2.4. Анестезіологічні Особливості захисту дітей від факторів хірургічної агресії

2.4.1. Передопераційний період. Головним фактором, що обумовлює особливості і порушення компенсації у дітей до, під час і після оперативного втручання є напруженість систем адаптації на тлі зменшених їх резервних можливостей. Порушення компенсації може відбуватися навіть при дії незначних (на перший погляд) факторів, наприклад – психоемоційної напруги чи вегетативного дисбалансу. Тому саме від організації етапу передопераційної підготовки залежить адекватність перебігу операційного і післяопераційного етапів.

Всю підготовку дитини до оперативного втручання можна розділити на загальнолікувальну та переднаркозну: психологічну та фармакологічну премедикацію. Загальнолікувальна підготовка включає в себе огляд анестезіолога перед оперативним втручанням за 1-2 доби до операції. Задачі огляду - отримання антропометричних даних, збір анамнезу життя та захворювань, оцінка нервової, дихальної, серцево-судинної, травної, сечовивідної систем, аналізу лабораторних показників з детальною оцінкою системи гемостазу. Переднаркозна підготовка включає в себе захист дитини від негативних емоцій, пов’язаних з оперативним втручанням, профілактику можливих наркозних ускладнень.

Зважаючи на незрілість психоемоційної сфери у новонароджених і дітей раннього віку серед анестезіологів існувала думка про відсутність реакцій (чи „адаптацію”) у них до больових подразнень.

Тут доцільно згадати анестезіологічну мудрість: „Якщо хворий не кричить, це не означає, що йому не болить”. Новонароджені реагують на біль не типовими для дорослих реакціями: швидким розвитком порушень дихальних функцій, виснаженням компенсаторних реакцій, наявністю прихованої реакції післядії. В більшості клінічних випадків ці реакції майже не підлягають реєстрації. Але в класичній анестезіологічній літературі наводяться достовірні дані про наявність реакцій на больові подразники уже в перші години від народження.

Діти раннього віку починають диференціювати біль як соматичне, вісцеральне, віддзеркалене, але в першу чергу – психогенне почуття. Саме цей психофізіологічний момент обґрунтовує основні положення дитячої анестезіології:

• адекватність психопрофілактичної підготовки до операції;

• необхідність виключення свідомості дитини при всіх болючих маніпуляціях.

В передопераційному періоді частими є зміни з боку гемодинаміки. Зокрема, біль, який викликає підвищення загального периферійного тонусу судин, централізацію кровообігу, зниження ударного об’єму серця і тахікардію, тривалий ліжковий режим і обмеження самокомпенсації тонусу серцево-судинної системи на тлі зниженого рівня вегетативної регуляції можуть призводити до ортостатичних гемодинамічних реакцій, уповільнення капілярного кровообігу, тканинної гіпоксії та зміни фармакодинаміки деяких фармакологічних засобів.

На тлі неадекватної передопераційної підготовки операційна агресія може призвести до атрофії тімусу. Маса тімусу відновлюється після операції в період з 3-ї по 10-25-ту добу.

Призвести до порушень адаптації і стати причиною анестезіологічних ускладнень може і інша патологія дитячого віку (табл. 40). За її наявності має бути проведена корекція патологічних змін в обсязі, що обумовлюється складністю і терміновістю оперативного втручання.

Таблиця 40

Основні патологічні стани дитячого віку та зумовлені ними анестезіологічні ускладнення

Патологічний стан	Ускладнення під час анестезії і операції
Больовий синдром	постуральні реакції, уповільнення капілярного кровообігу, тканинної гіпоксії, зміни фармакодинаміки лікарських засобів
Гіпоксія міокарду	серцева недостатність, порушення серцевого ритму і провідності, гіперкатехоламінемія при тканинній гіпоксії чи неадекватному знеболенні
Вихідна гіповолемія	схильність до гіпотонії, більш виражена реакція на крововтрату
Порушення прохідності верхніх дихальних шляхів	порушення зовнішнього дихання, гіпоксія, ларингоспазм, підвищення чутливості до препаратів, що мають депресивний вплив на дихальний центр
Гостра респіраторна вірусна інфекція	порушення носового дихання, ларингоспазм, бронхоконстрикція, ускладнення вибору режиму вентиляції легень, технічні труднощі при інтубації, постінтубаційний стеноз, післяопераційна пневмонія
Дихальна недостатність	гіпоксія, пневмонія, ателектазування легень в постопераційному періоді
Хронічна гепатобіліарна патологія	порушення дезінтоксикаційної функції печінки, зміни метаболізму лікарських засобів, пригнічення синтезу білків, в т.ч. – факторів згортання крові і, як наслідок – кровоточивість
Хронічна уронефрологічна патологія	збільшення терміну циркуляції препаратів, що виводяться нирками, зниження перфузії нирки при неадекватному знеболення, ниркова недостатність
Атрофія тімусу	імунодепресія
Адренокортикальна недостатність	порушення гемодинаміки

