
- •Перелік скорочень
- •1.1. Загальнi закономiрностi росту I розвитку дитячого органiзму
- •1.2. Фiзичний розвиток
- •1.3. Нервова система
- •1.4. ШкіРа, підшкірна клітковина, м’язи і терморегуляція
- •1.5. Дихальна система
- •1.6. Серцево-судинна система
- •1.7. Травна система
- •1.8. Сечовидільна система
- •1.9. Ендокринна система
- •1.10. Система крові
- •1.11. Водно-електролітний обмін
- •1.12. Кислотно-лужний стан і газовий склад крові
- •1.13. Енергопластичний обмін
- •Розділ 2. Загальні принципи забезпечення анестезії і інтенсивної терапії у дітей
- •2.1. Принципи організації респіраторної терапії
- •Cpap – режим постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuos positive airway pressure);
- •Еластичний опір (статичний) – статичний комплайнс розраховується за формулою:
- •Еластичний опір (динамічний) – динамічний комплайнс розраховується за формулою:
- •Де Cdyn – динамічний комплайнс (мл/см вод. Ст.); Vt – дихальний об’єм (мл); Pі - тиск плато (см вод. Ст.); peep – позитивний тиск кінця видиху (см вод. Ст.).
- •2.2. Методи і засоби проведення інфузійно-трансфузійної терапії
- •2.2.2. Загальні принципи організації інфузійно-трансфузійної терапії (ітт).
- •Характеристика кристалоїдних розчинів (зведені данні)
- •2.3. Принципи енергопластичного забезпечення
- •Склад інфузійних розчинів амінокислот (зведені дані)
- •2.4. Анестезіологічні Особливості захисту дітей від факторів хірургічної агресії
- •2.5. Особливості фармакотерапії в дитячій анестезіології та інтенсивній терапії
- •3.1. Інгаляційний мононаркоз
- •3.2. Неінгаляційний мононаркоз
- •3.3. Комбінований багатокомпонентний наркоз
- •3.4. Місцева і регіонарна анестезія
- •3.5. Анестезія у новонароджених дітей
- •3.5.3. Анестезіологічна тактика при вродженій діафрагмальній килі.
- •Розділ 4. Інтенсивна терапія основних патологічних станів дитячого віку
- •4.1. Серцево-легенева реанімації2
- •4.2. Гострі розлади дихання
- •4.3. Гострі порушення гемодинаміки
- •4.4. Гострі церебральні розлади
- •4.5. Гострі ендокринні порушення
- •4.6. Гострі інфекційні захворювання
- •Патогенез.Головні ланки патогенезу складаються з декількох важливих пунктів:
- •4.7. Лихоманка та гіпертермічний синдром
- •4.8. Гемолітико-уремічний синдром (синдром Гассера).
- •Розділ 5. Реанімація та інтенсивна терапія новонароджених
- •5.1. Первинна реанімація новонароджених
- •5.2. Респіраторний дистрес-синдром новонароджених
- •5.3. Гемолітична хвороба новонароджених
- •5.4. Принципи транспортування новонароджених з невідкладною хірургічною патологією до спеціалізованого стаціонару
- •Розділ 6. Тестові завдання для самоконтролю
- •Список використаних літературних джерел
3.5. Анестезія у новонароджених дітей
3.5.1. Загальні принципи анестезіологічного забезпечення у новонароджених. Анестезія новонароджених та особливо – передчасно народжених дітей є одним із складних розділів анестезіології. В перші 10-12 днів життя дитина знаходиться в стані післяпологового стресу. Закономірно, що на такому фоні різні захворювання роблять дитину пацієнтом з дуже високим ступенем ризику.
Вроджені вади розвитку ШКТ, передньої черевної стінки, діафрагми після народження дитини призводять до виникнення ланки патологічних порушень, притаманних даній ваді. Ступінь проявів цих порушень залежить від вади розвитку, наявності сукупної патології, ступеня зрілості дитини, перебігу полового процесу, наявності тощо.
