Розділ 5. Реанімація та інтенсивна терапія новонароджених

5.1. Первинна реанімація новонароджених

В Україні первинна реанімація новонароджених здійснюється відповідно до методичних рекомендацій наказу №194 МОЗ України від 6.05.2003 року „Про затвердження галузевої програми „Первинна реанімація новонароджених на 2003-2006 роки”, які базуються на рекомендаціях Міжнародної конференції з серцево-легеневої реанімації і невідкладної кардіологічної допомоги.

Для проведення реанімації новонародженого в пологовій залі має бути присутній принаймні один медпрацівник, який має всі необхідні навички для надання реанімації новонародженого в повному обсязі. Якщо очікуються пологи високого ризику і може виникнути потреба в реанімації, необхідна присутність принаймні двох осіб винятково для надання допомоги дитині. Один фахівець має володіти усіма реанімаційними навичками, а інший (інші) мають бути готовими надати допомогу основному реаніматологу.

Виділяють дві групи факторів ризику, що пов’язані з потребою первинної реанімації новонародженого:

• антенатальні чинники: цукровий діабет у матері, артеріальна гіпертензія вагітних, хронічна гіпертонічна хвороба, прееклампсія та еклампсія, анемія або ізоімунізація, смерть плода або новонародженого в анамнезі, кровотечі у другому та третьому триместрах вагітності, інфекція матері, серцева, ниркова, легенева, неврологічна патологія або захворювання щитоподібної залози у матері, багатоводдя, маловоддя, передчасний розрив навколоплідних оболонок, переношена або багатоплідна вагітність, лікування матері з використанням магнію сульфату, адреноблокаторів, наркоманія у матері, аномалії розвитку плода, знижена активність плоду, відсутність допологового медичного нагляду, вік матері менше 16 або більше 35 років;

• інтранатальні чинники: невідкладний кесарський розтин, накладання щипців або вакуум-екстрактора, тазове або інше аномальне передлежання плоду, передчасні, індуковані або стрімкі пологи, хоріоамніонит, тривалість безводного періоду більш ніж 18 годин, першого періоду пологів - більш ніж 24 години, другого періоду пологів - більш ніж 2 години, брадикардія або загрозливий характер серцевого ритму плоду, використання наркозу, маткова тетанія, призначення наркотиків матері протягом 4 годин до народження дитини, меконіальне забруднення навколоплідних вод, випадіння пуповини, відшарування плаценти.

У випадку багатоплідної вагітності в пологовій залі необхідна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів. Кожна реанімаційна бригада повинна мати свого керівника (неонатолог, або інший найдосвідченіший лікар), а інші члени бригади повинні знати свої обов’язки під час реанімації.

Для проведення первинної реанімації в пологовій залі необхідно мати обов’язкові витратні матеріали та обладнання, що наведено нижче.

Обладнання для відсмоктування: гумова груша, електричний або механічний електровідсмоктувач із системою трубок, катетери для відсмоктування 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, шлунковий зонд 8F і шприц 20 мл, аспіратор меконію.

Обладнання для вентиляції мішком та маскою: мішок для реанімації новонародженого із клапаном обмеження тиску або манометром (має забезпечувати подачу кисню 90-100%), лицеві маски двох розмірів для доношених і передчасно народжених дітей (переважно – з м’якими краями та анатомічною формою), джерело кисню з лічильником потоку і комплектом трубок.

Обладнання для інтубації: ларингоскоп з прямими клинками №0 та №1, запасні лампочки і батарейки для ларингоскопу, ендотрахеальні трубки з внутрішнім діаметром 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 мм, стилет для інтубаційної трубки, ножиці, пластирна стрічка, або фіксатор ендотрахеальної трубки, губки зі спиртом.

Медикаменти: адреналін 1:10000 (0,1 мг/мл), фізіологічний розчин, або розчин Рінгер - лактату 100 чи 250 мл, плазмозамінники, або плазма, гідрокарбонат натрію 4%, налоксону гідрохлорид 0,4мг/мл – ампули по 1 мл, або 1,0 мг/мл – ампули по 2 мл, глюкоза 10% 250 мл, фізіологічний розчин для промивання катетеру.

