5.3. Гемолітична хвороба новонароджених

Гемолітична хвороба новонароджених уявляє собою захворювання, що розвивається внаслідок імунологічної несумісності крові плода і матері за еритроцитарними антигенами. Найчастіше несумісність виникає за системами резус (Rh) і АВ0, хоча можливий розвиток захворювання і при конфлікті за іншими системами (Кеll, Kidd, Duffy). Дана патологія є одним з найбільш тяжких захворювань серед гіпербілірубінемій і практично завжди потребує інтенсивної терапії.

Етіопатогенез. Хвороба розвивається за таких умов:

1) наявності негативного резусу у матері і позитивного резусу у плода;

2) наявності 0(І) групи крові у матері і А(ІІ) чи В(ІІІ) групи крові у плода.

Пусковим механізмом розвитку захворювання є трансплацентарна трансфузія, внаслідок якої еритроцити плода, які несуть позитивні резус-антигени, або гемаглютиногени А чи В, потрапляють до кровотоку матері. У відповідь на це в організмі матері продукуються антитіла, які належать до імуноглобулінів класу М. Згодом вони ініціюють синтез відповідних імуноглобулінів класу G, які і проникають крізь плаценту до кровотоку плода, викликаючи гемоліз.

Головним маркером є гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну: він є основним ушкоджуючим фактором. Реалізації токсичної дії непрямого білірубіну сприяє дефіцит кон’югаційних систем печінки у новонародженого. Під дією непрямого білірубіну відбувається пригнічення білкового синтезу, окислювального фосфорилювання, утилізації глюкози; порушується обмін ліпідів.

Гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції призводить до ураження печінки, серця, легень, але найбільшого ураження зазнає головний мозок. Накопичення непрямого білірубіну в ядрах головного мозку веде до розвитку так званої „ядерної жовтяниці” – білірубінової енцефалопатії. Даний стан розвивається у 30% доношених новонароджених при рівні непрямого білірубіну в сироватці крові 428-496 мкмоль/л і у 70% доношених новонароджених – при рівні 518-684 мкмоль/л, а у дітей з гестаційним віком менше 28 тижнів цей стан виникає уже при рівні білірубіну 171-205 мкмоль/л.

Клінічна картина проявляється в трьох основних формах:

1. набрякова форма є найбільш несприятливою. Проявляється загальним набряком м’яких тканин, асцитом, гідротораксом, гідроперикардом тощо. Виникає серцева недостатність на тлі порушень ВЕБ, анемії, гіпопротеїнемії. Розвивається набряково-геморагічний синдром та РДС дорослого типу. Порушення з боку ЦНС характеризуються рефлекторним пригніченням. Летальність при даній формі сягає 60%;

2. жовтянична форма є найбільш поширеною. В клінічній картині домінує жовтяничне забарвлення шкіри і слизових оболонок, яке, частіше за все, з’являється через декілька годин після народження дитини. Характерною є гепатоспленомегалія, пригнічення фізіологічних рефлексів. Існує високий ризик реалізації білірубінової енцефалопатії;

3. анемічна форма спостерігається у 10-20% хворих. Основною симптоматикою є блідість шкіри та слизових оболонок, млявість, зниження рефлексів новонародженого, помірна гепатоспленомегалія.

Білірубінова енцефалопатія є ускладненням гемолітичної хвороби новонародженого і появляється в перші 3-4 доби на тлі прогресуючого зростання рівня непрямого білірубіну. Клінічно виділяють чотири фази перебігу білірубінової енцефалопатії:

1 фаза – зниження рухової активності, млявість, зригування, монотонний крик, м’язова гіпотонія;

2 фаза – ригідність кінцівок, потиличних м’язів, напади апное, відсутність смоктального рефлексу, монотонний крик, ністагм посіпування мімічної мускулатури, гіпертермія;

3 фаза – період хибного благополуччя, настає на 2-3-му тижні життя дитини і характеризується клінічною тенденцією покращення стану;

4 фаза – формується у віці 1-1,5 місяці і проявляється у вигляді ознак дитячого церебрального паралічу, хореоатетозу, парезів, паралічів, затримки нервово-психічного розвитку.

Тяжкість перебігу ГХН можна визначити за даними, наведеними в табл. 68.

Таблиця 68

Критерії ступенів тяжкості гемолітичної хвороб новонародженого

Основні клінічні прояви	Ступені тяжкості
	І	ІІ	ІІІ
Рівень гемоглобіну в пуповинній крові, г/л	менше 150	50-100	більше 100
Рівень білірубіну в пуповинній крові, мкмоль/л	менше 85,5	85,5-	більше 136,8
Набряки	немає	пастозність	анасарка

Діагностичні дослідження:

1. визначення групи крові і резус належності матері і дитини (для підтвердження етіології захворювання);

2. проведення реакції Кумбса при резус-несумісності (при резус-конфлікті реакція позитивна);

3. визначення рівня загального білірубіну і його фракцій в пуповинній крові (при анемічній формі рівень білірубіну може бути нормальним, при жовтяничній – підвищення за рахунок непрямої фракції, при набряковій – підвищення за рахунок непрямої та (часто) прямої фракції);

4. визначення Hb, Нt, еритроцитів, тромбоцитів в крові дитини (визначається анемія, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія);

5. коагулологічні дослідження (ДВЗ-синдром, як правило, виражений при набряковій формі);

6. визначення погодинного приросту білірубіну за формулою:

,

де В – щогодинний приріст рівня білірубіну, мкмоль/л; Bn₁ – рівень білірубіну на момент передостаннього визначення, мкмоль/л; Bn₂ - рівень білірубіну на момент останнього визначення, мкмоль/л; n₂-n₁ – час між визначеннями рівня білірубіну, год. (дослідження необхідне для визначення тактики ведення хворого);

7. визначення рівня глюкози крові через кожні 6 годин в перші 3 дні життя (гіпоглікемія);

8. визначення рівня загального білка і білкових фракцій крові (гіпопротеїнемія, часто – за рахунок альбумінової фракції);

9. визначення активності трансаміназ в сироватці крові (підвищення активності печінкових трансаміназ).

