4.6. Гострі інфекційні захворювання

4.6.1. Менінгококова інфекція. Етіологія. У 1805 році Vieusseux повідомив про першу ідентифікацію менінгококової хвороби. Хвороботворний мікроорганізм, Neisserіa meningitidis, був вперше виділений у 1887 A. Weichselbaum. Це грам-негативний диплокок, аероб. Він дуже чутливий до факторів навколишнього середовища і поза організмом людини гине протягом коротко часу (близько 30 хв). Відомо 13 серогруп менінгококу, які відрізняються специфічними капсульними полісахаридами. Захворювання викликають лише серотипи А, В, С, W135. У 1919 Эрік заявив відносно менінгококової інфекції, що “немає іншої інфекції, яка так швидко вбиває” і це твердження все ще зберігається актуальним. Незважаючи на прогрес інтенсивної терапії, смертність і захворюваність у пацієнтів із менінгококовою інфекцією все ще залишається високою.

Епідеміологія. Менінгококова хвороба поширена в усьому світі як місцева інфекція. Менінгококова інфекція є типовим антропонозом, відноситься до групи краплинних інфекцій. Джерелом інфекції є хворий, чи носій. Хворий найбільш заразний на початку хвороби, в період наявності катаральних явищ у носоглотці. Здорові носії менш небезпечні, однак їхня кількість значно перевищує кількість хворих. Бактеріоносійство відмічається у 2-5% здорових дітей, а у вогнищі інфекції кількість носіїв може зростати в багато разів. За даними літератури, частота виявлення носійства перевищує частоту випадків захворювання приблизно в 2000 разів.

Механізм передачі інфекції - повітряно-краплинний. Велике значення для зараження має скупченість дітей у приміщенні, тривалість контакту Сприйнятливість до менінгококу невисока. Менінгококова інфекція має повсюдне поширення. Характерні періодичні підйоми захворюваності через інтервали в 8-30 років та підвищення захворюваності у холодний час року. Захворіти на менінгококову інфекцією можуть люди будь-якого віку, однак найбільш уражаються діти. Вікові показники захворюваності найбільш високі у дітей віком до 1 року, але у немовлят і дітей у віці до 3 місяців менінгококова інфекція зустрічається рідше, хоча у літературі описано й внутрішньоутробне зараження. В Україні захворюваність у дітей у віці від 0 до 2-х років у 1998 р. склала 41,19 на 100000 населення. Під час епідемій захворюваність охоплює й більш старші вікові групи.

Патогенез.Головні ланки патогенезу складаються з декількох важливих пунктів:

1. вегетація у носогорлі (єдиному природному ареалі знаходження), продукція медіаторів кооперативної чутливості та факторів агресії; конкурентна боротьба з місцевими факторами імунного захисту. При балансі – носійство, передача аерозольним шляхом. Носійство в носогорлі “нетипуємих” менінгококів супроводжується утворенням антитіл і до менінгококів серотипів А, В і С. Бактерицидні антитіла, що перехресно реагують із менінгококами, можуть також утворюватися при зараженні іншими грам-негативними та грам-позитивними мікроорганізмами. Діти можуть отримувати трансплацентарно материнські антитіла, які виявляються у них протягом перших трьох місяців життя, що різко знижує захворюваність на менінгококову інфекцію серед дітей перших місяців життя. Потім, аж до восьмого місяця життя, рівень антитіл різко знижується або перестає визначатися зовсім. Надалі рівень специфічних антитіл поступово підвищується, досягаючи концентрації 4,79 мг/л й більше у 97% дітей, які старше 5 років;

2. висока агресивна здатність інфікуючих штамів, кліматичні, соціальні умови, споживання алкоголю, паління, попередні, або супутні вірусні захворювання (грип), мікоплазмена пневмонія, фармацевтична імунодепресія, аутоімуні захворювання, гіпоспленія, видалення селезінки, дефіцит кінцевих компонентів комплементу та, ймовірно, ВІЛ-інфекція призводять до швидкого збільшення мікробної популяції і виникнення локального патологічного процесу – менінгококового назофарингіту, який може супроводжуватися доланням місцевих захисних бар’єрів та розвитком бактеріємії;

3. Бактеріємія може бути, як транзиторною, безсимптомною, так і супроводжуватися розвитком менінгококового сепсису. У цих випадках через систему кровообігу збудник переноситься до різних тканини й органів: шкіри, суглобів, судинної оболонки ока, нирок, наднирників, ендокарду, легенів та інші. Він може долати гематоенцефальний бар'єр і викликати запальний процес в оболонках і речовині мозку - гнійний менінгіт або менінгоенцефаліту;