Стерильний набір для катетеризації судин пуповини: гумові рукавички, скальпель або ножиці, розчин йодалкоголю, пупкова лігатура, пупкові катетери триходовий запірний кран, 3,5F; 5F.

Інше: шлунковий зонд 5F, шприци об’ємами від 1,0 до 50,0 мл, голки розмірами від 25G до 18G, гумові рукавички та особисті засоби захисту, установка променевого тепла, або іншого джерела тепла, годинник (таймер), теплі пелюшки, стетоскоп, лейкопластир завширшки 1-1,5 см, кардіомонітор і електроди, або пульсоксиметр і датчик, ротоглоткові повітроводи розмірами №0; 00; 000 або довжиною 30, 40 і 50 мм.

Оскільки потребу надання реанімаційної допомоги новонародженому не завжди можна передбачити, перед кожними пологами необхідно підібрати, змонтувати і перевірити функціонування реанімаційного обладнання, а саме:

1. завчасно увімкнути джерело променевого тепла і підігріти до народження дитини поверхню реанімаційного столу та білизну до температури 36-37˚С;

2. перевірити систему подання кисню: наявність, тиск, швидкість потоку кисню, наявність з’єднувальних трубок;

3. згорнути пелюшки і валик під плечі;

4. приготувати обладнання для відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів: гумовий балон, аспіратор меконію, електровідсмоктувач з розрідженням не більше 100 мм рт.ст.;

5. приготувати шлунковий зонд розміром 8F, шприц об’ємом 20 мл для аспірації шлункового вмісту, лейкопластир, ножиці;

6. приготувати обладнання для проведення ШВЛ: реанімаційний мішок, маску. Використовується мішок, який наповнюється потоком або мішок, який самостійно наповнюється об’ємом 750 мл. Для забезпечення вентиляції 90-100% киснем до мішка, що наповнюється самостійно, приєднують кисневий резервуар. Швидкість потоку кисню у мішку має бути не менше 5л/хв. Маску обирають залежно від того, народження доношеної чи передчасно народженої дитини очікується. Приєднавши до мішка маску і джерело кисню, затискають долонею маску і стискають мішок, перевіряючи герметичність системи і функцію запобіжного клапана;

7. приготувати набір для інтубації:

• приєднати до ларингоскопу прямий клинок №1 для доношеної і №0 для передчасно народженої дитини,

• перевірити функціонування системи освітлення ларингоскопу,

• вибрати інтубаційну трубку залежно від очікуваного гестаційного віку дитини.

Після народження дитини негайно визначається, чи потребує вона реанімаційної допомоги. Визначення включає візуальну перевірку наявності меконіального забруднення, оцінку дихання, м’язового тонусу, кольору шкіри та класифікацію новонародженого як доношеного чи передчасно народженого.

Діти, які є доношеними, активні, виявляють енергійні дихальні зусилля, голосно кричать, рухають усіма кінцівками, не мають значних чинників ризику в анамнезі і народжуються після вилиття чистих навколоплідних вод не потребують ізоляції від матері для проведення початкових кроків реанімації. Тепловий захист їм проводиться за рахунок шкірного контакту викладанням на живіт матері та укривання сухою білизною. Санацію верхніх дихальних шляхів можна провести за допомогою лише витирання слизових рота і носа дитини. Щоб визначити потребу цих дітей в додаткових заходах, слід проводити подальше спостереження за диханням, активністю і кольором шкіри.

Показанням для подальшого оцінювання стану новонародженого під джерелом променевого тепла і можливого втручання включають:

1. забруднення меконієм навколоплідних вод або шкіри новонародженого;

2. відсутню, або знижену реакцію дитини на стимуляцію зовнішнього середовища;

3. стійкий центральний ціаноз;

При наявності будь-якої із зазначених ознак новонароджені потребують початкових кроків реанімації. Їх слід відділити від матері і перенести на реанімаційний стіл під джерело променевого тепла.

