об’єму їжі, зокрема, для новонароджених і дітей першого року життя.

Орієнтовно добовий об’єм їжі у доношеного новонародженого можна вирахувати за формулою Г.І. Зайцевої:

,

де V – добовий об’єм їжі (мл), m – маса тіла при народженні (г), n – день життя дитини.

В подальшому можна застосовувати об’ємний метод Хойбнера, за яким дитина у віці від 10 діб до 2 міс має засвоювати добовий об’єм рівний 1/5 маси її тіла, у віці 2-4 міс – 1/6 маси тіла, у віці 4-6 міс – 1/7 маси тіла, у віці 6-9 міс – 1/8 маси тіла, у дітей 9-12 міс – 1/9 – 1/10 маси тіла.

Кишечник у дітей є більш рухливим, ніж у дорослих, але іннервація його незбалансована, що призводить не тільки до перистальтичних, але і до антиперистальтичних рухів. Ці особливості обумовлюють розвиток інвагінації кишечнику, а також є причиною ентерогастрального та гастроезофагального рефлюксів.

Функціональні особливості системи травлення особливо відрізняються у дітей раннього віку. У новонароджених і дітей першого року життя формування ферментативної активності кишечнику іде в краніокаудальному напрямку з максимальним рівнем активності ферментів в проксимальній частині тонкого кишечнику. Хоча процеси абсорбції амінокислот формуються досить рано, описані вище ферментативні зміни пригнічують процеси асиміляції білків. Характерним є розвиток негативного балансу азоту, особливо у недоношених дітей. При цьому слід зазначити, що кишкова проникливість у немовлят є підвищеною, зокрема, за рахунок активного піноцитозу ентероцитів і залежить від постнатального віку. Такий механізм обумовлений високою активністю внутрішньоклітинних пептидаз еритроцитів у дітей цього віку і підвищує ризик розвитку харчової алергії.

Процеси перетравлення жирів формуються в більш пізні строки порівняно з перетравленням білків і вуглеводів. Так, активність панкреатичної ліпази у новонароджених складає лише 85% від активності її у дитини віком 1 рік. Не зважаючи на високий рівень синтезу жовчних кислот, у немовлят недостатньо розвинуті процеси їх захвату гепатоцитами. При цьому є залежність ступеня утилізації жирів від ступеня зрілості новонародженого.

У новонароджених і дітей першого року життя активність ензимів, які беруть участь у перетравленні вуглеводів, дещо нижча ніж у дорослих. Це стосується амілази, мальтази, сахарази, ізомальтази і, перш за все, лактази. Особливо виражені ці зміни у недоношених дітей. Так, при терміну гестації 32 тижні активність лактази складає лише 30% від активності її у доношеного немовляти, в той час, як активність мальтази, сахарази та ізомальтази сягає близько 70%. Патологічні стани періоду новонародженості також провокують розвиток вторинної дицукридазної недостатності. Вказані функціональні аспекти мають важливе значення для організації ентерального харчування. Зокрема, ці особливості мають лежати в основі тактики вибору штучних лікувальних сумішей у немовлят в критичних станах.

Печінка відносно більша за розмірами, ніж у дорослих. Її маса складає у дітей першого року життя 4% від маси тіла. Через відносно великі розміри печінка в нормі виступає з-під краю реберної дуги на рівні середньоключичної лінії на 2-3 см у дітей першого півріччя життя, на 1,5 см – у дітей від 6 міс до 2 років і на 0,5-1 см – у дітей від 3 до 7 років.

Не дивлячись на великі розміри функціональна активність печінки знижена майже за всіма її функціями. Зокрема, знижена активність ферменту глюкуронілтрансферази, який є маркером детоксикаційної функції печінки.

Незрілість печінки, по-перше, веде до її швидкого збільшення в розмірах і швидкого функціонального виснаження при інфекційних і інтоксикаційних процесах, по-друге, вимагає ретельного підбору методів і засобів анестезії і інтенсивної терапії для запобігання підвищення функціонального навантаження печінки і, відповідно, для запобігання гострої декомпенсації її функцій.