4. у патогенезі генералізованих форм менінгококової інфекції головну роль відіграє ендотоксин - ліпополісахарид клітинної мембрани. Ця інфекція - ідеальна модель швидко прогресуючої інфекції, яка асоціюється зі значною ендотоксемією. Механізми, які формують системну запальну відповідь на бактеріальний ендотоксин, лежать в основі патогенезу септичного шоку, у тому числі й при менінгококовій інфекції. Порушення мікроциркуляції, проникнення до кровотоку ендотоксинів грамнегативних бактерій призводить до формування шок-індукованої “ендотеліопатії”. Масивний викид до кровотоку інтерлейкінів, туморнекротичного фактору, оксиду азоту, брадикініну, ейкозаноїдів, факторів системи комплементу сприяє підвищенню проникності судин, набрякам поряд із гіповолемією та вазодилятацією – картину, що настільки типова для септичного шоку та синдрому поліорганної недостатності. Під впливом медіаторів запалення відбувається активація та роллінг активованих нейтрофілів, з наступною взаємодією молекул адгезії на їх поверхні із судинним ендотелієм та міграцією їх до інтерстицію органів. Цей процес закінчується “метаболічним вибухом” в активованих нейтрофілах, супроводжується вивільненням цілого ряду ензимів, які здатні пошкоджувати тканини. Ейкозаноїди також є медіаторами, які опосередковують прояви менінгококового сепсису, такі як, лихоманка, легенева гіпертензія, артеріальна гіпотензія. Серед інших важливих медіаторів варто назвати фактор активації тромбоцитів, ендогенні опіоїди, вазоактивний інтестінальний пептид, фактор депресії міокарда (можливо, ним виступає оксид азоту), активізований протеїн C, який є ендогенним білком і має антитромботичні, антизапальні і фібринолітичні властивості. Висока імовірність несприятливого кінця захворювання корелює із високим рівнем туморнекротизуючого фактору - , низькими рівнями активованого протеїну С;

5. менінгококи проникають і нестримно поширюються у субарахноїдальному просторі, де основні гуморальні й клітинні механізми захисту організму відсутні; запальна відповідь залишається обмеженою при збільшенні концентрації цитокінів у спинномозковій рідини цих пацієнтів.

Загальним наслідком цих процесів є ушкодження життєвоважливих органів. Для менінгококової інфекції найбільш типовим є ушкодження головного мозку та його оболонок з розвитком набряку та запалення; наднирників (крововиливи, недостатність функції – синдром Уотерхауза-Фрідеріксена); міокарду з розвитком серцевої недостатності, про що свідчить підвищення рівня кардіоспецифічного білка - тропоніну І, та судинної стінки з просочуванням крізь неї складових компонентів крові (геморагічна висипка), виникненням ДВЗ-синдрому, гіповолемії, вазодилятації та катастрофічного погіршення периферичного кровотоку.

Результатом перебудови метаболізму є зміна залежності між доставкою й споживанням кисню. При цьому вона набуває лінійний характер. Таким чином, кисневе забезпечення тканин, біологічне окислення і продукція енергії стають абсолютно залежними від доставки кисню.

Набряку мозку, і рефрактерний до терапії септичний шок, є головними безпосередніми причинами летальних наслідків.

Прогноз і наслідки. Летальність від менінгококової інфекції в Україні склає 9,1%; від менінгококцемії - 20,1%. Є доцільним підкреслити, що летальність при цій інфекції практично не змінилася протягом останніх 30 років. Серед усіх випадків менінгококцемії 10-20% можуть бути класифіковані, як фульмінантні (блискавичні), які супроводжуються летальністю 80-100%. При блискавичних формах менінгококцеміії середня тривалість життя коливається від 2 до 20 годин. Важливою проблемою, яка виникає при менінгококцемії, є наслідки: дефекти шкіри й слизових оболонок, некрози пальців, вух, носу, дистальних відділів кінцівок. Частота цих ускладнень сягає 17%.

Незважаючи на сучасну антибактеріальну терапію, значною залишається і частота несприятливих неврологічних наслідків при менінгітах (глухота, порушення зору, судоми, когнітивні порушення й зміни поведінки). Неврологічні ускладнення після менінгококового менінгіту включають нейросенсорну глухоту, затримку розумового розвитку, спастичні напади та конвульсії. Смертність при менінгококовому менінгіті складає 1-5 % та частіше за все пов’язана з набряком мозку та вклиненням його стовбуру.

Клінічні прояви. Neisserіa meningitidis викликає захворювання із різноманітною клінічною, яка залежить від переважного ураження оболонок мозку чи розвитку септицемії. Пацієнти з агресивною менінгококовою інфекцією можуть потрапити до однієї з трьох груп:

• пацієнти з бактеріємією і септичним шоком без менінгіту;

• пацієнти із септичним шоком і менінгітом;

• пацієнти лише з менінгітом.

Початкова стадія бактеріємії часто дебютує з гострої лихоманки, пропасниці, розповсюдженого болю у м’язах та може бути нерозрізнена з будь-якою іншою інфекцією. Протягом кількох годин, фульмінантний менінгококовий сепсис може розвиватися без ознак менінгіту, і характеризуватися раптовим початком із петехіальною висипкою. Це може призвести до гіпотонії, ДВЗ-синдрому, крововиливу в наднирники, синдрому поліорганної недостатності, внутрішньосудинних мікротромбозів, тканинних некрозів та смерті.

Менінгіт виникає приблизно у 50% пацієнтів з менінгококовою інфекцією і характеризується раптовим початком з головного болю, лихоманки, ригідності м’язів шиї, часто супроводжується нудотою, блюванням, фотофобією і порушеним розумовим статусом. У немовлят менінгіт може проявлятися порушеннями при годуванні без ригідності м’язів шиї. Іноді відзначається вибухання тім’ячка. Діагностичну цінність представляють менінгеальні симптоми, які спостерігаються з 1-ї доби і максимально виражені на 2-3-тю добу захворювання:

1. симптом Керніга – болючість і обмеження пасивних рухів при розгинанні попередньо зігнутої нижньої кінцівки під прямим кутом в кульшовому і колінному суглобах в положенні лежачі на спині;

2. симптоми Брудзинського – швидке рефлекторне захисне приведення до животу нижніх кінцівок при:

   • пасивному згинанні голови хворого вперед (верхній симптом);

   • натискуванні ребром долоні на ділянку лона (середній симптом);

   • пасивному згинанні однієї з нижніх кінцівок (нижній симптом);

3) ригідність потиличних м’язів під час згинання голови при фіксованій грудній клітці.

