3.4. Місцева і регіонарна анестезія

Самостійне значення місцевої і регіонарної анестезії в педіатрії незначне, оскільки при цих видах знеболення зберігається свідомість. Однак різні їх види можуть широко використовуватися в дитячій практиці як компонент загального знеболювання при операції і самостійно - для аналгезії в післяопераційному періоді. Головна перевага методу – надійний анальгетичний ефект, позитивна дія на мікроциркуляцію та метаболізм.

Переваги місцевої регіонарної анестезії:

• надійна блокада больових імпульсів з операційного поля;

• мінімізація анестезіологічних впливів на органи і системи організму;

• можливість виконання у будь-яких умовах без дорогвартісних інструментів та апаратури;

• забезпечення знеболення під час і після операції;

• зменшення потреби в загальних анестетиках;

• пригнічення небажаних рефлекторних реакцій;

• забезпечення міорелаксації та блокування рухових нервових волокон;

• мінімізація стресорної реакції на операцію, що сприяючи швидкому одужанню і скороченню термінів госпіталізації;

• поліпшення післяопераційної іммобілізації кінцівок після зашивання нерва, сухожилку або після пересадки шкіри.

Головні недоліки:

• відносна трудоємкість методу;

• можливість гемодинамічних ускладнень;

• збереження свідомості і реальна можливість психічної травми;

• неможливість керувати важливими функціями організму, що робить метод місцевої і регіонарної анестезії фактично непридатним при втручаннях на органах грудної клітки, звужує можливості його використання в нейрохірургії та абдомінальної хірургії.

Термінальна анестезія - найбільш простий і давно відомий спосіб знеболювання. Дія анестетика досягається шляхом безпосереднього контакту розчину анестетика зі слизовими оболонками чи шкірними покривами (краплі, аерозолі, просяклі анестетиком тампони). Цей метод широко використовується в офтальмології, отоларингології, торакальній хірургії. У грудних дітей цей метод може застосовуватись при проведенні таких маніпуляцій, як пряма ларингоскопія, бронхоскопія. Контактну анестезію слід використовувати як додаткове знеболювання для попередження небажаних рефлексів (ларингоспазму, кашльового рефлексу). Для термінальної анестезії використовують 0,5-1 % розчин дікаїну, 5-10% розчин новокаїну, 3-5% розчин тримекаїну, ксикаїну.

У даний час застосовуються креми на основі місцевих анестетиків. Так, крем EMLA складається із суміші місцевих анестетиків (5% лідокаїну і 5% прилокаїну). Його наносять за 1 годину до втручання, що забезпечує знеболювання при введенні внутрішньовенних катетерів або при проведенні інфільтраційній анестезії. Креми не можна застосовувати ректально, на рану або слизову оболонку.

При виконанні даного виду знеболювання слід пам’ятати, що велика всмоктуваність через слизові оболонки може призвести до передозування анестетика та прямої токсичної дії.

Інфільтраційна анестезія. Даний вид місцевої анестезії полягає в тугій пошаровій інфільтрації анестетиками м’яких тканин в ділянці операції. У дітей такий вид знеболювання використовується при малих оперативних втручаннях із застосуванням 0,25% розчину новокаїну чи тримекаїну.

Провідникова анестезія. Цей метод знеболювання є найбільш перспективним. Можливості самостійного використання блоків нервів у дітей обмежені через їх негативізм і страх не лише перед уколом, а й незвичайною обстановкою в операційній. Однак використання даного методу в комплексі з іншими методами знеболення сприяє меншому післяопераційному використанню опіоїдів, зменшенню частоти нудоти, блювання, ранній активізації дитини. Для регіонарної анестезії використовують 0,25% бупівакаїн або суміш 0,5% бупівакаїну з декстранами порівну.

У новонароджених руйнування місцевого анестетика, що потрапляє до крові, буває сповільненим через незрілість печінки. У дітей інших вікових груп тривалість провідникової анестезії буває меншою, ніж у дорослих, що пояснюється більш активним кровообігом у зоні ін’єкції. Тобто, швидкість вимивання місцевого анестетика в кровообіг і, відповідно, ризик загальнотоксичних проявів у дітей вищий. Припустимі дози місцевих анестетиків для нервових блоків у дітей наведені в табл. 44.

Важливе правило блокування нервів у дітей: уводити не скільки треба, а скільки можна. Перед блоком слід розраховувати найвищу припустиму дозу. Орієнтовні об’єми для блокування різних нервів у дітей 0,25% бупівакаїном або сумішшю 0,5% лідокаїну з дікаїном 0,125%:

• плечове сплетіння ( міждрабинчастий доступ) - 0,25 мл/кг;

• плечове сплетіння (пахвовий доступ) - 0,33 мл/кг;

• поперекове сплетіння (інгвінальний доступ) - 0,50 мл/кг;

• сідничний нерв - 0,20 мл/кг .