В першу чергу, дана категорія дітей потребує відповідної висококваліфікованої медичної допомоги, а також технічного забезпечення. Для новонароджених потрібна операційна зала з температурним режимом не нижче 25°С та операційний стіл з підігрівом. Передопераційна підготовка, транспортування даної категорії хворих з відділення інтенсивної терапії до операційної та навпаки, післяопераційна терапія також мають проводитись в умовах мікроклімату інкубатору чи реанімаційного ліжка з відповідним температурним режимом, вологістю і оксигенацією. Всі інфузійні розчини мають бути підігрітими до 370С. Необхідною умовою є наявність наркозно-дихальної апаратури для новонароджених, апаратного моніторингу життєво важливих функції організму та перфузорів для проведення інфузійної підтримки під час оперативного втручання.
Критеріями готовності до оперативного втручання є наступні показники:
насичення крові киснем не нижче 88-90 %;
відсутність периферійного спазму судин;
нормальні показники електролітів та білка крові;
Hb -160-170 г/л, Ht – 0,55-0,60;
нормалізація показників згортуючої системи крові;
нормалізація показників АТ та ЧСС;
погодинний діурезу не менше 2 мл/ кг/год.
Вибір методу знеболювання залежить від початкового стану новонародженого, характеру оперативного втручання, кваліфікації анестезіолога.
Враховуючи вік дитини та стрес від оперативного втручання, методом вибору анестезіологічної допомоги є ендотрахеальний наркоз. Інтубацію трахеї у новонароджених проводять після введення міорелаксантів та гіпервентиляції. Глибина введення трубки для оротрахеальної інтубації коливається від 8,0-9,0 см у передчасно народжених до 10,5-11,0 см у доношених дітей.
Ввідний наркоз у новонароджених частіше проводиться інгаляційними анестетиками, оскільки регуляцію їх дії здійснювати легше. Поряд з цим широко використовується комбінований наркоз з нейролептанальгезією, оксибутиратом натрію (при внутрішньовенному введенні) або з використанням кетаміну (при внутрішньом’язовому введенні). Залежно від показань та технічних умов можливе застосування декількох варіантів ввідного наркозу у новонароджених:
закис азоту з киснем + галотан;
закис азоту з киснем + галотан + промедол;
закис азоту з киснем + оксибутират натрію+фентаніл+міорелаксанти;
закис азоту з киснем+оксибутират натрію+морфін+ міорелаксанти;
кетамін + закис азоту з киснем + міорелаксанти.
Підтримуюча анестезія починається з моменту завершення початкового наркозу та закінчується з появою ознак пробудження. Вибір знеболювання, так як і для всіх хворих, залежить від стану пацієнта, характеру та тривалості оперативного втручання. Необхідно пам’ятати, що об’єктивна та точна оцінка стану новонародженого значно трудніша ніж дорослого хворого. Найчастіше при знеболюванні новонароджених використовується комбінований наркоз, значно рідше – простий однокомпонентний.
Контроль за станом новонародженого та підтримку гомеостазу під час оперативного втручання здійснюють з використанням моніторингу стану сатурації , ЧД, системної гемодинаміки, АТ, погодинного діурезу.
Новонародженим обов’язково слід відновляти дефіцит рідини, який виникає під час оперативного втручання. Для корекції цього дефіциту, який не пов’язаний з крововтратою, при нетравматичних операціях новонародженим слід увести не менш 4-6 мл/кг за годину 5% глюкози, 0,9% розчину натрію хлориду та свіжої замороженої плазми; під час об’ємних травматичних операціях - 10-20 мл/кг. Об’єм крововтрати слід заміщати повністю, але не лише еритроцитарною масою, а й свіжою замороженою плазмою, альбуміном, гідроксіетилкрохмалями.
Дуже важливою є постійна підтримка температурного режиму. Необхідно пам’ятати, що гіпотермія, яка часто розвивається під час знеболювання, може призвести до ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. Тому газонаркотична суміш повинна бути не тільки зволожена, але і зігріта, а розчини, які вводяться, підігріті до температури 37ºС.