Особливістю дітей раннього віку є те, що до 4-х місячного віку симптоми Керніга і Брудзинського є фізіологічними. Тому для діагностики необхідно враховувати додаткові симптоми:

1. вибухання, напруження і пульсація великого тім’ячка;

2. шкірна гіперестезія;

3. симптом Флатау – розширення зіниць при швидкому нахилі голови вперед;

4. симптом Лесажа – приведення нижніх кінцівок до животу при піднятті дитини під пахви.

Інколи при менінгіті можуть бути наявні ознаки ураження пірамідних шляхів, черепно-мозкових нервів, приєднується лабіальний герпес.

Для менінгоенцефаліту характерним є переважання енцефальної симптоматики – порушення свідомості, рухові порушення, гемі- і моно парези, ураження черепно-мозкових нервів. Залучення у процес тканини мозку при менінгококовій інфекції часто є характерним для новонароджених.

Слід звернути увагу на те, що у дітей раннього віку початок захворювання може маскуватися під кишкову дисфункцію, що обумовлено інтоксикаційним ураженням.

Іншими проявами пов’язаними з менінгококовою інфекцією є пневмонія (5-15% випадків), кон’юнктивіт, середній отит, епіглотит, артрит, уретрит і перикардит.

У ряді випадків назофарингіт може бути початком генералізованої форми хвороби. При розвитку менігококцемії загальний стан дитини швидко погіршується. Для хворих із блискавичним розвитком хвороби характерна двогорба температурна крива. Підвищення температури тіла, яке виникло вперше, легко піддається дії антипіретиків, потім, через декілька годин, спостерігається повторне, різке підвищення температури, при якому антипіретики вже неефективні. Шкіра набуває сірого відтінку, з’являється і швидко поширюється висип, який спочатку може бути плямисто-папульозним, розеольозним. Потім висип набуває типовий геморагічний характер (петехії, “зірчасті” геморагії, екхімози). Найбільш характерна локалізація висипу - тулуб і нижні кінцівки (особливо сідниці, ділянки великих суглобів). Поява висипу на обличчі, виникнення екхімозів, пурпури свідчить про несприятливий прогноз. Одночасно з появою висипу, який може збільшуватися і поширюватися з дуже великою швидкістю (щохвилини), посилюється лихоманка (підвищення температури тіла понад 40˚С відзначається у 60% пацієнтів), відзначається біль у м’язах, можуть з’являтися менінгеальні симптоми, судоми. При тяжкому та блискавичному перебігу менінгококової інфекції виникають прояви шоку: артеріальна гіпотензія, тахікардія, зниження перфузії нігтьового ложа, холодна шкіра за наявності гіпертермії, китиці та стопи набувають попільного відтінок.

Занепокоєння, збудження, які характерні для перших годин хвороби, змінюються прострацією і комою, виникає задишка, гіпоксемія, інші прояви респіраторного дистрес-синдрому, олігоурія. За відсутності ефективного лікування прояви септичного шоку наростають, розвивається ДВЗ - синдром. З’являються “колаптоїдні” плями, може виникнути гангрена дистальних відділів кінцівок (пальців китиць та стоп, вушних раковин), висип набуває зливний, некротичний характер, виникають крововиливи у склеру, кон’юнктиву, слизові оболонки ротової порожнини.

Класифікація:

1. первинно локалізовані форми - менінгококносійство, гострий назофарингіт, пневмонія;

2. гематогено-генералізовані форми - менінгококцемія: типова, блискавична, хронічна; менінгіт, менінгоенцефаліт, змішана форма - поєднання менінгококцемії та менінгіту;

3. рідкісні форми - ендокардит, перикардит, пневмонія, іридоцикліт і ін.

Діагностика. Клінічне обстеження повинно бути спрямовано на визначення симптомів назофарингіту, системної запальної відповіді, розладів органної перфузії та органної дисфункції, екзантеми, ознак ураження оболонок головного мозку, та ознак, що можуть сприяти прогнозу подальшого перебігу захворювання.

Лабораторні та інструментальні остеження:

• розгорнутий клінічний аналіз крові;

• визначення групи крові та резус-фактору;

• негайна бактеріоскопія патологічних секретів, що можуть містити збудника захворювання (слиз із носоглотки, кров, спинномозкова рідина, зіскоб з геморагій);

• бактеріологічне обстеження біологічних середовищ, що можуть містити збудника захворювання;

• біохімічне дослідження крові (гематокрит, загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, коагулограма, печінковоспецифічні ферменти, амілаза, осмолярність, електроліти сироватки, С-реактивний протеїн);

• визначення газів крові, показників КЛС та надлишку лактату (за можливістю);

• термометрія;

• ультрасонографія ЦНС, внутрішніх органів, наднирників, серцево-судинної системи з розрахунком показників центральної гемодинаміки;

• вимірювання ЧД, ЧСС, АТ з розрахунком середнього АТ, ЦВТ;

• спинномозкова пункція з лікворологічним дослідженням;

• електрокардіографія;

• консультації суміжних спеціалістів (педіатр, інфекціоніст, невролог, офтальмолог).