Основними завданнями передопераційної підготовки є:

1. зниження психоемоційної напруги;

2. стабілізація вегетативних функцій;

3. збереження компенсації гормональних і медіаторних систем;

4. зменшення патофізіологічних і патобіохімічних змін, які були спричинені основним чи супутніми захворюваннями.

Обсяг і характер передопераційної підготовки мають визначатися суворо індивідуально. Обґрунтування проведення передопераційної підготовки, тактики анестезіологічного забезпечення і післяопераційного прогнозу ґрунтуються на засобах математичної оцінки стану хворого і характеру оперативного втручання, які зазвичай наводяться у вигляді класифікацій анестезіологічно-операційного ризику.

Найвідомішою у світі є класифікація об’єктивного статусу хворого за Американським товариством анестезіологів (ASA). Відповідно до неї відомо 6 класів об’єктивного статусу.

1-й клас – системні розлади відсутні (летальність 0,06-0,08%);

2-й клас - легкі системні розлади без порушення функцій (летальність 0,27-0,40%);

3-й клас – середньотяжкі та тяжкі системні захворювання з розладом функцій (летальність 1,8-4,3%);

4-й клас – тяжке системне захворювання, що постійно загрожує життю і призводе до недостатності функцій (летальність 7,8-23,0%);

5-й клас – термінальний стан, висока імовірність ризику смерті прортягом доби, незалежно від оперативного втручання (летальність 9,4-51,0%);

6-й клас – смерть мозку, донорство органів для трансплантації.

Якщо втручання відбувається в екстренному порядку, оцінка стану доповнюється літерою “Е”

Ми вважаємо за доцільне віддавати перевагу тим засобам оцінки операційного ризику і тяжкості стану хворого, які базуються на принципах математичного прогнозування (табл. 41, 42).

Для визначення тяжкості стану хворого та прогнозування подальшого перебігу захворювання, ризику летального кінця використовують різноманітні математичні системи. Ми пропонуємо до уваги перелік найбільш відомих та поширених у зарубіжних країнах прогностичних систем: PRISM (Pediatric Rіsk of Mortality); DORA (Dynamic Objective Risk Assesment); PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction); PIM II (Paediatric Index of Mortality II); PIM (Paediatric Index of Mortality); CRIB II (Clinical Risk Index for Babies); CRIB (Clinical Risk Index for Babies); SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology); SNAP-PE (SNAP Perinatal Extension); SNAP II and SNAPPE II; Pediatric Trauma Score; NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System).

Таблиця 41

Класифікація операційно-анестезіологічного ризику у дітей (Московське наукове товариство анестезіологів, 1989).

Параметри оцінки		Бали
Вік
До 3 місяців	4
3-12 місяців	3
1-3 роки	2
4-15 років	1
Загальний стан хворого
Вкрай тяжкий	6
Тяжкий	4
Середньої тяжкості	2
Задовільний	1
Травматичність операції
Дуже травматична	4
Травматична	3
Помірна	2
Мала	1
Ступінь ризику (за загальною сумою балів)
І – незначний	3
ІІ – помірний	4-5
ІІІ – середній	6-7
ІV – значний	8-10
V – надзвичайний	Більше 10

Примітка. При ургентному втручанні припускається підвищення ризику на один ступінь.

У даному розділі зупинимося лише на найвідомій та найрозповсюдженій через надзвичайну об’єктивність шкалу PRISM (Pediatric Rіsk of Mortality), що запропонована М. Роllaсk у 1988 р (табл. 42). Використання шкали базується на ранговій оцінці показників АТ, ЧСС, ЧД, коефіцієнту оксигенації, Ра СО₂, протромбінового часу, загального білірубіну, кальцію, калію, глюкози, гідрокарбонату у крові, зіничних реакцій та оцінки за шкалою ком Глазго. Загальний бал за шкалою PRISM коливається від 0 до 75 з урахуванням віку дитини та наявності або відсутності післяопераційного стану за формулами:

;

де В – вік дитин, міс. Розрахунок передбачуваної імовірність смерті при цьому:

І=е^logit/(1+е^logit),

де І – передбачувана імовірність смерті.