Стадія пробудження і вихід з наркозу є дуже важливим етапом знеболювання. Відновлення дихання у новонароджених проходить більш повільно, ніж у дітей інших вікових груп. Якщо після закінчення оперативного втручання дихання поверхневе та аритмічне, необхідно продовжити ШВЛ до відновлення адекватного самостійного дихання. Після травматичних та тривалих оперативних втручань, знеболювань з використанням наркотичних анальгетиків, нейролептанальгезії доцільно заздалегідь запланувати пролонговану вентиляцію.
Алгоритм лікувальної тактики при вроджених вадах розвитку у новонароджених представлений на (рис. 10).
Перехід на самостійне дихання проводять поступово з використанням тригерної системи апаратів ШВЛ.
Інфузійна терапія, яку застосовують одразу після операції, є логічним продовженням терапії, яку проводили до операції та під час знеболювання. Вона спрямована, в першу чергу, на корекцію розладів кровообігу, а також ВЕБ та КЛС.
В
|
|||||||||
а |
|
гастрошизіс |
|
д |
|
|
к |
|
н екротичний ентероколіт
|
|
|
|
|
||||||
в |
і нтубація трахеї |
д екомпресія шлунку |
т емпературний режим |
ц |
рентгено- графія органів грудної клітки, черевної порожнини
|
і |
д |
в |
і |
п
і |
|
|
ШВЛ |
а |
|||||
транспортування дитини виїзною неонатальною бригадою у відділення інтенсивної терапії
|
|||||||||
н |
Ш |
|
інфузійна терапія з використанням водного навантаження, кристалоїдів, кардіотропна терапія |
Рисунок 10. Лікувальна тактика у новонароджених з вродженими вадами розвитку, що потребують хірургічної корекції.
Після відновлення самостійного дихання і екстубації дитини важливою є підтримка прохідності дихальних шляхів, що служить надійною профілактикою гіповентиляції, ателектазів, пневмонії. Вона полягає у регулярній зміні положення тіла, періодичній санації трахеобронхіального дерева під прямою ларингоскопією, вібраційному і перкусійному масажі грудної клітки для покращення відходження харкотиння.
3.5.2 Анестезіологічна тактика при атрезії стравоходу та трахеостравоходних фістулах. Розрізняють декілька типів атрезії стравоходу. Частіше всього зустрічається атрезія стравоходу з дистальною трахеостравоходною фістулою. Під час дихання повітря надходить до шлунка і роздуває його, а годування призводе до аспірації їжі та кашлю. Інколи спостерігають VATER-синдром (дефекти хребта, анальна атрезія, трахеостравоходна фістула, атрезія стравоходу, дисплазія променевої кістки).
Особливостями даної патології є накопичення великої кількості слини у роті та глотці, внаслідок неможливості годування та пиття виникає зневоднення та голод.