Діагноз менінгококової інфекції формулюється за наявності:

• ознак назофарингіту (не обов’язково);

• екзантеми, що швидко набуває геморагічного характеру (петехії, екхімози) та може приймати вигляд “зірчастоподібної”. Інколи у перші години захворювання висипка буває плямисто-папульозною;

• ознак подразнення мозкових оболонок (при ізольованій менінгокоцемії можуть бути відсутні, що є прогностично несприятливим чинником);

• ознак інтоксикації (системної запальної відповіді):

• лихоманка (вище 37,2°С) або гіпотермія (нижче 35,2°С) при вимірюванні температури у пахві,

• тахікардія (ЧСС перевищує вікову норму),

• тахіпное (ЧД перевищує вікову норму, або РаСО₂<35 мм рт. ст.),

• лейкоцитоз (більше 12´10⁹/л) або лейкопенія (менше 4´10⁹/л),

• «змоложення» лейкоцитарної формули – збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%.

Необхідно швидко діагностувати розвиток життєвонебезпечних ускладнень менінгококової інфекції (септичний шок, набряк мозку, гостра наднирникова недостатність).

Особливості люмбальної пункції при менінгіті. Люмбальна пункція протипоказана при ДВЗ-синдромі, шоці, РДС. При виконанні люмбальної пункції на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску слід пам’ятати про небезпеку вклинення структур мозку. До початку пункції необхідно забезпечити надійний венозний доступ та бути готовим до інтубації трахеї і ШВЛ. Під час пункції необхідно проводити моніторинг стану дитини, проводити пункцію голкою найменшого діаметру з мандреном, ліквор випускати повільно.

Інтенсивна терапія в умовах неспеціалізованих відділень або на дошпитальному етапі:

• забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;

• оксигенотерапія (в умовах спеціалізованих бригад швидкої медичної допомоги, центральних районних лікарень та наявності показань – забезпечення ШВЛ);

• забезпечення надійного венозного доступу, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хв (до 60 мл/кг маси тіла за годину);

• внутрішньовенне введення цефтріаксону або цефотаксиму 50 мг/кг маси тіла. За їх відсутності - левоміцетину сукцинату 25-50 мг/кг маси тіла, або бензілпеніціліну 50-100 од/кг маси тіла;

• протисудомна терапія (за наявності судом);

• за наявності гострої наднирникової недостатності внутрішньовенне введення кортикостероїдів (гідрокортизон 50-100 мг), або преднізолон у еквівалентних дозах;

• введення симптоматичних препаратів (антипіретики, анальгетики).

Інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії:

• забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, оксигенотерапія зволоженим киснем;

• інтенсивна терапія гемодинамічних розладів (гіповолемія, септичний шок), яка складається з інфузійної терапії та використання симпатоміметиків після забезпечення надійного венозного доступу (доступів) відповідно до стандартів лікування септичного шоку;

• при відсутності ефекту від симпатоміметиків та розвитку ознак гострої наднирникової недостатності доцільно застосування гідрокортизону по 50-100 мг кожні 6 год внутрішньовенно, або преднізолону у еквівалентних дозах, корекція глікемії, ацидозу та вмісту електролітів сироватки;

• антибактеріальна терапія цефалоспоринами третьої генерації (цефотаксим 150-200 мг/кг/добу або цефтріаксон 100 мг/кг/добу) повинно починатися як раніше, на тлі розпочатої інфузійної терапії;

• відсутність ефекту від інфузійної, інотропної та антибактеріальної терапії протягом 1-2 год, розвиток гострого РДС, ознак набряку мозку потребує переводу хворих на ШВЛ;

• лікування ДВЗ-синдрому (кріоплазма 10-20 мл кг маси тіла, гепарін 50-200 од/кг маси тіла на добу, залежно від показників коагулограми, інгібітори протеаз, дезагреганти, плазмаферез);

• лікування гіпертермічного синдрому (антипіретики: парацетамол, ібупрофен, німесулід, анальгін; літична суміш);

• лікування судомного синдрому (діазепам, оксибутірат натрію, барбітурати, фенітоїн);

• за умов погіршення неврологічного статусу та зростаючої внутрішньочерепної гіпертензії необхідно забезпечити: розташування у ліжку з головним кінцем, що припіднятий на 30˚, нормовентиляцію (нормокапнію), або помірну гіпервентиляцію, осмолярність крові на рівні 300-310 мосмоль/л, нормоглікемію, ефективний серцевий викид та нормальний або трохи підвищений середній АТ. Відсутність ефекту від цього комплексу терапії потребує введення осмодіуретиків (манітол, сорбілакт) та салуретиків (за умов стабільної гемодинаміки!). У хворого на ШВЛ потрібна адекватна анальгоседація, та за умов відповідного моніторингу та гемодинамічної підтримки, у хворих з важким набряком мозку та відсутністю ефекту від комплексної терапії, можливе застосування “барбітурової коми” шляхом тривалої інфузії тіопенталу натрію у дозі 2-3 мг/кг за год.

За відсутності ефекту від запропонованого комплексу інтенсивної терапії можуть бути розглянуті альтернативні методи лікування (екстракорпоральні методи детоксикації та допоміжного кровообігу, імунокорекція, серцеві глікозиди та інші інотропні агенти, інгібітори протеаз, налоксон та ін.)