Таблиця 42

Оцінка показників за шкалою PRISM (М. Роllaсk, 1988)

Система	Оціночний фактор
	ознака	бали		ознака	бали	ознака	бали
Система гемодинаміки	Систолічний АТ			Діастолічний АТ		ЧСС
	Перший рік життя: 130-160	2		Всі вікові категорії: >110 – 6	0	Малюки: >160	4
	66-129	0		<110	6	91-159	0
	>160	6				< 90	4
	55-65	2				Діти: >150	4
	40-54	6				81-149	0
	< 40	7				< 80	4
	Старше 1 року: >200-6	6
	150-200-2	2
	76-149-0	0
	65-75-2	2
	50-64-6	6
	< 50-7	7
Система дихання	ЧД			РаО2/FiO2		РаСО2
	Малюки: 61-90	1		Всі вікові категорії: >300	0	Всі вікові категорії <51	0
	>90	5		200-300	2	51-65	1
	апное	5		< 200	3	>65	5
	Діти: 51-70	1
	>70-5	5
	апное	5
Метаболізм	Глюкоза крові			Загальний білірубін		Протромбіновий час
	< 2,22 ммоль/л		8	< 60 мкмоль/л	0	>1,5 від часу контролю	2
	2,22-3,33 ммоль/л		4	> 60 мкмоль/л	6
	3,33-15,5 ммоль/л		0
	15,5-22,2 ммоль/л		4
	>22,2 ммоль/л		8
	Загальний кальцій крові			Калій крові		НСО3 крові
	< 1,75 ммоль/л		6	< 3 ммоль/л	5	< 16 ммоль/л	3
	1,75-2,00 ммоль/л		2	3-3,5 ммоль/л	1	16-32 ммоль/л	0
	2,00-3,00 ммоль/л		0	3,5-6,5 ммоль/л	1	> 32 ммоль/л	3
	3,00-3,75 ммоль/л		2	6,5-7,5 ммоль/л	1
	>3,75 ммоль/л		6	>7,5 ммоль/л	5
нервова система	Зіничні реакції			Оцінка за шкалою Глазго		Загальна оцінка: 0-75балів
	різні або розширені		4	>8 балів	0
	фіксовані і розширені		10	<8 балів	6

Одним з відповідальних кроків адекватної підготовки до операції є премедикація. Основними задачами премедикації є:

1. утворення комфортного психоемоційного середовища;

2. гальмування рефлексів вагусу;

3. зменшення салівації і бронхореї;

4. запобігання негативним реакціям при ввідному наркозі;

5. зменшення кількості анестетиків для підтримки основного наркозу;

6. профілактика метаболічних і нейроендокринних порушень.

В дитячій анестезіології досить важливою є перша з цих задач. Її досягнення залежить не лише від призначення медикаментів, а й від першого контакту анестезіолога з дитиною і його батьками.

Оптимальною схемою психопрофілактики вважається той випадок, коли психологічна підготовка до майбутнього оперативного втручання розпочата батьками дитини ще до її госпіталізації. Формуванню адекватного психологічного фону сприяє доброзичливе оточуюче середовище у медичному закладі. Оформлення відділення і палати, спілкування з медичним персоналом і іншими пацієнтами мають полегшувати психологічну адаптацію дитини до лікарняного середовища. Посилаючись на позитивний досвід своєї клінічної бази автори цього посібника рекомендують введення в крупних дитячих стаціонарах посади психолога.

В подальшому психологічна підготовка пацієнта, як правило, лягає на плечі анестезіолога. Тут є важливим особистий контакт лікаря і дитини, при цьому доступність дитини такому контакту залежить від врахування психологічних особливостей її особистості. Метою формування комунікативної системи „анестезіолог і дитина” є руйнування у останньої стереотипу про те, що операція обов’язково пов’язана з болем.

