1.6. Серцево-судинна система

На відміну від дорослих, діти мають більше компенсаторних можливостей з боку серцево-судинної системи. Це пов’язано з відносно низькою частотою функціональних уражень серця і зі змінами гемодинаміки одразу після народження. Останній факт обумовлює анатомічні особливості функціонування серцево-судинної системи. У новонароджених і дітей першого року життя зберігаються фетальні комунікації, а саме – овальний отвір, венозна і артеріальна протоки. З точки зору анестезіолога, останню доцільно розглянути детальніше. Артеріальна протока, яка розташована між легеневою артерією і аортою і овальний отвір, якій знаходиться в міжпередсердній перетинці в антенатальному періоді забезпечують до 90 % кровотоку малого кола кровообігу, і лише 10 % його проходить через судини не розправлених легень. Після народження опір судин малого кола кровообігу значно зменшується і в нормі функціональна активність артеріальної протоки припиняється уже протягом перших 15 годин життя, а овального отвору – до 3 місяців. Анатомічне закриття артеріальної протоки завершується протягом перших 7-8 діб життя (він перетворюється на зв’язку дуги аорти), а овального отвору – протягом першого року життя (на його місці визначається овальна ямка). Закриттю артеріальної протоки сприяє більша насиченість крові киснем. При вроджених вадах серця фетальні комунікації можуть функціонувати протягом тривалого часу, при цьому, в деяких випадках, відкрита артеріальна протока має роль фактору компенсації, тому її раннє закриття не завжди є бажаним.

Серце новонароджених і дітей першого року життя займає відносно більшу частину грудної клітки. Міокард слабко диференційований, сполучна тканина серцевого м’язу розвинута слабко. Серце займає переважно горизонтальне положення. Товщина стінок шлуночків серця новонародженого практично однакова. Шлуночки розвиваються синхронно, однак, у зв’язку зі змінами кровообігу (переважання тиску, або післянавантаження у великому колі) в постнатальному періоді поступово з віком набуває переважання лівих відділів серця.

У дітей артеріальна сітка розвинута краще за венозну, а крупні судини – краще за судини мікроциркуляції, що сприяє (поруч із симпатикотонією) певній централізації кровообігу. Капілярна сітка має численні анастомози, що забезпечує адекватний газообмін в тканинах. Ці співвідношення різко змінюються в пубертатному періоді і набувають характеру дорослих.

Функціональні властивості серцево-судинної системи у дітей пов’язані як з анатомічними особливостями цієї системи, так і з особливостями функціональної активності вегетативної ланки нервової системи. В ранньому дитячому віці наявна тенденція до симпатикотонії, що зумовлює тахікардію і судинний спазм у відповідь на зовнішні патологічні впливи. Однак з 3-місячного віку поступово починають зростати тонічні впливи парасимпатичного відділу нервової системи, а з 7-місячного віку значно зростають рефлекторні впливи на серце пресо- і хеморецепторів дуги аорти, що призводить к подальшому посиленню вагусних впливів. Тому частота серцевих скорочень у спокої з віком уповільнюється. У 90 % дітей віком 1-7 років спостерігається чіткий окулокардіальний рефлекс, а у 60-75% дітей – дихальна аритмія, що пов’язано з гальмуванням тонусу ядер блукаючого нерву дихальним центром. Дихальна аритмія знову з’являється у підлітковому віці. Високий тонус блукаючого нерву в цей період провокує брадикардію і уповільнення передсердно-шлуночкової провідності.

Гемодинаміка у дітей відрізняється більшою швидкістю кровообігу, відносно меншим систолічним об’ємом, більшою частотою серцевих скорочень (ЧСС) і високою швидкістю об’ємного кровотоку на одиницю маси тіла (табл.7).

Таблиця 7

Нормальні показники гемодинаміки у дітей різних вікових груп

(В.С. Приходько і співав., 1987; M.C.Rogers, et al, 1996 ; А.С.Воробйов, Т.Д.Бутаєв, 1999)

