Розділ 4. Інтенсивна терапія основних патологічних станів дитячого віку

4.1. Серцево-легенева реанімації2

Причини розвитку термінальних станів у дітей відмінні від дорослих. Це обумовлює дещо інші механізми вмирання у дітей. Якщо у дорослих головною причиною раптової смерті поза межами лікарні є шлуночкова фібриляція – тобто первинне припинення кровообігу, то у дітей причиною розвитку клінічної смерті, на сам перед, є асфіксія. Тобто, припинення кровообігу вторинне по відношенню до важких розладів газообміну. Наступні причини клінічної смерті це: електролітні розлади, травми, анафілактичні реакції, гіпертермія, масивна втрата рідини. Специфічною причиною термінальних станів у дітей є синдром раптової смерті.

Саме тому, що у дітей зупинка серця вторинна по відношенню до тяжкої гіпоксемії, наслідки серцево-легеневої реанімації (СЛР) несприятливі. Коефіцієнт виживання після СЛР значно нижче 50%, а інколи і 15%. Але, враховуючи абсолютно несприятливий вихід при клінічній смерті без проведення СЛР, у всіх випадках раптової смерті у дітей необхідно провести повний комплекс заходів по реанімації.

З практичною метою дітей до 1 року називають немовлятами, від 1 року до 8 років – дітьми. Заходи СЛР у них дещо відмінні від дорослих. У дітей старше 8 років СЛР здійснюють як і у дорослих.

Тривалість клінічної смерті у немовлят може бути більшою, ніж у дорослих. Діагностика клінічної смерті проводиться протягом 5-10 с і включає наступні симптоми:

1. припинення кровообігу. Визначається за відсутністю пульсу на сонних артеріях, а у немовлят на плечовій артерії;

2. припинення дихання. Визначається за відсутністю спонтанних дихальних рухів грудної клітки (екскурсія грудної клітки може зберігатися протягом 30 с після припинення кровообігу);

3. арефлексія. Найбільш вагома ознака – розширення зіниць з відсутністю реакції їх на світло. Цей симптом є ознакою гіпоксії мозку і настає через 40-60 с після зупинки кровообігу;

4. допоміжні ознаки: відсутність свідомості, адинамія, блідість і ціаноз шкіри.

Стадії серцево-легеневої і церебральної реанімації у дітей є класичними:

І. Елементарна підтримка життя:

• етап А (аrway open) - відновлення прохідності дихальних шляхів;

• етап В (вreathing) - відновлення дихання та вентиляції легень;

• етап С (сirculation) - відновлення кровообігу.

ІІ. Подальша підтримка життя.

ІІІ. Тривала підтримка життя.

Нижче наведена послідовність дій при проведенні реанімації у дітей.

І стадія реанімації.

А. Відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів:

- при наявності невеликого рідкого вмісту в ротоглотці його видаляють тупфером чи марлевою серветкою, повернувши голову постраждалого на бік і відкривши рота. За наявності використовують механічний чи електричний аспіратор;

- при наявності великого рідкого вмісту в дихальних шляхах (наприклад, при утопленні) дітей у віці до 2 років перегортають вниз головою утримуючи за ноги і проводять постукування вздовж грудного відділу хребта в напрямку знизу вверх і ззаду наперед. Дітей старшого віку в положенні на животі перекидають через стегно реаніматора таким чином, щоб голова вільно звисала і була нижче рівня діафрагми. Проводять аналогічні постукування або натискування в ділянці проекції діафрагми;

- при наявності аспірації стороннього твердого тіла з повним перекриттям дихальних шляхів (як правило, стороннє тіло перекриває дихальні шляхи в ділянці голосових зв’язок) у дітей до 2 років проводять прийом, аналогічний видаленню великої кількості рідини з дихальних шляхів. При цьому постукування мають бути різкими і проводитись в міжлопатковій зоні. У дітей старшого віку застосовують прийом Геймлиха: обхопивши постраждалого зі сторони спини в ділянці проекції діафрагми і нахиливши тулуб постраждалого дещо вперед, проводять різкі натискування на нижню частину грудної клітки в краніальному напрямку. При неефективності вище вказаних заходів і наявності технічної можливості проводять конікотомію з конікостомією;

- для усунення западіння язика проводять потрійний прийом: запрокидування голови з розгинанням шийного відділу хребта, відкривання рота, виведення нижньої щелепи вперед і вверх. У дітей раннього віку класичне виведення щелепи проблематичне. Тому у них припустимо проведення розгинання голови з підкладанням валику під лопатки і відкривання рота без виведення щелепи вверх;

- для усування западіння язика можуть використовуватись повітроводи і ларингеальні маски відповідно до віку хворого;

- за наявності технічних можливостей проводять інтубацію трахеї.