4.6.2. Гострі кишкові інфекції. Етіопатогенез. В основі патогенезу кишкових інфекцій лежить порушення травних функцій і втрата рідини, яка відбувається з блюванням і діареєю. На даний час розрізняють три основні механізми діарейного синдрому:

• осмотичний. В основі лежить ушкодження епітелію ворсинок ентероцитів, внаслідок чого знижується продукція і активність дисахарідаз. Крім того, знижується активність К-Nа-АТФази, що пригнічує процес транспорту глюкози всередину кишечнику. Накопичення дисахаридів підвищує осмолярність в просвіті кишки, що веде до транссудації рідини, а також провокує бродильні процеси через зміщення проксимально-дістального градієнту складу кишкового мікробіоценозу. Даний механізм є характерним для вірусних агентів (рота-, ентеро-, адено-, реовірусів) та криптоспорідій;

• секреторний. Характеризується активацією аденілатциклази на поверхні ентероциту, яка за участю АТФ синтезує циклічні нуклеотиди. Дані сполуки викликають стимуляцію специфічних фосфоліпаз, які регулюють проникність клітинних мембран. Таким чином посилюється секреція води і електролітів в порожнину кишечнику. Даний механізм працює при наявності таких мікроорганізмів, як холерний вібріон, вібріон Ель-Тор, ентеротоксинпродукуючі штами клебсієли, клострідії, іерсінії, ешеріхії, кампілобактерії, протей, синьогнійна паличка;

• ексудативний. Інвазивні втручання збудників у стінку кишечнику викликають розвиток запалення, що супроводжується медіаторним викидом, який може провокувати синтез аденілатциклази. Безпосереднє ушкодження мембран веде до підвищення їх проникливості, порушення мікроциркуляції, посилення моторики кишечнику і виразково-некротичних змін в стінці кишки. Результатом цього є не лише неможливість всмоктування рідини, а й навпаки - її пропотівання до просвіту кишечнику разом із білками та компонентами крові. Даний механізм характерний для шигел, сальмонел, ієрсіній, стафілококу, ешеріхій.

Клінічні прояви і діагностика. Для верифікації діагнозу необхідно враховувати особливості епідеміології і клініки конкретних кишкових інфекцій та отримати результат бактеріологічного дослідження випорожнень. Однак попреденьо можна встановити механізм порушень кишкових функцій.

Осмотична діарея характеризується метеоризмом, наявністю рідких водянистих пінистих випорожнень з вираженими явищами зневоднення і інтоксикаційного синдрому. Запальні зміни за даними копрологічного дослідження не спостерігаються.

Секреторна діарея характеризується, наявністю рідких водянистих випорожнень без патологічних домішок. Метеоризм відсутній. Характерне виражене зневоднення. Запальні зміни за даними копрології не виявляються.

Ексудативна діарея характеризується вираженим больовим синдромом, наявністю тенезмів і кишкових спазмів, діареєю з патологічними домішками у вигляді зелених включень, слизу, прожилок крові тощо. На тлі зневоднення наявний інтоксикаційний синдром різного ступеню виразності: від помірного субфебрилітету та млявості до септичного шоку. В гемограмі – лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом, прискорення ШОЄ; при копрологічному дослідженні – лейкоцити, еритроцити, слиз.

В педіатричній практиці має місце термін „кишковий токсикоз з ексикозом”. Виникнення даного симптомокомплексу пов’язано, по-перше, з високою чутливістю дітей раннього віку до кишкових інфекційних збудників через особливості місцевого кишкового імунітету; по-друге – з тим, що при кишкових інфекціях у дітей зневоднення часто супроводжується вираженими симптомами інтоксикації.

Токсикоз визначають як тяжку реакцію організму дитини на інфекційний агент, яка є поєднанням гемодинамічних порушень викликаних інфекційно-токсичними впливами і ураження мозку, яке обумовлене тропністю бактеріальних токсинів до гіпоталамічної області, а саме до центрів вегетативної інервації. Але необхідно зазначити, що у сучасній педіатрії, в жодній з розвинутих країн світу термін “токсикоз” не використовується. Цей факт зумовлений досить об’єктивними чинниками. Насамперед, ще у 60-ті роки ХХ сторіччя відомий угорський педіатр Керпель-Фроніус у фундаментальній праці, присвяченій регуляції та розладам водно-електролітного балансу у дітей, довів тотожність патологічних розладів при “токсикозах” та циркуляторному шоці. До того ж, симптомокомплекс “токсикозу” повністю відповідає сучасним та зрозумілим для будь-якого лікаря за межами України поняттям загальної запальної реакції, тяжкого сепсису, септичного шоку та поліорганної недостатності. Таким чином, термін “токсикоз” є застарілим та не відповідає сучасному розумінню патофізіологічних розладів, що відбуваються на тлі зневоднення, викликаного кишковими інфекціями у дітей.

Головними патофізіологічними розладами при кишкових інфекціях, що супроводжуються зневодненням є абсолютна чи відносна гіповолемія, що поєднується з розвитком системної запальної відповіді різного ступеня тяжкості, тобто викидом у циркуляцію прозапальних медіаторів внаслідок презентації антигену (ендотоксину грамнегативної кишкової мікрофлори) у асоційованій з кишечником лімфоїдній тканині. Внаслідок гіповолемії, зумовленої втратами рідини з проносом, транссудацією в третій простір, відмовою від пиття, лихоманкою знижується перднавантаження, але за умов симпатикотонії, на початку розвитку критичного стану, серцевий викид компенсується зростанням ЧСС і навіть може перевищувати норму. Прогресуюча гіповолемія та симпатикотонія викликає зниження серцевого викиду, спазм прекапілярних сфінктерів, уповільнення капілярного кровотоку, венозну гіпоксемію, що клінічно проявляється як мікроциркуляторні розлади. Втрата бікарбонатів з кишковим вмістом, накопичення кетонових тіл внаслідок голодання та інтолерантності до глюкози, накопичення лактату внаслідок циркуляторної гіпоксії призводять до ацидозу, появи гіпер- та тахіпное. Розлади ВЕБ (насамперед гіпо- або гіпернатріємія) у поєднанні з розладами КЛС (кето- та лактатацидоз) спричиняють появу тих чи інших неврологічних розладів (збудження, гіпотонічний набряк мозку із розвитком судом, млявість, сопор, кому тощо). Активна запальна відповідь спричиняє розвиток лихоманки через вплив інтерлейкіна-1 на центр терморегуляції, що може набути характеру гіпертермічного синдрому. Подальша прогресуюча гіпоциркуляція, тобто - гіповолемічний шок у поєднанні з “цитокіновою бурею” призводять до апоптозу і гіпоксичного ураження органів аж до розвитку поліорганної недостатності.