Лікар має отримати довіру дитини і переконати її, що операція пройде за умов мінімального больового відчуття. Для цього дітям шкільного віку доцільно по’яснити послідовність, сенс і відчуття від тих чи інших медичних маніпуляцій. Іноді, при можливості, доцільно показати дитині медичну апаратуру, яка буде застосовуватись під час операції. Дітям дошкільного віку не рекомендується говорити про анестезію і операцію: зазвичай їм пропонують „погріти животик”, або „подивитись мультфільм” видаючи за нагрівач чи телевізор операційну лампу, або будь-яку іншу медичну апаратуру.

Психопрофілактика має продовжуватись і в операційній до настання наркозного сну. Тут доцільно відволікти дитину нейтральними питаннями про навчання в школі чи дитячому садку, домашніх тварин і т.ін. Для дошкільнят розроблені наркозні маски у вигляді дитячих іграшок. Але, при інших рівних умовах, анестезія вважається оптимальною тоді, коли дитина, прокинувшись в палаті навіть не відчула, що їй була проведена операція. Саме тому у дітей часто застосовують таку схему анестезії як система „премедикація - наркоз”, за якою наркозний сон настає в палаті до транспортування дитини в операційну.

У емоційно лабільних дітей можна взагалі уникнути больових відчуттів, починаючі із знеболення місця ін’єкції під час премедикації за допомогою термінальної анестезії аерозолем чи пластирним аплікатором. Така схема є найбільш прийнятною не лише за позитивною дією на психоемоційну сферу, а й за впливом на симпатоадреналову систему і перебіг операційного і післяопераційного періодів.

В педіатричній практиці застосовуються наступні схеми премедикації:

1. атропін (метацин) 0,1 мг/кг + промедол 0,1 мг/кг;

2. атропін (метацин) 0,1 мг/кг + кетамін 2,5 мг/кг + дроперидол 0,1 мг/кг;

3. атропін (метацин) 0,1 мг/кг + кетамін 2,5 мг/кг + сібазон 0,2 мг/кг.

4. атропін (метацин) 0,1 мг/кг + димедрол 1 мг/кг + анальгін 10 мг/кг + дроперидол 0,5 мг/кг;

5. атропін (метацин) 0,1 мг/кг + димедрол 1 мг/кг + анальгін 10 мг/кг + дроперидол 0,5 мг/кг + оксибутират натрію 50 мг/кг.

При проведенні медикаментозної підготовки перевагу слід віддавати внутрішньом’язовому введенню засобів для премедикації. Застосування перорального шляху введення не дає гарантії адекватного розвитку седації, провокує блювоту і тривалий після наркозний сон.

Можливе ректальне введення препаратів у вигляді супозиторіїв. Цей шлях є більш щадним, але він може спричинити мимовільну дефекацію і застосовується за умов відсутності ураження прямої кішки.

2.4.2. Операційний період. У відповідь на операційну агресію у дітей розвиваються виражені зміни нервово-гуморальної регуляції, гемодинаміки і системи еритрона, що було демонстровано в наукових клінічних дослідженнях Л.В. Усенко і співав. (1992). Зокрема, у відповідь на загальне знеболення і операцію у дітей всіх вікових груп виникає гіподинамія міокарду (зниження ударного об’єму серця, підвищення загального периферійного опору судин). В результаті цього компенсація хвилинного об’єму серця відбувається за рахунок розвитку тахікардії.

Дані зміни здійснюються через стимульовану секрецію катехоламінів і зниження їх інактивації. Дані зрушення найбільш виражені у дітей 4-7-ми років і за умов проведення нейролептанальгезії. Початково високий рівень функціонування симпатоадреналової системи в цих умовах знижує діапазон компенсаторних можливостей, що може призвести не лише до зриву компенсації а й до порушень адаптації в післяопераційному періоді.

Під час операції у дітей констатовано збільшення молодих форм еритроцитів, зменшення кількості зрілих еритроцитів і загального гемоглобіну. Такі зміни призводять до гемічної, а згодом - і до тканинної гіпоксії. В зв’язку з цим показники еритрону у дітей до операції мають бути скореговані, а під час операції доцільно використовувати киснево-респіраторну підтримку.

