3.1. Інгаляційний мононаркоз

У даний час в арсеналі клінічної анестезіології знаходиться цілий ряд інгаляційних анестетиків: закис азоту, галотан, метоксифлюран, енфлюран, ізофлюран, севофлюран, десфлюран. Перебіг загальної анестезії поділяють на три фази: індукцію, підтримку, пробудження. Індукція інгаляційними анестетиками особливо показана у дітей, оскільки вони погано переносять встановлення периферічних та центральних венозних катетерів для проведення внутрішньовенних інфузій. Перед початком знеболювання проводиться підбір лицьової маски та оцінюється її герметичність.

Знеболювання ефіром, триленом, пентаном, циклопропаном, етраном, хлороформом залишається лише історичним фактом.

Галотан (фторотан, наркотан) за структурою є галогенованим алканом. Галотан справляє такі дії на органи і системи підтримки гомеостазу:

1. на серцево-судинну систему - приводить до зниження артеріального тиску внаслідок депресії міокарду та зменшення серцевого викиду;

2. на систему дихання - дихання стає частим та поверхневим, зменшується альвеолярна вентиляція, підвищується РаСО₂, ризик виникнення гіпоксії та ателектазування в післяопераційному періоді, знижується внутрішньогрудний тиск, розслабляє гладку мускулатуру бронхів, пригнічує мукоциліарний кліренс;

3. на центральну нервову систему - знижується опір судин головного мозку, підвищується мозковий кровообіг та внутрішньочерепний тиск;

4. на нервово-м’язову провідність - виникає міорелаксація та знижується потреба в недеполяризуючих міорелаксантах;

5. на нирки - знижує нирковий кровообіг, швидкість клубочкової фільтрації, діурез;

6. на печінку - знижує кровоток у печінці, впливає на метаболізм та кліренс деяких лікарських засобів (фентаніл, верапаміл), підвищує рівень концентрації печінкових трансаміназ.

Методика галотаново-кисневого наркозу полягає в наступному: на дозаторі встановлюють подачу кисню зі швидкістю 6-8 л/хв, дитині дають декілька вдихів чистим киснем, далі - подають галотан у концентрації 0,2-0,5 об.%. Після цього поступово, через кожні 4-5 вдихів, збільшують концентрацію анестетика на 0,2-0,5 об.% . Після появи збудження концентрацію збільшують на 0,5–1 об.%. Через 3-4 хвилини поступово збільшують подачу галотану, доводячи його концентрацію до 3 об.%. Через 5-8 хв настає хірургічна стадія наркозу і дозу анестетика зменшують до 1,5-2 об.% . Під час хірургічної стадії наркозу подачу кисню регулюють залежно від контуру (закритого чи напівзакритого контуру). У дітей у віці до 6 років доцільно використовувати маскоподібну систему або напіввідкриту систему, а у дітей старшого віку звичайну циркуляційну систему.

Слід відмітити, що для хірургічної стадії характерні вузька центрально-фіксована зіниця, розслаблені м'язи, дещо прискорене дихання. Після закінчення оперативного втручання подачу анестетика зменшують поступово. В період пробудження подачу кисню збільшують, що сприяє більш швидкій елімінації анестетика та вуглецю з легень.

Протипоказаннями до застосування галотану є дисфункція печінки, гепатит, внутрішньочерепні новоутворення, внутрішньочерепна гіпертензія, гіповолемія, тяжкі вади серця (аортальний стеноз). Під час галотанового наркозу протипоказано застосування адреналіну через високу імовірність розвитку фібриляції шлуночків!

Ізофлюран є ізомером енфлюрану. Це пароутворюючий анестетик з різким ефірним запахом. На відміну від інших інгаляційних анестетиків лише частково пригнічує функцію міокарду. Він є “золотим стандартом” анестезії, оскільки протипоказань до його застосування майже немає.

Десфлюран за структурою подібний до ізофлюрану. Відмінність полягає лише у тому, що атом хлору в ізофлюрані замінено на атом фтору. Ця відмінність сильно впливає на фізичні властивості анестетика і тим самим потребує спеціального десфлюранового випарника. За допомогою цього анестетика більш точно можна регулювати глибину анестезії, а час пробудження більш короткий, ніж у ізофлюрану. Даний ефект обумовлений коефіцієнтом розподілення кров/газ у десфлюрану. Сила анестетичної дії десфлюрану в середньому в чотири рази нижча, ніж інших пароутворюючих анестетиків, але в сімнадцять разів більша ніж у закису азоту.

Севофлюран також є галогенованим фторвмістним ефіром. Він має низьку розчинність у крові. Саме невисокий тиск насичення пара дозволяє застосовувати в цьому випадку стандартні випарники. Протипоказанням до його застосування є важка гіповолемія, високий ризик виникнення злоякісної гіпертермії та внутрішньочерепна гіпертензія.

Закис азоту (двооксид азоту) - єдина неорганічна речовина, яка застосовується в клінічній практиці з інгаляційних анестетиків. Закис азоту безбарвний, фактично без запаху невогнезапальний газ. Він є відносно недорогим анестетиком. Вплив закису азоту на серцево-судинну систему полягає в стимуляції симпатичної нервової системи. Серцевий викид і ЧСС не змінюється, однак підвищується тиск у правому передсерді і концентрація ендогенних катехоламінів, що збільшує ризик виникнення аритмій. Вплив закису азоту на систему дихання призводить до збільшення ЧД та зниження ДО. Закис азоту призводить до збільшення мозкового кровотоку і підвищення внутрішньочерепного тиску. На відміну від інших інгаляційних анестетиків закис азоту не викликає помітної міорелаксації. Крім цього він зменшує нирковий та печінковий кровообіг.

Дозування анестетика здійснюється за допомогою дозиметрів. Перед початком анестезії накладають маску і протягом 2-3 хв дають дихати чистим киснем з подачею газу 6-8 л/хв Далі інгаляцію кисню зменшують до 2 л/хв та встановлюють подачу закису азоту 8 л/хв при співвідношенні закису азоту з киснем 4:1, через 1-2 хв у дітей настає втрата свідомості. Через 2 хв співвідношення закису азоту з киснем встановлюють 3:1 (закис азоту - 6 л/хв та кисень - 2 л/хв). У дітей старше 6 років відмічається незначне зниження ЧСС, пригнічення свідомості, розмовне та рухове збудження. Через 4-6 хв діти повністю втрачають свідомість. Підтримка III₁ хірургічної стадії наркозу можлива при співвідношенні закису азоту з киснем 3:1, а у ослаблених пацієнтів - 2:1. Така концентрація забезпечує лише аналгезію. У дітей до 3 років рекомендується співвідношення 1:1 (закис азоту - 4 л/хв та кисень - 4 л/хв). При появі ціанозу та інших проявів дихальної недостатності необхідно відмовитися від використання закису азоту, збільшивши подачу кисню та застосувавши більш сильний анестетик. За 3-5 хв до закінчення операції концентрацію закису азоту зменшують і на момент закінчення оперативного втручання припиняють зовсім, продовжуючи подавати кисень. Пробудження настає через 3-5 хв

Закис азоту небезпечно застосовувати при повітряній емболії, пневмотораксі пластичних операціях на барабанній перетинці, легеневій гіпертензії.