Таким чином, зважаючи на провідну роль гіповолемії у патологічних розладах, доцільно оцінювати ступінь зневоднення, тобто - ексикозу, наявність чи відсутність гемодинамічних розладів (гіповолемічного або септичного шоку, тяжкого сепсису) та моно- чи поліорганної недостатності.

Визначають 3 типи дегідратації: ізотонічний (ізонатріємічний), коли рівень натрію у сироватці дорівнює 130-150 ммоль/л; гіпотонічний (сільдефіцитний, гіпонатріємічний), коли рівень натрію сироватки нижче 130 ммоль/л; та гіпертонічний (вододефіцитний, гіпернатріємічний), коли рівень натрію сироватки вищій за 150 ммоль/л. Гіпотонічний тип дегідратації характеризується швидким розвитком церебральних розладів та шоку через позаклітинну гіпотонію, гіпертонічний – збудженням, відносною довшою стабільністю гемодинамічних показників через переважну дегідратацію клітинного сектору (табл. 62).

Таблиця 62

Клінічна характеристика типів зневоднення (Р.Е. Берман. В.К. Воган, 1991)

Показник	Дегідратація
	Ізотонічна	Гіпотонічна	Гіпертонічна
Об’єм позаклітинної рідини	помітно знижений	значно знижений	зменшений
Об’єм внутрішньо-клітинної рідини	в межах норми	збільшений	зменшений
Шкіра: - колір - температура - тургор - на дотик	сірий холодна знижений суха	сірий холодна помітно знижений ліпка	сірий холодна, або гаряча достатній тістоподібна, стовщена
Слизові оболонки	сухі	злегка вологі	дуже сухі
Очні яблука	запавши, м’які	запавши, м’які	запавши
Тім’ячко	запавше	запавше	запавше
Свідомість	сонливість	кома	підвищена дратівливість, збудження
Пульс	прискорений	прискорений	помірно прискорений
Артеріальний тиск	низький	дуже низький	незначно знижений

Клінічні симптоми не дають змоги певно діагностувати тип зневоднення, тому обов’язковим є визначення вмісту електролітів сироватки. За клінічною симптоматикою можливо встановтит і ступень зневоднення (табл.. 63).

Таблиця 63

Клінічна оцінка ступеню дегідратації за даними ВОЗ (Р.Е. Берман. В.К. Воган, 1991)

Ознаки і симптоми	Ступінь
	Слабкий (І)	Середній (ІІ)	Тяжкий (ІІІ)
Загальний вигляд та стан: - діти олодшого віку -діти старшого віку	спрага, неспокій спрага, відчуття тревоги, неспокій	спрага, неспокій або млявість, сонливість спрага, відчуття тревоги, постуральна гіпотонія	сонливість, зниження тургору та охолодження шкіри, ціанотичність шкіри рук та ніг, можлива кома свідомість збережена, охолодження шкіри, потіння, ціанотичність шкіри рук та ніг, зморшки шкіри пальців, м’язові судоми
Пульс на а. radialis	частота і наповнення відповідають нормі	частий, слабкий	частий, слабкий, інколи не визначається
Дихання	в нормі	глибоке, може бути прискореним	глибоке і прискорене
Стан великого тім’ячка	в нормі	запавше	помітно запавше
Систолічний АТ	в нормі	в нормі або знижений	нижче 90 мм рт.ст., може невизначатись
Еластичність шкіри	складка розправляється негайно	складка розправляється повільно	складка розправляється дуже повільно (протягом 2 сек)
Очні яблука	в нормі	запавши	помітно запавши
Сльози	наявні	відсутні	відсутні
Слизові	вологі	сухі	дуже сухі
Сечовиділення	в нормі	зменшено, сеча темна	сеча не виділяється протягом декількох годин, сечовий міхур порожній
Зменшення маси тіла, %	4-5	6-9	10 і більше
Дефіцит рідини, мл/кг	40-50	60-90	100-110

Простіше за все визначити тяжкість ексикозу у дітей за дефіцитом маси тіла (табл. 64).

Таблиця 64

Ступені тяжкості ексикозу у дітей

Ступінь	Дефіцит маси тіла у дітей
	До 1-го року життя	Старше 1-го року
І	до 5%	до 3%
ІІ	6-10%	4-6%
ІІІ	11-15%	6-9%

Важливо також оцінювати не лише абсолютний дефіцит рідини, але й швидкість його розвитку, оскільки втрата 10% маси тіла за добу буде викликати розвиток шоку, а протягом 2-3 діб – лише дегідратацію ІІ ступеня без симптомів шоку.