Описані зрушення в тій чи іншій мірі спостерігаються при різних видах оперативних втручань і загальних знеболень. Це ще раз підтверджує думку про те, що не існує „маленьких” наркозів: незалежно від тривалості і об’єму оперативного втручання у дітей слід однаково зважено підходити до проведення анестезії, пам’ятаючи про можливі зриви компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Враховуючі наведені зміни гомеостазу, основні завдання операційного періоду мають полягати в наступному:

1. забезпечення наркозного сну з метою гальмування психічного сприйняття;

2. аналгезія – блокада больової імпульсації;

3. арефлексія – гальмування соматичних і вегетативних реакцій;

4. адекватність газообміну;

5. адекватність гемодинаміки.

Досягнення даних завдань можливе відповідним вибором засобу та методу знеболення, адекватною аналгезією, введенням інфузійних та інших засобів. Перевагу віддають комбінованому антиноцицептивному знеболенню.

Незалежно від характеру оперативного втручання та виду знеболювання існує ряд загальних принципів проведення анестезії. В сучасній анестезіології вибір препаратів для загального і місцевого знеболювання достатньо великий, що дозволяє проводити знеболювання у хворих з будь-якою патологією та в різних умовах. Однак “ідеального” анестетика до теперішнього часу не створено.

Основними критеріями, які визначають вид анестезії та анестезіологічної тактики, є:

• характер оперативного втручання (обсяг, екстреність та ін.);

• вік дитини та її стан на момент проведення знеболювання;

• умови, в яких проводиться анестезія (наявність апаратури, моніторинг, лабораторна діагностика згідно з новітніми технологіями );

• наявність арсеналу препаратів для анестезії.

Протягом усієї історії розвитку анестезіології підхід до вибору глибини наркозу були різними. В даний час доведено, що у дітей не слід проводити оперативне втручання при поверхневому наркозі, тобто, глибина анестезії має бути не нижче рівня III₁ хірургічної стадії знеболювання. Досягнення повного анальгетичного ефекту – абсолютна умова будь-якої анестезіологічної підтримки. Недостатність аналгезії проявляється тахікардією, підвищенням, а потім - падінням АТ.

Підтримка дихання та газообміну в процесі оперативного втручання забезпечується інгаляцією та інсуфляцією кисню і повітря разом із парами анестетика з наркозного апарату за допомогою допоміжного або керованого дихання.

Підтримка гемодинаміки здійснюється забезпеченням адекватної анестезії, дихання, інфузійної терапії та препаратами, які впливають на серцево-судинну систему. За допомогою інфузійної терапії забезпечується належний об’єм циркулюючої крові, підтримується енергетичний та перфузійний баланс. Під час операції слід компенсувати крововтрату та дефіцит рідини, які виникають у зв’язку з патологічними втратами. Новонароджений за добу через шкіру втрачає до 60 мл, дитина до року - до 150 мл, шести років - до 240 мл рідини. Крововтрата повинна постійно заміщатися дещо більшим об’ємом рідини. Так, при втраті крові в межах 10-15% ОЦК обсяг рідини, що вводиться, повинен перевищувати крововтрати на 20-25%, при крововтраті до 20% - на 30-35%, при крововтраті 25-30% - на 50%, а при крововтраті більше 30% - вдвічі.

Крім заміщення крововтрати, в процесі підтримки анестезії для компенсації інших витрат слід вводити розчини в таких об’ємах: новонароджені 10-20 мл/кг/год., дітям до року - 6-10 мл/кг/год.

Склад інфузійних розчинів повинен визначатися з урахуванням крововтрати, показників гемодинаміки, водно-електролітного та кислотно-лужного стану, метаболізму. Він має базуватися на ізотонічних збалансованих сольових розчинах. За необхідності до нього треба додавати колоїди, еритроцитарну масу, фактори згортання. Періопераційне введення глюкози необхідно обмежити випадками діагностованої гіпоглікемії, або великою імовірністю її розвитку та гіпертонічністю позаклітинної рідини.

Залежно від складності та обсягу оперативного втручання, віку дитини, його стану на момент операції, хворого після операції переводять до палати післяопераційного спостереження або до відділення інтенсивної терапії.

2.4.3. Післяопераційний період. Зрушення, що спричинені оперативним втручанням і анестезією, мають місце і в післяопераційному періоді У дітей, переважно - молодшого віку на 1-шу добу після операції зберігається знижений ударний об’єм серця і підвищений загальний периферійний опір судин, що пов’язано із збереженням симпатоадреналових впливів.