В. Штучне забезпечення оксигенації. Розпочинають з ШВЛ з позитивним тиском методом „рот до рота”, „рот до носа” або ручними респіраторами. При відсутності спонтанного дихання і збережені ціанозу від початку ШВЛ повторно перевіряють прохідність дихальних шляхів, проводять іще 5 вдувань і при відсутності ефекту і наявності ціанозу переходять на апаратну ШВЛ 100% киснем:

- прийом „рот до рота”. Застосовується при відсутності апаратних засобів штучної вентиляції легень. Зберігаючи звільненими верхні дихальні шляхи, реаніматор притискує носові ходи дитини, вдихає повітря, щільно охоплює губами рот постраждалого і робить видих. При цьому у постраждалого імітується вдих. Імітація видиху проводиться пасивно за рахунок резистентності грудної клітки постраждалого після відривання губ реаніматора від рота постраждалого. Ефективність штучної вентиляції легень оцінюється за екскурсією грудної клітки дитини. Частота інсуфляцій складає для новонароджених 40 за хв, для малят - 20 за хв, для дітей старшого віку - 15 за хв;

- прийом „рот до носа”. Використовується за наявності органічних порушень і травматичних пошкоджень щелепно-лицьової області, які не дають можливості проводити вдування через рот. Техніка аналогічна прийому „рот до рота” з тією різницею, що в даному випадку затискається рот постраждалого, а вдування проводяться через носові ходи;

- прийом „рот до рота і носа”. Проводиться у малят через невеликі розміри носо-губного трикутника. В даному випадку інсуфляція проводиться як через рот так і через носові ходи;

- ШВЛ за допомогою ручного респіратора. Проводиться через лицьову маску чи інтубаційну трубку. Переваги: газова суміш містить не менше 21% кисню, запобіжний клапан виключає можливість баротравми, деякі моделі обладнані клапаном для створення постійного позитивного тиску. Під час проведення ШВЛ вищеперерахованими методиками (за виключенням ШВЛ через інтубаційну трубку) спостерігається потрапляння повітря до шлунка і здуття епігастральної ділянки. В такому випадку доцільно поставити шлунковий зонд або натиснути на епігастральну ділянку, завчасно повернувши голову постраждалого на бік і застосувавши прийом Селіка;

- ШВЛ за допомогою автоматичних респіраторів найбільш оптимально протезує функцію зовнішнього дихання.

С. Штучна підтримка кровообігу:

- непрямий масаж серця проводиться за відсутності пульсу на магістральних судинах або коли ЧСС менше 60 за хв і не наростає більше 80 протягом 1-ої хв при адекватній ШВЛ. Пацієнта вкладають спиною на жорстку поверхню, ноги піднімають під кутом 60˚. Проводять компресії в точці, що міститься на межі між нижньої і середньою третинами грудини. При проведенні реанімації одним реаніматором проводиться 2 вдихи і 15 компресій. При проведенні реанімації двома реаніматорами проводиться 1 вдих 5 компресії. Критерієм вірності проведення компресій серця є наявність пульсової хвилі на сонних артеріях. Частота глибина і техніка проведення компресій залежить від віку дитини (табл. 47);

- прямий масаж серця. Показаний при припиненні кровообігу під час торакальної операції, тампонаді серця, множинних переломах і вадах розвитку грудної клітки, напруженому пневмотораксі;

- застосування кардіопампу. Метод апаратних компресій забезпечує не тільки активну штучну систолу, а й активну штучну діастолу, що дає можливість значно збільшити коронарну перфузію.

Таблиця 47

Критерії проведення непрямого масажу серця у дітей

(Г.И. Пастернак и соавт, 2003)

Вік дитини	Глибина компресій, см	Частота компресій за хв	Методика компресій
Новонароджені	1	100	2 і 3-м пальцями правої руки, або великими пальцями обох рук, обхопивши долонями грудну клітку і підклавши 2-4 пальці під лопатки1
До 1-го року	1,5-2
До 8-ми років	2-3	80-100	однією рукою2
Старше 8-ми років	4-5	60-80	двома руками. Долоні складені під кутом 90˚ 2

Примітки:

1. При проведенні компресій великими пальцями реаніматор стоїть обличчям до дитини, в інших випадках – збоку;

2. При проведенні компресій руки в ліктях не згинати, компресії проводити вагою всього тіла.

ІІ етап реанімації.

D (drugs). фармакологічна підтримка кровообігу. Вводять адреналін 0,1 мг/кг з інтервалом 3-5 хв; атропін (при рефлекторній зупинці кровообігу на тлі брадикардії) 0,02 мг/кг з інтервалом 3-5 хвилин, але не більш ніж 1 мг у дітей до 3 років і 2 мг у старших дітей; лідокаїн (при фібриляції шлуночків) 0,5 мг/кг у новонароджених і 1 мг/кг у більш старших дітей з подальшою інфузією 20-50 мкг/кг/хв При глибокій респіраторній депресії, що спричинена опіоїдною інтоксикацією – налоксон 0,1 мг/кг.

Хлорид кальцію вважається доцільним при підтвердженій гіпокальціємії, гіперкаліємії та алкалозі; доза 10% хлориду кальцію складає 20 мг/кг (0,2 мл/кг), але не більш ніж 10 мл. Гідрокарбонат натрію (при підтвердженому метаболічному ацидозі і тривалості серцево-легеневої реанімації більше 15 хвилин) 1 ммоль (2 мл 4% розчину)/кг.