Принципи інтенсивної терапії. Вибір тактики може ґрунтуватись на даних шкали, яка наведена на рис. 11.

Загальний білірубін		Тактика терапії
мг/мл	мкмоль/л
30	550			ЗАМІННЕ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ
	500
25	450			Спроба фототерапії протягом 1-6 год., потім – при відсутності ефекту замінне переливання крові
	400
20	350
	300			Фототерапія
15	250	Надходження в клініку, діагностика
	200
10	150
	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9

години

Рисунок 11. Вибір тактики терапії залежно від рівню білірубіну крові

Застосовуються наступні заходи:

1. операція замінного переливання крові. Показана при набряковій формі, вмісті рівню непрямого білірубіну при народженні більше 68,4 мкмоль/л, появі жовтяниці в перші 6 годин життя, погодинному прирості білірубіну більше ніж 5,1 мкмоль/л/год., рівні Hb при народженні нижче 100 г/л і Ht нижче 0,35, а також по досягненні критичного рівня непрямого білірубіну за даними рис. 11. Критерії замінного переливання крові також різняться залежно від маси тіла при народжені (табл.69).

Таблиця 69

Показання до проведення замінного переливання крові залежно від маси тіла

Маса тіла дитини, г	Рівень непрямого білірубіну, мкмоль/л	Маса тіла дитини, г	Рівень непрямого білірубіну, мкмоль/л
Менше 1000	170	1501-2000	289
1000-1250	221	2001-2500	306
1251-1500	255	Більше 2500	340

2. фототерапія. Проводиться лампами синього чи зеленого світла з довжиною хвилі 400-500 нм. Принцип дії методу оснований на переході під дією світла нерозчинного у воді ізомеру непрямого білірубіну в легкорозчинний. Фототерапія застосовується у доношених новонароджених при рівні непрямого білірубіну в крові від 205 мкмоль/л, а у передчасно народжених – від 171 мкмоль/л. Найбільш ефективна фототерапія, що розпочата в перші 24-48 годин життя. Слід зазначити, що фототерапія не є альтернативою замінному переливанню крові. Фототерапію проводять безперервно протягом 18-24 годин, або короткочасно по 4-5 годин опромінення з 1-2 годинною перервою;

3. інфузійна терапія проводиться з розрахунку 50-80 мл/кг/добу у дітей з масою тіла менше 2500 г і 60-120 мл/кг/добу у дітей з масою тіла більше 2500 г. При проведенні фототерапії обсяг інфузії збільшують на 1-2 мл/кг/добу на кожну годину опромінення. Інфузія проводиться переважно ізотонічними глюкозо-сольовими розчинами;

4. активація кон’югаційних властивостей печінки: фенобарбітал 8-10 мг/кг/добу;

5. ентеросорбція: очисні клізми в перші 2 години після народження; холестерамін 1,5 г/кг/добу на 3 прийоми; карболен кожні 8 годин; ентеросгель 1-2 г/кг/добу.

6. мембраностабілізатори: ессенціале 1-2 мл/добу; ліпоєва кислота 0,5% розчин 0,3-0,5 мл/добу; токоферол 10 мг/кг/добу, ліпін 10-15 мг/кг/добу;

7. холекінетики: 25% розчин сульфат магнію 8 мл/кг кожні 8 годин перорально, алохол ¼ пігулки тричі за добу.

8. гіпербілірубінемія будь-якого генезу не є протипоказанням до вигодовування грудним молоком.

Методика замінного переливання крові. Замінне переливання крові здійснюють в стерильних умовах операційної. При АВ0-конфлікті переливають відмиті еритроцити 0(І) групи і резус-фактором, який співпадає з резус-фактором дитини. При конфлікті за резус-фактором переливають відмиті одногрупні резус-негативні еритроцити. Об’єм крові для переливання становить 85 мл/кг; кров має бути підігріта до температури 36-37˚С. Пуповину та прилеглу до неї шкіру обробляють 96% розчином етилового спирту чи 2% водним розчином йоду, обкладають стерильними пелюшками. Залишок пуповинного канатику відрізають на відстані 1,5 см від пуповинного кільця і вводять катетер в пуповинну вену на глибину 6-10 см. Проводять забір крові в кількості 10-15 мл. Першу і останню порції відправляють до біохімічної лабораторії для досліджень. Вводять по 10-12 мл донорської крові. Забір і введення крові проводять різними шприцами об’ємом 10 мл зі швидкістю 3-4 мл. Після кожного забору крові шприц промивають ізотонічним розчином натрію хлориду. Об’єм введеної крові має на 50 мл перевищувати об’єм видаленої крові. Після введення кожних 100 мл крові вводять 1-2 мл 10% розчину кальцію глюконату і 10 мл 15% розчину глюкози. Наприкінці процедури вводять 5% розчин альбуміну 10 мл/кг маси. В середньому операція триває біля 2-х год.