Підготовка до анестезії залежить від тяжкості стану новонародженого. Якщо ваду розвитку діагностовано безпосередньо в пологовій залі під час встановлення шлункового зонду, новонародженому проводять інтубацію трахеї і оксигенотерапію зволоженим киснем чи респіраторну підтримку; дитину розміщують у кувезі з припіднятим головним кінцем і забезпечують венозний доступ. При цьому постійно з інтервалом в 30 хв здійснюють аспірацію вмісту з ротоглотки та орального кінця стравоходу. Масочна ШВЛ протипоказана, оскільки викликає здуття шлунка, яке перешкоджає екскурсіям грудної клітки. Після забору загальноклінічних та біохімічних аналізів розпочинають передопераційну підготовку з інфузійної терапії кристалоїдами зі швидкістю 5-10 мл/кг/год з доданням за необхідності альбуміну, факторів згортання та ін. Обов’язковим є проведення рентгенологічного обстеження грудної клітки та черевної порожнини з введенням рентген-контрастного зонду в оральний кінець стравоходу. Дане обстеження необхідне з метою визначення хірургічної тактики та наявності трахеостравоходної нориці. Передопераційну підготовку проводять до стабілізації гемодинаміки, адекватного діурезу (1-2 мл/кг/год). При пізній діагностиці атрезії стравоходу, особливо - при наявності трахеостравоходної нориці, новонароджені, як правило, надходять до відділень інтенсивної терапії з клінікою аспіраційної пневмонії, вираженою дихальною недостатністю, гіповолемією, дегідратацією. Передопераційна підготовка в такій групі дітей може тривати від 1-єї до 3-х діб. Дана категорія хворих потребує проведення ШВЛ для досягнення нормовентиляції та SaO2 не менше 92%. Інфузійну терапію проводять з метою корекції волемічних та мікроциркуляторних порушень гемодинаміки, ліквідації дегідратації, нормалізації КЛС і метаболізму. Обов’язковою є антибактеріальна терапія відповідно до даних моніторингу чутливості до антибіотиків збудників у відповідному відділенні. Найчастіше, за умов відсутності ознак інтранатального інфікування доцільне призначенням цефалоспоринів II-ІІІ покоління, або захищених амінопеніцилінів у поєднанні з аміноглікозидами. Симпатоміметична підтримка здійснюється введенням дофаміну або добутаміну відповідно до даних гемодинамічного профілю.
Премедикацію проводять за 30 хв до початку анестезії (атропін, димедрол). Ввідний наркоз натрію оксибутиратом з розрахунку 100-150 мг/кг, сібазоном 0,3-0,5 мг/кг, закисом азоту з киснем у співвідношенні 1:1 або 2:1, центральна аналгезія (фентаніл 10 мг/кг). Інтубацію трахеї краще здійснювати без використання міорелаксантів. Дуже важливим є розташування кінчика інтубаційної трубки, який повинен бути між біфуркацією трахеї та входом до трахеї фістули. Якщо фістула відкривається на рівні біфуркації або головного бронха, показано накладання у доопераційному періоді гастростоми. Відсмоктування з гастростоми та проксимального кінця стравоходу знижує ризик аспірації. Це завдання полегшується за умов інтубації двопросвітної трубкою, постійного низькопоточного відсмоктування та припіднятого головного кінця дитини. Після інтубації трахеї проводять ШВЛ в режимі нормовентиляції. Доцільне використовувати менші обсяги, але більшу частоту вентиляції, що попереджає перероздуття шлунка. Базисним наркозом є нейролептанальгезія: доза фентанілу становить 10 –20 мкг/кг/ год, морфіну - 20 -100 мкг/кг год, дроперидолу - 0,3 мг/кг. Закис азоту не використовується. Загальну анестезію доцільно доповнювати міжреберною блокадою або подовженою епідуральною блокадою.
Під час оперативного втручання доцільно забезпечувати ретельний моніторинг гемодинаміки, аж до застосування інвазивних методів контролю артеріального тиску. Дуже важливим є використання прекордіального стетоскопу, який необхідно розташувати у лівій пахвинній ділянці, через те, що хірургічні маніпуляції можуть викликати обструкцію головного бронха.
Інфузійну терапію проводять зі швидкістю 10-20 мл/кг/ год. ізотонічними глюкозо-сольовими розчинами. Кращим варіантом є рінгер-лактатний розчин з доданням 2,5-5 г/л глюкози. На випадок крововтрати необхідно мати підібрану відповідно до групи крові хворого та сумісну еритроцитарну масу, а на випадок розвитку коагулопатії - свіжезаморожену плазму.
Усі лікувальні заходи в післяопераційному періоді є продовженням доопераційних. ШВЛ продовжують 5-8 діб. Післяопераційне знеболювання проводять протягом 3-5-ти днів з використанням наркотичних анальгетиків. Протипоказане розгинання шиї та відсмоктування зі стравоходу через можливість ушкодження анастомозу. Парентеральне харчування триває в середньому до 9-ої доби паралельно з ентеральним, яке розпочинають через зонд з трофічних доз із подальшим розширенням об’ємів годування до фізіологічної потреби.