Обсяг лабораторно-інструментального обстеження:

1. визначення маси тіла (не рідше ніж 4 рази за добу);

2. клінічні аналізи крові, сечі, копрологічне дослідження;

3. бактеріологічне та вірусологічне дослідження випорожнень;

4. визначення гематокриту, глюкози, сечовини та креатиніну крові;

5. визначення електролітів сироватки (натрій, калій, хлориди, загальний та іонізований кальцій);

6. визначення показників КЛС;

7. оцінка питомої ваги та ацетону сечі;

8. електрокардіографія;

9. підрахунок ЧСС, ЧД, вимірювання АТ, ЦВТ;

10. визначення центральної гемодинаміки методом ехокардіографії (за можливістю).

Принципи інтенсивної терапії полягають в етіотрпній терапії (залежно від збудника) і в ліквідації гемодинамічних розладів (насамперед, гіповолемії) та ексикозу з корекцією ВЕБ.

Об’єм рідини в першу добу лікування визначається за формулою:

,

і в подальшому -

,

де ІТ – добовий об’єм інфузійної терапії, мл; ФП – добова фізіологічна потреба в рідині, мл; НД – наявний дефіцит рідини, мл; ПВ – дефіцит рідини, обумовлений поточними патологічними втратами, мл. Рідина фізіологічної потреби розраховується згідно вікових норм. Наявний дефіцит рідини можна визначити відповідно ступеням зневоднення.

Рідина для ліквідації поточних патологічних втрат вираховується виходячи з наступних даних:

• гіпертермія – 10 мл/кг/добу на кожен ˚С вище нормальної температури;

• задишка - 15 мл/кг на кожні 20 дихань більше вікової норми;

• діарея – підраховується індивідуально. При неможливості такого підрахунку рівень рідини встановлюється з розрахунку 20-40 мл/кг/добу при помірному проносі (до 15 раз/добу), 60-90 мл/кг/добу – при сильному (15-20 раз/добу), 120-140 мл/кг/добу – при профузному (важко підрахувати кількість випорожнень);

• парез кишечнику ІІ ст. – 20 мл/кг/добу, ІІІ ст. – 40-50 мл/кг/добу.

При І ступіні ексикозу проводять оральною регідратацією (ораліт, регідрон, гастроліт, хумана), інфузійна терапія звичайно недоцільна. Винятком є тільки повторне блювання, що зберігається після введення антиеметиків.

При ІІ ступіні ексикозу 50% рідини (за умов припинення блювання) вводять перорально, 50% – внутрішньовенно. Якщо у хворого наявне часте блювання, розпочинають інфузійну терапію та введення антиеметиків, на тлі чого здійснюється оральна регідратація.

При ІІІ ступіні ексикозу 100% рідини вводять парентерально до відновлення гемодинаміки та ліквідації парезу кишечнику.

Будь–який тип ексикозу супроводжується більшою чи меншою втратою позаклітинної рідини, що є гемодинамічно значущім компонентом зневоднення. Тому початкове лікування дегідратації повинно розпочинатися саме з усунення позаклітинного дефіциту рідини – тобто ізотонічної рідини позаклітинного середовища. Відновлення гемодинаміки шляхом усунення значного дефіциту позаклітинної рідини, та відновлення функції нирок є головною метою першої фази регідратації. Друга фаза регідратації полягає у відновленні залишкового дефіциту поза- та внутрішньоклітинної рідини і електролітів. Ця фаза більш тривала. Відновлення дефіциту натрію повинно передувати відновленню дефіциту калію. Третя фаза (найдовша) полягає у відновленні толерантності до їжі.

Перша фаза лікування – боротьба з шоком та відновлення обсягу позаклітинної рідини - повинні бути швидкими та негайними. Якщо переважною причиною зневоднення було блювання (значна імовірність алкалозу), то кращим для регідратації буде ізотонічний розчин хлориду натрію у 5% глюкозі. Глюкозу також необхідно додавати всім дітям, у яких наявна гіпоглікемія (частіше діти з тяжкими розладами харчування). Якщо переважала діарея (значна імовірність ацидозу, зумовленого втратами бікарбонату) – кращими будуть збалансовані розчини, що містять буферні додатки (трисоль, розчин Рінгера з лактатом, глюкосол). За їх відсутності можна приготувати “ex tempore” розчин наступного складу: 750 мл 0,9% хлориду натрію, 25 мл 8,4% бікарбонату натрію, 5% розчину глюкози до загального обсягу 1 літр. В 1л цього розчину міститься 140 ммоль натрію, 115 ммоль хлору, 25 ммоль бікарбонату. Обраний розчин для регідратації вводять в обсязі 20-30 мл/кг маси шляхом швидкої (за 15-20 хвилин) інфузії. Після її завершення проводять ретельну оцінку клінічного стану дитини (свідомість, перфузія та мікроциркуляція, АТ, ЧСС, діурез). Якщо симптоми шоку усунуті – переходять до другої фази регідратації, якщо ні – проводять повторну швидку інфузію 20-30 мл/кг обраного регідратаційного розчину. Після її здіснення знову оцінюють стан дитини. Якщо симптоми шоку усунуті – розпочинають другу фазу регідратацій, якщо ні вводять третій обсяг рідини в 20-30 мл/кг за 15-20 хвилин. Таким чином, за першу годину лікування внутрішньовенно вводять до 60-90 мл/кг рідини, що дає змогу усунути гемодинамічно значущій дефіцит позаклітинної рідини за умов як помірного так і тяжкого зневоднення. Відсутність ефекту від призначеного обсягу інфузії потребує поглибленої оцінки гемодинаміки (вимірювання ЦВТ, проведення ехокардіоскопії). При збереженні гіповолемії інфузію поновлюють. До її складу можна долучити синтетичні колоїди, такі як 6% розчин гідроксиетилкрохмалю 200/0,5, в обсязі 10-15 мл/кг маси тіла. З цього розчину можна розпочинати стартову інфузію при найтяжчих гіповолемічних станах, що супроводжуються декомпенсованим гіповолемічним шоком. Якщо з’являються ознаки перевантаження рідиною, а симптоми шоку зберігаються – це скоріше зумовлено кардіогенними причинами (знижена скорочувальна здатність міокарду), гіпотермією, або тяжкими електролітними розладами, що потребує корекції терапії. Необхідно застосувати препарати з позитивною інотропною дією (дофамін, або добутамін) у відповідних дозах, щоб забезпечити ЧСС понад 160 за 1 хвилину у дітей раннього віку та адекватний серцевий викид, зігріти дитину та усунути декомпенсовані електролітні розлади (насамперед гіпер, чи гіпокаліємію). Також необхідно забезпечити відповідну до стану дитини респіраторну підтримку та посиндромне лікування.