Якщо новонароджений потребує надання допомоги, навколоплідні води були чистими і на шкірі дитини немає залишків меконію, слід:

1. помістити дитину під джерело променевого тепла на теплі пелюшки;

2. забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів положенням на спині з помірно розігнутою назад головою (бажано – з підкладеним під плечі валиком);

3. провести санацію спочатку ротової порожнини, потім – носових ходів;

4. швидкими промокальними рухами через пелюшки обсушити шкіру і волосся на голові дитини;

5. забрати вологу пелюшку;

6. знову забезпечити вірне положення немовляти;

7. за відсутності самостійного дихання провести тактильну стимуляцію одним з таких прийомів, які повторюють не більше 2-х разів: поплескуванням по стопах, або розтирання пальцями вздовж паравертебральних ліній згори до низу. Забороняється обливати дитину холодною чи гарячою водою, спрямовувати струмінь кисню в обличчя, стискувати грудну клітину, бити по сідницях і т.ін.;

8. при наявності самостійного дихання і збереженні ціанозу призначають вільний потік кисню.

Вільний потік дихальної суміші створюють 100% киснем, спрямовуючи його до носових ходів. Можливе використання кисневої маски, анестезійного мішка та маски, кисневої трубки і складеної у вигляді лійки долоні. При появі рожевого кольору шкіри слід віддалити кисневу трубку на 5 см від дитини. Збереження рожевого кольору шкіри в цих умовах свідчить про відсутність у дитини потреби в кисні. Під час реанімації для стабілізації стану дитини можна подавати сухий і не підігрітий кисень.

У випадку забруднення навколоплідних вод меконієм необхідно до народження плечей дитини відсмоктати вміст ротоглотки і носа. Якщо у новонародженого виявляють пригнічення дихання, знижений м’язовий тонус і (або) ЧСС менше 100 за хв, під джерелом променевого тепла забезпечують вірне положення дитини і проводять негайне відсмоктування вмісту трахеї через ендотрахеальну трубку в такій послідовності:

1. під прямою ларингоскопією проводять санацію ротової порожнини і гортаноглотки катетером 12 F чи 14 F;

2. проводять інтубацію трахеї;

3. приєднують ендотрахеальну трубку до трубки відсмоктувача за допомогою аспіратору меконію;

4. проводять відсмоктування із трахеї, поволі витягуючи трубку. Замінюють трубку у разі закупорки її меконієм. Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 с;

5. за необхідності процедуру повторюють до припинення відсмоктування меконію, або до появи ЧСС дитини менше 60 за хв;

6. подають вільний потік кисню протягом всієї процедури відсмоктування;

7. уникають тактильної стимуляції новонародженого до звільнення дихальних шляхів від меконію;

8. відкладають відсмоктування шлункового вмісту до закінчення початкових реанімаційних заходів;

9. після забезпечення прохідності дихальних шляхів продовжують виконання початкових кроків, як у випадку чистих навколоплідних вод.

Повний комплекс заходів проводиться при наявності густого меконію, або коли дитина пригнічена незважаючи на рідкій меконій. Тривалість заходів біля 30 с. Якщо меконій рідкий і дитина активна, то необхідність інтубації трахеї вирішується індивідуально залежно від подальшого стану дитини.

Прийняття рішення про продовження реанімаційних заходів приймається на основі одночасної оцінки дихання, ЧСС і кольору шкіри.

Оцінка дихання: в нормі виявляється задовільна екскурсія грудної клітки, а частота і глибина дихання зростають після тактильної стимуляції. Наявність гаспінгс-дихання (короткі судомні вдихи) вимагає такого ж втручання як і відсутність дихання.

Оцінка ЧСС: вона має перевищувати 100 за хв Перевірити ЧСС можна пальпацією пульсу на основі пуповини, або вислуховуванням серцебиття стетоскопом над лівою стороною грудної клітки. Підрахунок ведуть протягом 6 с і результат множать на 10.

Оцінка кольору шкіри: губи і тіло дитини повинні бути рожевими. Після відновлення адекватних ЧСС і вентиляції у дитини не має бути центрального ціанозу, який свідчить про гіпоксемію. Акроцианоз не вказує на низький рівень кисню в крові.

Оцінку за шкалою Апгар для визначення потреби, обсягу і моменту реанімаційних заходів не застосовують. Її проводять на 1-й і 5-й хвилинах після народження дитини для оцінки загального стану новонародженого і ефективності реанімаційних заходів (табл. 65). Якщо результати оцінювання менше 7 балів, проводять додаткову оцінку кожні 5 хвилин до 20-ї хвилини життя немовляти.