Зберігаються і зміни з боку еритроцитарної ланки. При цьому кисневотранспортна функція крові починає відновлюватись вже з першої доби, але на 5-ту добу після операції знову збільшується кількість молодих форм еритроцитів. Вказані зміни еритрону не відновлюються навіть на 7-му добу післяопераційного періоду, що вимагає їх моніторингу, своєчасної корекції гемодинаміки, симпатоадреналових впливів і кисневого транспортування протягом всього післяопераційного періоду.

Значний вплив на перебіг післяопераційного періоду має адекватність післяопераційного знеболювання. В разі неможливості вербального контакту з хворим, зокрема – у дітей молодшого віку, слід передбачати розвиток больової реакції. Для оцінки ступеню болю у немовлят можна рекомендувати бальну оцінку ознак больових реакцій (табл. 43).

Таблиця 43

Шкала болю у немовлят (С.С. Киреев, 2003)

Ознака	Реакція	Бали
1. Плач	не плаче	0
	Плаче	1
2. Положення	Розслаблене	0
	Напружене	1
3. Вираз обличчя	Задоволений	0
	Страждаючий	1
4. Вербальні реакції	Реагує на розмову	0
	Реакція відсутня	1

Примітка: 1 бал – легкий біль, 2 бали – помірний біль, 3 бали – сильний біль, 4 бали – дуже сильний біль.

В терапії гострого болю у дітей віддають перевагу програмованій, регулярній анестезії.

Зниження післяопераційного болю можливо при застосуванні класичних методик, таких як інфільтративне введення місцевого анестетика в область операційної рани до закінчення загального знеболення чи інфільтрація кореня брижі при „чистих” порожнинних операціях.

Можливе використання опіатних анальгетиків, але депресія дихання і гемодинаміки робить ці препарати більш доцільними для використання у дітей старшого віку, у дітей, яким проводиться респіраторна терапія або ж у тих пацієнтів, яким забезпечений якісний моніторинг.

Для післяопераційного знеболення можуть бути використані такі опіатні анальгетики:

• кодеїн застосовується при легкому та помірному болю перорально, чи ректально. Застосовується перорально 1-1,5 мг/кг через кожні 4 години, в ректальних супозиторіях – 1 мг/кг кожні 4 години;

• морфін застосовується перорально в дозі 0,2-0,4 мг/кг кожні 4 години, підшкірно і внутрішньом’язово – 0,1-0,15 мг/кг кожні 4 години, внутрішньовенно – навантажувальна доза - 0,05-0,1 мг/кг протягом 30 хвилин, підтримуюча доза – 0,005-0,04 мг/кг/год. Слід пам’ятати про уповільнену екскрецію морфіну у новонароджених;

• промедол може застосовуватись у вигляді внутрішньовенної інфузії 10-30 мкг/кг/год.;

• фентаніл у вигляді інфузії застосовують в дозі 3-5 мкг/кг/год;

• трамал може застосовуватись починаючи з болюсного введення 1-1,5 мг/кг; потім переходять на інфузійне введення в дозі 0,15-0,25 мг/кг/год. з припиненням інфузії не менше ніж на 60 хв за добу. В разі посилення болі чи при проведенні болючих маніпуляцій можуть застосовуватись додаткові болюсні введення в дозі 0,5-1,0 мг/кг протягом 5 хвилин.

Неопіатні анальгетики використовують для купування легкого і середнього болю. До 12 років не застосовують аспірин через великий ризик розвитку синдрому Рея:

• парацетамол використовують в дозі 10-15 мг/кг перорально чи 20-30 мг/кг ректально через кожні 4-6 годин, але не більше ніж 60 мг/кг/добу;

• ібупрофен використовують в дозі 5 мг/кг через кожні 6-8 годин, але не більше ніж 20 мг/кг/добу. Даний препарат протипоказаний новонародженим і пацієнтам, що мають спровокований алергійний фон;

• діклофенак застосовується в дозі 0,3-1,0 мг/кг кожні 8 годин. Даний препарат протипоказаний новонародженим і пацієнтам, що мають спровокований алергійний фон. Протипоказання аналогічні ібупрофену;

• індометацин призначають по 0,6-1,0 мг/кг кожні 8 годин. Протипоказання аналогічні ібупрофену.

Одним з популярних методів як операційного так і післяопераційного знеболення у дітей стає метод епідуральної анестезії (див. підрозділ 3.4).