Друга фаза регідратації розпочинається після виведення хворого з шоку та відновлення гемодинамічно значущого обсягу позаклітинної рідини. Вона складається з розрахунку тих дефіцитів рідини та електролітів, що залишились та визначення добової фізіологічної потреби. Дефіцит рідини усувається за 6-8 год. Наступні 16-18 годин пацієнту необхідно вводити рідину, що забезпечує добову фізіологічну потребу у воді та головних електролітах. Обсяг інфузії коригується відповідно до наявних патологічних втрат (діарея, тахіпное і т.ін.). Базовим розчином на цьому етапі регідратації є 5% розчин глюкози до якого додаються розраховані обсяги добової потреби та наявних дефіцитів натрію, калію, бікарбонату, кальцію. Частіше за все, при ізотонічному типі зневоднення використовують 0,3%-0,45% розчин хлориду натрію у 5% розчині глюкози. Тобто співвідношення сольових та безсольових розчинів складає 1:2, або 1:1. Але це не є догмою і склад інфузії потребує корекції відповідно до показників електролітів сироватки.

Корекція дефіциту калію може бути розпочата за умов відновлення сечовиділення, усунення ацидозу. У переважній більшості випадків його добова доза не повинна перевищувати 3 ммоль/кг маси тіла (тобто 3 мл 7,5% розчину хлориду калію на кг маси тіла за добу), а концентрація у вводимих розчинах не повинна бути понад 40 ммоль/л. Кальцій призначається за умов відсутності гіперкальціємії з розрахунку фізіологічної потреби – 0,25-0,5 ммоль/кг за добу, тобто 0,5-1 мл/кг маси тіла 10% розчину хлориду кальцію за добу. Бікарбонат натрію призначають за умов декомпенсованого метаболічного ацидозу з рН<7,2.

Деяких зауважень потребує тактика корекції гіпо- та гіпернатріємії. Швидка корекція гіпонатріємії показана у хворих з ознаками водяної інтоксикації (судоми) на тлі гіпонатріємії нижче 125 ммоль/л. В інших випадках гіпонатріємію необхідно коригувати повільно. Для корекції тяжкої гіпонатріємії до досягнення рівня у 125-130 ммоль/л використовують 3% розчин хлориду натрію.

У хворих з тяжкою гіпернатріємічною дегідратацією швидка корекція рівня натрію може призводити до погіршення стану, через посилення набряку мозку та розвиток судом. Тому швидкість зниження рівня натрію не повинна перевищувати 10 ммоль/л за добу. Загальна кількість рідини для регідратації необхідно обмежити на 25% від розрахованої кількості через знижений діурез, пов’язаний з гіперпродукцією антидіуретичного гормону. Рекомендується введення 60-75 мл/кг 5% розчину глюкози за добу. До глюкози додають 25 ммоль/л натрію у вигляді хлориду чи бікарбонату, залежно від показників КЛС.

Третя фаза лікування полягає у поступовому переході на ентеральне введення рідини та відновленні толерантності до ентерального годування. У дітей першого року життя тяжкі ентерити часто сприяють розвитку транзиторної діцукридазної недостатності, що треба враховувати при призначенні сумішей для штучного вигодування.

Антибактеріальна терапія у хворих на кишкові інфекції, що потребують лікування в умовах відділення інтенсивної терапії, частіше за все проводиться цефалоспоринами ІІІ покоління (цефотаксим 100 мг/кг/добу, або цефтриаксон 80 мг/кг/добу), аміноглікозидами (за виключенням сальмонельозу, коли аміноглікозиди мало ефективні), або (якщо вони недостатньо ефективні) фторхінолонами ІІ покоління (ципрофлоксацин 20 мг/кг/добу в/в, з переходом на оральний прийом після припинення блювання). Антибактеріальну терапію доцільно супроводжувати призначенням пробіотиків (“Ентерол”, “Біфі-форм”, “Лінекс”, “Йогурт”, “Лактовіт”), пребіотиків (“Хілак”) та, за необхідності, ферментних препартів (“Панзинорм-форте”, “Креон”, “Мезим”, “Фестал” і т.ін.). Можливе застосування ентеросорбентів (“Ентеросгель”, “Сорбогель”, “Смекта”). При тривалій інтолерантності до ентерального годування через зригування та блювання, доцільне використання прокінетиків (домперідон, метоклопрамід).