Таблиця 65

Шкала Апгар

Бали Ознаки	0	1	2
Серцеві скорочення	відсутні	до 100 за хв	понад 100 за хв
Дихальна активність	відсутня	нерегулярна	гучний крик
М’язовий тонус	атонія	флексія кінцівок	активні рухи
Рефлекторна збудливість	арефлексія	гримаса	кашель та чхання
Колір шкіри	синій чи блідий	рожевий з цианозом кінцівок	рожевий

Незалежно від того, яка життєва ознака порушена, після забезпечення теплового режиму, прохідності дихальних шляхів і стимуляції самостійного дихання розпочинають ШВЛ. Окрім неадекватної легеневої вентиляції показанням до ШВЛ у новонароджених є брадикардія менше 100 ударів за хв не залежно від наявності самостійного дихання і збереження центрального ціанозу у дитини з самостійним диханням при інгаляції вільного потоку 100% кисню і наявності ЧСС більше 100 за хв ШВЛ розпочинають мішком і маскою під позитивним тиском 90-100% кисню. Ефективність вентиляції оцінюють за рухами грудної клітки, даним аускультації, зростанням ЧСС і поліпшенням кольору шкіри. При виникненні сумнівів щодо ефективності вентиляції необхідно перевірити правильність накладання маски, забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, збільшити тиск вентиляції, передбачити інтубацію трахеї.

Перші 2-3 вдихи проводяться з тиском більше 30 см вод.ст. та з частотою 40-60 за хв При наявності легеневої патології вентиляцію проводять з тиском 20-40 см вод.ст.

Проведення ШВЛ мішком та маскою протягом кількох хвилин потребує введення ротошлункового зонду для запобігання роздування шлунка і регургітації. Зонд вводять на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха та від мочки вуха до мечоподібного відростку. Шлунковий вміст відсмоктують шприцом, зонд залишають відкритим, фіксуючи його лейкопластиром до щоки.

Після 30 с ШВЛ визначають ЧСС і наявність самостійного дихання. При визначенні ЧСС у основи пуповини вентиляцію не припиняють, а при аускультації ЧСС стетоскопом – припиняють на 6 с. При цьому, якщо ЧСС більше 100 за хв:

• при наявності самостійного дихання поступово припиняють ШВЛ зменшуючи тиск і частоту, подають вільний потік кисню, оцінюють колір шкіри;

• при відсутності самостійного дихання продовжують ШВЛ до його появи.

Якщо ЧСС від 60 до100 за хв, проведення ШВЛ продовжують.

Якщо ЧСС менше 60 за хв, продовжуючи ШВЛ 30 вдихів за хв розпочинають непрямий масаж серця і передбачають потребу інтубації трахеї.

Інтубація трахеї може проводитись на всіх етапах реанімації, зокрема - за необхідності відсмоктування меконію з трахеї, тривалої вентиляції і підвищення її ефективності, полегшення координації непрямого масажу серця і ШВЛ, ендотрахеального введення адреналіну. Показаннями до інтубації трахеї також є підозра на діафрагмальну килу і глибока недоношеність.

Особливостями підготовки інтубації у новонародженого є необхідність вибору відповідних розмірів клинка і інтубаційної трубки, вкорочення трубки до 13 см і введення в трубку стилету (останні два пункти не є обов’язковими). Глибину введення інтубаційної трубки вираховують за формулою:

,

де М – сантиметрова мітка на трубці на рівні верхньої губи, m – маса тіла дитини в кг. Тривалість спроби інтубації не повинна перевищувати 20 с.

Непрямий масаж серця показаний при ЧСС менше 60 за хв після 30 с ШВЛ 100% киснем. Виконують його натискаючи на нижню третину грудини нижче умовної лінії, що сполучає соски. Для запобігання розриву печінки не слід натискати на мечоподібний відросток.

Непрямий масаж серця виконують двома способами:

1. двома великими пальцями рук, решта пальців підтримують спину;

2. кінчиками двох пальців однієї руки: ІІ і ІІІ, або ІІІ і ІV.