Таблиця 44

Концентрації та найвищі припустимі дози місцевих анестетиків для роведення нервових блоків у дітей

(С.С. Киреев, 2003; А.А. Хижняк та співав, 2003)

Місцевий Анестетик	Концентрація, %	Концентрація, мг/мл	Вища доза без адреналіну	Вища доза з адреналіном
Новокаїн	2	20	10	15
Лідокаїн	0,5	5	5	7
	1	10	5	7
Мепівакаїн	0,5	5	5	7
	1	10	5	7
Бупівакаїн	0,25	2,5	3	3
	0,5	5	2	3
Ропівакаїн	0,25	2,5	3	5
	0,5	5	2	3
Дікаїн	0,1- 0,15	1-1,5	1	2

Блоки міжреберних нервів проводять для знеболення після торакотомії чи операцій на верхньому поверсі живота. Ці нерви на виході мають дуральний рукав, тому вкол роблять подалі від хребта. Через високу васкуляризованість абсорбція анестетика при цих блоках дуже швидка, тому найвища сумарна доза бупівакаїну складає 2 мг/кг. Через близькість плеври, для запобігання пневмотораксу краще колоти майже паралельно до ребра.

Блок nervus ilioinguinalis et nervus iliohypogastricus здійснюється для знеболювання килорозтину (після індукції в наркоз). До 2 мг/кг бупівакаїну вводять війчастоподібно у стінку живота медіальніше linia iliaca anterior superior. 0,5% бупівакаїн дасть кращу анестезію, але може спричинити моторний блок стегнового нерву.

Блок плечового сплетіння. Паховий підхід (при переломах передпліччя): рука відведена, китиця під головою; під кутом 45º до шкіри вводиться голка вздовж пахової артерії, після відчуття провалу у нейроваскулярний футляр вводять 1% розчину лідокаїну 0,3-0,5 мл/кг або 0,25% розчин лідокаїну 0,5 мл/кг (для старших дітей).

Міждрабинний підхід (знеболює також плече і надпліччя): голова відведена, рука натягнута вниз; на рівні печаткоподібного хряща у міждрабинному проміжку вводять голку перпендикулярно до шкіри; після парестезії уводять 0,25 мл/кг бупівакаїну з адреналіном.

Блок nervus femoralis. Використовують при переломах стегна для знеболювання та усунення спазмів м`язів. Після знеболення шкіри під пупартовою зв`язкою латеральніше артерії вколюють голку під кутом 45˚ до шкіри. Після подвійного провалу (fascia lata, fascia iliaca) вводять 0,3 мл/кг 1% лідокаїну або 0,5% бупівакаїну. Для тривалого знеболення так само вводять голку Туохі (отвором догори), крізь неї проводять катетер на 5-10 см.

Спиномозкова анестезія. Даний вид анестезії досягається введенням в субарахноїдальний простір за допомогою спинальної пункції знеболюючих засобів. При даному виді знеболювання досягається виражена анестезія, м’язова релаксація та симпатична блокада, котра достатня для оперативних втручань на органах сечостатевої системи, черевної порожнини, тазу. Однак даний метод є небезпечним через можливий розвиток гіпотонії, тотального блоку з порушенням дихального і судиннорухового центрів. Внесення інфекції при спинальній анестезії може призвести до гнійного менінгіту. Іноді після анестезії турбують головні болі. Враховуючи всі перераховані причини та негативне ставлення родичів дитини до проведення спинномозкової анестезії цей метод не знаходить широкого використання у дітей.

Слід відмітити, що при виникненні порушень дихання у зв’язку з спинномозковою анестезією дитину слід перевести на ШВЛ, а при зниженні АТ, колапсі необхідне проведення інфузійної терапії з використанням плазмаеспандерів та симпатоміметиків.

Перидуральна (епідуральна) та каудальна (сакральна) анестезія. При даному виді знеболювання передбачається введення анестезуючого розчину в перидуральний простір, котрий розташований між твердою мозковою оболонкою та внутрішньою поверхнею спинномозкового каналу. В останні роки цей метод активно застосовується у новонароджених і дітей раннього віку. Саме у цієї групи дітей метод епідурального знеболення має додаткові переваги:

1. проведення епідуральної анестезії потребує поверхневої загальної анестезії, що скорочує час виходу з наркозу (але, з іншого боку, в будь-якому випадку проведення епідуральної анестезії у дітей, необхідно проведення поверхневого наркозу чи глибокої седації. Це, по-перше, не виключає можливих ускладнень загального знеболення, по-друге – може потребувати наявності другого анестезіолога);

2. епідуральний блок, проведений в люмбосакральній зоні, не викликає депресії дихання, брадикардії і ларингоспазму;

3. при епідуральній анестезії у дітей майже не спостерігається гемодинамічних ускладнень, знову ж таки – через початкову, фізіологічну симпатикотонію у цієї вікової групи.