Показник	Новонароджені	1-6 міс.	6-12 міс.	1-2 роки	2-3 роки	3-6 років	7-10 років	11-13 років	14-16 років
ЧСС (уд. за хв)	138,0 ±3,5	144,0 ±2,6	131,0 ±2,3	120,0 ±3,0	103,0 ±2,9	96,0 ±6,0	84,0 ±6,0	78,0 ±6,0	74,0 ±4,0
КДР (см)	1,9 ± 0,2	2,2 ±0,2	2,55 ±0,15	2,75 ±0,25	3,25 ±0,25	3,45 ±0,05	3,65 ±0,05	4,05 ±0,05	4,4 ±0,1
КСР (см)	1,35 ±0,15	1,4 ±0,2	1,55 ±0,15	1,7 ±0,2	2,05 ±0,15	2,35 ±0,05	2,2 ±0,2	2,65 ±0,05	2,85 ±0,05
УО (мл)	7,8 ±2,2	11,0 ±3,0	17,0 ±3,5	20,0 ±4,0	29,0 ±6,0	33,0 ±1,5	37,5 ±1,5	44,5 ±1,5	59,0 ±1,5
ХОС (л/хв)	1,05 ±0,35	1,57 ±0,35	2,25 ±0,45	2,6 ±0,8	2,95 ±0,55	3,05 ±0,15	3,2 ±0,3	3,45 ±0,35	4,3 ±0,3
СІ (л*хв/м2)	4,75 ±1,25	5,0 ±1,2	5,3 ±1,1	5,15 ±1,75	4,8 ±1,6	4,1 ±0,2	4,5 ±0,5	4,5 ±0,5	4,5± 0,5
ФВ (%)	64±7	65±8	75±5	70±6	70±6	67±2	63	64	62
ІЗПО (дин*с*см –5/м2)	1200 ±400	1200 ±400	1200 ±400	1200 ±400	1200 ±400	1200 ±400	1200 ±400	1200 ±400	1200 ±400

Такі особливості обумовлюють компенсацію великої швидкості кровообігу низьким питомим гемодинамічним опором судин. Ці ж особливості визначають і більш низький артеріальний тиск у дітей.

Середні показники артеріального тиску (АТ) у дітей різних вікових груп наведені в табл. 8.

Приблизно нормальні вікові величини систолічного АТ можна розрахувати за формулою:

,

де АТ сист – систолічний АТ, В – вік дитини в роках.

Діастолічний АТ розраховують за формулою:

,

де АТ діаст – діастолічний АТ, В – вік дитини в роках.

Таблиця 8

Показники артеріального тиску у дітей різних вікових груп (М±m)

Вік, роки	АТ систолічний, мм.рт.ст.		АТ діастолічний, мм.рт.ст.
	хлопчики	дівчатка	хлопчики	дівчатка
1	89±15,2	95±11,9	66±12,3	65±15,0
2	99±12,3	92±12,2	64±12,3	60±11,7
3	100±12,4	100±12,4	67±11,7	64±8,3
4	99±10,1	99±10,6	65±5,1	66±9,8
5	92±6,0	92±6,5	62±7,5	67±6,5
6	94±6,5	94±7,0	64±7,5	64±7,0
7	97±6,5	97±7,0	65±7,5	66±7,5
8	100±6,5	100±7,0	67±7,0	68±7,0
9	101±6,5	101±7,0	68±6,5	69±7,0
10	103±6,5	103±7,0	69±6,0	70±6,5
11	104±6,5	104±7, 0	70±5,5	71±6,5
12	106±6,5	106±7,0	71±5,0	72±7,0
13	108±6,5	108±6,5	72±5,0	73±7,5
14	110±6,5	110±6,5	73±5,0	74±8,5
15	112±7,0	112±7,0	75±10,0	72±9,6
16	118±12,0	116±12,0	73±10,0	72±9,6

Примітка. коефіцієнт перерахунку: 1 мм.рт.ст = 0,133 кПа.

Важливе значення має визначення середнього артеріального тиску. Його обчислюють за формулами:

,

де АТ сер – середній АТ, АТ сист – систолічний АТ, АТ діаст - діастолічний АТ.

В загальнопрофільних анестезіологічних стаціонарах не завжди є тонометри з манжетами для дітей різних вікових груп. В таких випадках можна провести корекцію показників АТ, отриманих при вимірюванні стандартною манжетою шириною 13 см (табл.9).

Таблиця 9

Корекція показників АТ при використанні у дітей стандартної манжети

Окружність плеча, см	Систолічний АТ		Окружність плеча, см	Діастолічний АТ
	корекція			Корекція
	мм.рт.ст.	кПа		мм.рт.ст.	КПа
15-18	+15	+2,00	15-20	0	0
19-22	+10	+1,33	21-26	-5	-0,67
23-26	+5	+0,67	27-31	-10	-1,33
27-30	0	0	32-37	-15	-2,00

Показники центрального венозного тиску (ЦВТ) також менші і з віком зростають (табл.10).

Можливе визначення нормальних вікових показників ЦВТ за формулою:

,

де ЦВТ – центральний венозний тиск в мм.вод.ст, В – вік дитини в роках.

Таблиця 10

Показники центрального венозного тиску у дітей різних вікових груп

Вікові групи	Показники ЦВТ
	кПа	мм.вод.ст.
Новонароджені	0-2,94	0-30
Немовлята	0,98-4,9	10-50
Діти старшого віку	5,88-10,76	60-120