Глибина натискувань складає 1/3 передньо-заднього діаметру грудної клітки, частота – 90 за хв При проведенні компресій пальці від грудної клітки не відривають. При цьому координують компресії грудної клітки з ШВЛ уникаючи одночасного їх застосування. Співвідношення компресій грудної клітки з ШВЛ складає 3:1. За 2 с необхідно зробити 3 компресії на грудну клітину і 1 вентиляцію. Припиняють непрямий масаж серця при ЧСС більше 60 за хв

Застосування медикаментів під час первинної реанімації показано, коли при адекватній вентиляції легень 100% киснем і проведенні непрямого масажу серця протягом 30 с ЧСС лишається менше, ніж 60 за хв

В пологовій залі можуть бути застосовані:

1. адреналін;

2. засоби, що нормалізують ОЦК (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера - лактат, плазмозамінники або плазма);

3. натрію гідрокарбонат;

4. антагоністи наркотичних препаратів.

Застосування інших препаратів визнано недоцільним, або взагалі – протипоказаним.

Адреналін застосовується при ЧСС менше 60 за хв після ШВЛ 100% киснем і непрямого масажу серця протягом 30 с або при асистолії у будь-який момент реанімації. 1 мл розчину з концентрацією 1:1000 готується таким чином: до 0,1 мл 0,1% розчину адреналіну додають 0,9 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Або до 0,1 мл 0,18% розчину адреналіну додають 0,17 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Доза 0,1-0,3 мл/кг. Шлях введення – внутрішньовенний чи ендотрахеальний. В разі ендотрахеального введення використовують дозу 0,3 мл/кг, додатково розводячи розчин до 1 мл і одразу проводять декілька ефективних вентиляцій з позитивним тиском. При відсутності ефекту введення повторюють кожні 3-5 хв

Засоби, що нормалізують ОЦК, показані при відсутності реакції дитини на реанімаційні заходи і при ознаках кровотечі (блідість, пульс слабкого наповнення, стійка тахі- чи брадикардія, відсутність ознак поліпшення кровообігу не зважаючи на всі реанімаційні зусилля). Готують 40 мл одного з розчинів (переважно – ізотонічний розчин хлориду натрію). Доза – 10 мл/кг. Шлях введення – внутрішньовенний протягом 5-10 хвилин. Розчин альбуміну для початкового збільшення об’єму не рекомендується, оскільки існує зв’язок між призначенням цього препарату і ризиком смерті новонароджених.

Натрію гідрокарбонат показаний в разі імовірного чи доведеного важкого метаболічного ацидозу. Концентрація розчину – 4,2% (0,5 мекв/мл). Готують 20 мл розчину, доза – 4 мл/кг (2 мекв/кг). Шлях введення – вена пуповини, швидкість введення – 2 мл/кг/хв. Введення цього розчину до налагодження адекватної вентиляції легень протипоказано.

Антагоністи наркотичних засобів. Застосовується налоксону гідрохлорид. Показаннями до застосування є важке пригнічення дихання на фоні проведення вентиляції з позитивним тиском при нормальних ЧСС і кольорі шкіри, а також дані анамнезу про те, що мати дитини приймала наркотичні препарати протягом останніх 4 год перед пологами.

Дихання у новонародженого можуть також пригнічувати магнію сульфат, ненаркотичні анальгетики, наркозні засоби, які отримувала мати дитини, але дія цих препаратів не блокуватиметься налоксоном. Не можна вводити налоксон дітям, які народились від матерів з підозрою на наркотичну залежність, або від матерів, які знаходились на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними засобами, оскільки це може спричинити виникнення важких судом.

Рекомендована концентрація розчину налоксону гідрохлориду – 1,0 мг/мл, доза – 0,1 мл/кг, шлях введення – ендотрахеальний, внтурішньовенний, внутрішньом’язовий чи підшкірний (перші два є переважними).

При відсутності ефекту від вірно проведеної ШВЛ, непрямого масажу серця та медикаментозної терапії слід подумати про наявність аномалій розвитку дихальних шляхів, пневмотораксу, діафрагмальної кили чи вродженої вади серця.

Критерієм припинення первинної реанімації новонародженого є відновлення спонтанного дихання, ЧСС більше 100 за хв і відсутність центрального ціанозу, або ж відсутність серцевої діяльності протягом 15 хвилин.

Дітей, що потребували значного об’єму реанімаційної допомоги слід перевести у відділення чи палату інтенсивної терапії. Всі проведені втручання мають відображатися в історії розвитку новонародженого із зазначенням їх ефективності і часу.