При забезпеченні венозного доступу розпочинають інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами 10 мл/кг або препаратами гідроксиетилкрохмалю 4-6 мл/кг.

Шляхи введення препаратів:

-внутрішньовенний (є переважним);

-ендотрахеальний (показаний при відсутності венозного доступу. Дозу препаратів збільшують в 2-3 рази і розводять в 5-10 мл фізіологічного розчину (ендотрахеально не можна вводити хлорид кальцію та гідрокарбонат натрію);

-внутрішньокістковий (показаний при відсутності венозного доступу);

-внутрішньосерцевий (переваги сумнівні. Показаний при відсутності венозного доступу і неможливості ендотрахеального введення).

Е. Електрокардіографія чи електрокардіоскопія.

F. дефібриляція. Показана при фібриляції шлуночків: дефібриляція на тлі асистолії – марна трата часу. Всі розряди здійснюються під час штучного видиху. Дефібриляцію проводять трирозрядними серіями (2-4-4 Дж/кг), або ж виходячи з даних табл. 48 одночасно з рештою методів реанімації і з фармакологічною стимуляцією кровообігу.

Таблиця 48

Напруга електричного струму під час проведення дефібриляції у дітей різних вікових груп (Л.В. Усенко та співав, 1993)

Вік, роки	Напруга електричного струму, В
0-1	500-1000
1-5	1000-1500
6-12	1500-2000
Старше 12	2000-4000

В середньому, тривалість реанімаційних заходів не перевищує 40 хв, але за юридичними нормами критерієм припинення реанімації є або ознаки її успішності (звуження зіниць, відновлення пульсу на сонних артеріях, поява окремих дихальних рухів, рожевого кольору шкіри і слизових оболонок, відновлення м’язового тонусу), або ж розвиток явних ознак біологічної смерті.

ІІІ етап реанімації. Особливістю цього етапу реанімації у дітей, зважаючи на особливості функціонального стану ЦНС, є важкість визначення глибини порушення свідомості і діагностування смерті мозку. У немовлят використовується педіатрична шкала ком Глазго та шкала Моррея (остання може бути використана і у пацієнтів, що не мають можливості говорити) (табл. 49,50).

Таблиця 49

Педіатрична шкала ком Глазго

Показник	Реакція у відповідь в різних вікових групах				Бали
	до 1 місяця	1-12 місяців	1-3 роки	3-14 років
Відкривання очей	Спонтанно				4
	на звук				3
	на біль				2
	Немає				1
Рухова реакція	на звук		по команді		6
	на біль		локалізація болі		5
	Відсмикування кінцівки		млява реакція на біль		4
	згинання кінцівок				3
	Розгинання кінцівок				2
	Немає				1
Вербальна реакція	чітка відповідь	Сполучення слів	Белькотіння	Плач	5
	сплутана мова	Окремі слова	Спонтанний крик	спонтанний стогін	4
	окремі слова	Крик (звук)	Стогін	стогін на біль	3
	Звуки	Стогін	стогін на біль		2
	Немає				1

Примітка: 15 балів – ясна свідомість; 13-14 балів – легке оглушення; 10-12 балів – тяжке оглушення; 8-9 балів – сопор; 6-7 балів – помірна кома; 4-5 балів – глибока кома; 3 бали – термінальна кома.

Таблиця 50

Шкала оцінки тяжкості коми Моррея

Функції кори головного мозку	Бали
Самостійні цілеспрямовані рухи	6
Цілеспрямовані рухи у відповідь на голос	5
Локалізовані больові стимули	4
Безцільні рухи чи реакція відсмикування	3
Декортикацій на поза	2
Децеребраційна поза	1
Загальна гіпотонія	0
Діапазон бальної оцінки	0-6
Функції стовбуру головного мозку	Бали
Реакція зіниць на світло:
Нормальна	2
млява чи асиметрична	1
Відсутня	0
Окуловестибулярний рефлекс:
Нормальний	2
млявий чи асиметричний	1
Відсутній	0
Рогівковий рефлекс
Нормальний	2
млявий чи асиметричний	1
Відсутній	0
Дихання
Регулярне	2
Нерегулярне	1
періоди апное	0
Діапазон бальної оцінки	0-8
Діапазон загальної оцінки	0-14

Церебральна реанімаціяу дітей проводиться за загальними принципами, які базуються на забезпеченні ефективного мозкового кровообігу, попередженні та контролі внутрішньочерепного тиску, адекватній оксигенації, тобто, головним чином залежить від вдалої реалізації попередніх етапів реанімації. Найважливішими факторами для зменшення реперфузійного ушкодження мозку є забезпечення контрольованого церебрального кровотоку, перфузійного тиску, запобігання судом, гіпертермії та гіперкапнії, запобігання гіпо- та гіперглікемії. Це і є головними завданнями лікаря після відновлення кровообігу. Під час інфузійної терапії з використанням гіпотонічних розчинів глюкози на тлі реперфузійних порушень можливий розвиток гіпергідратація мозку, гіперглікемії та лактат-ацидозу.