4. метод поліпшує анестезію у зоні блокади, сприяє кращому загоєнню післяопераційної рани;

5. операційна епідуральна блокада з успіхом пролонгується в післяопераційний метод знеболення;

Використовують як короткотривалу так і пролонговану епідуральну анестезію за допомогою катетеризації епідурального простору. Якщо даний метод застосовують лише для післяопераційного знеболення, доцільно проводити цю маніпуляцію по закінченні операції при збереженні загального знеболювання.

У дітей для місцевої анестезії найбільш часто використовують лідокаїн та бупівакаїн. Використання лідокаїну має переваги в разі необхідності швидкого початку анестезії для нетривалої операції. Бупівакаїн переважно застосовується для тривалих операцій і післяопераційного знеболювання.

Описані такі схеми епідуральної анестезії у дітей:

1. анекаїн: 1-ше введення – 2 мг/кг; подальші – 1 мг/кг;

2. бупівакаїн 0,5-1,5 мг/кг + промедол 0,05-0,15 мг/кг;

3. лідокаїн 4 мг/кг + фентаніл 1-1,5 мкг/кг + морфін 0,03-0,04 мг/кг.

Техніка епідуральної анестезії визначається анатомічними віковими особливостями. У дітей до 2 років і /або з масою тіла до 10 кг серед доступів до епідурального простору перевагу слід надавати каудальному. Показанням до даного методу є корекція клишоногості, операції на нижніх кінцівках у пахвинній ділянці з приводу кил, крипторхізму, водянки яєчка. У дітей більш старшого віку може бути застосований інтравертебральний доступ.

Каудальна пункція проводиться в положенні лежачі на боці в позі ембріона. Точка вколу у дітей до 1-го року знаходиться на 1-2 мм вище, а у дітей від 1-го року – на 1-2 мм нижче від міжріжкової крижової лінії. Тонку голку G22 або G23 з приєднаним шприцом із анестетиком вколюють з центрально спрямованим зрізом (щоб не проколоти передню стінку крижового каналу) у середній площині вперед і краніально під кутом 30-45º до шкіри.

На глибині 0,2-0,4 см у новонароджених та 1-1,5 см у підлітків відчувається дуже слабкий провал, як при проколі вен у дорослих. Повертати голку, змінювати кут уведення не обов`язково, а у немовлят - небезпечно. Лише у старших дітей можна обережно повернути шприц у напрямі міжсідничної складки, щоб він був спрямований паралельно до хребта, і тоді можна просунути голку вперед, але не більше ніж на 2 мм. Аспірація на предмет отримання ліквору або крові ще важливіша, ніж у дорослих, оскільки тест-дозу анестетика дітям не вводять. Введення місцевого анестетика проводять фракціями по ¼ загальної дози з повторними аспіраціями перед кожним введенням. Катетеризація каудального простору канюлею на голці є переважною, оскільки забезпечує надійніше потрапляння всієї дози анестетика до епідурального простору та зменшує ризик внутрішньосудинного або субарахноїдального введення.

Розрахункові дози анестетиків для каудальної анестезії залежно від віку і маси дітей наведені в табл. 45 і 46.

Ускладнення при каудальній анестезії можуть бути у вигляді проколу dura mater з неочікуваною високою спинальною анестезією, інтоксикації місцевим анестетикам внаслідок інтравазального введення з розвитком порушень серцевого ритму і провідності, проколу передньої пластинки крижа з можливим травмуванням прямої кишки або сечового міхура (при даному ускладнені слід відмовитись від каудальної анестезії та призначити антибіотики).

Таблиця 45

Розрахункові дози анестетиків (1% лідокаїну або 0,25% бупівакаїну) для каудальної анестезії залежно від віку дитини (B.G. Covino, D.B. Scott, 1985)

Вік, роки	Об`єм анестетика (мл) для блоку до рівня
	Т12	Т7
2	4	6
3	5	7,5
4	5,5	8
5	6	9
6	7	10,5
7	8	12
8	9	13,5
9	10	15
10	11	16,5

Таблиця 46

Розрахункові дози анестетиків (1% лідокаїну або 0,25% бупівакаїну ) для

каудальної анестезії залежно від ваги дитини (B.G. Covino, D.B. Scott, 1985)

Маса, кг	Об`єм анестетика (мл) для блоку до рівня
	Т12	Т7
10	3	4,5
12,5	4	6
15	5	7,5
17,5	6	9
20	7	10,5
22,5	8	12
25	9	13,5
27,5	10	15
30	11	16,5

Інтравертебральна епідуральна анестезія технічно не відрізняється від такої у дорослих за виключенням того, що для ідентифікації епідурального простору вживається симптом втрати опору, а не симптом “висячої краплі”. Для дітей молодших за 5 років використовують голку Туохі 19 калібру і катетер 21 калібру; а для дітей старше 5 років – голку 18 калібру і катетер 20 калібру. Дози місцевого анестетика менш передбачувані при поперековому доступі, ніж при каудальному.