Склад інфузійних розчинів амінокислот (зведені дані)

П репарат Склад препарату			Амінол	Аміно-плазмаль 10% (СЕ)	Аміно-плазмаль-Гепа-10%	Аміносол 600	Аміносол 800	Аміносол КЕ	Інфезол 40	Гепасол-А	Аміностеріл N-Гепа	Аміностеріл КЕ 10%
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Амінокислоти (г)	Незамінні	L-Валін	4,9	4,8	10,6	1,6	3,2	3,1	2,25		6,3	5,92
		L-Ізолейцин	4,4	5,1	8,8	1,4	2,8	2,5	2,1		6,5	4,67
		L-Лейцин	9,8	8,9	13,6	2,2	4,4	3,7	2,75		8,18	7,06
		L-Лізін	11,5	7	7,51	1,6	3,2	3,3	2,0		4,3	5,97
		L-Метіонін	5,7	3,8	1,2	2,2	4,4	2,15	1,75		0,4	4,1
		L-Треонін	4,3	4,1	4,6	1,0	2,0	2,2	1,6		2,75	4,21
		L-Тріптофан	1,44	1,8	1,5	0,5	1,0	1,0	0,5		0,44	1,82
		L-Фенілаланін	7,0	5,1	1,6	2,2	4,4	2,55	3,15		0,55	4,82
	Замінні	L-Аланін	6,4	13,7	8,3	17,1	34,2	17,1	4,0		2,9	15,0
		L-Аргінін	6,4	9,2	8,8	5,0	10,0	6,0	4,55	28,9	6,7	10,64
		L-Аспарагін		3,72	0,48					10,00
		L-Аспарагінова ккислота		1,3	2,5				2,0
		Гліцін	8,0	7,9	6,3				7,0		3,73	15,94
		L-Гістідін	3,2	5,2	4,7	1,2	2,4	1,5	1,35		1,75	2,88
		L-Глутамінова кислота		4,6	5,7				5,0
		L-Орнітін		3,2	1,3
		L-Пролін	6,4	8,9	7,1	3,5	7,0	7,5			3,58	15,0
		L-Серін		2,4	3,7						1,4
		L-Тирозин		0,3	0,7
		L-Цистеїн		0,68	0,59						0,52

Продовження табл. 37

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Субстрат метаболізму (г)	Сорбіт	50	100		100	100	150	50	50
	L-малат		1,01		3,5	7,0	4,7		14,7		8,08
Електроліти (ммоль)	Na+		43		30	30	30	40,2	37		30
	K+		25		25	30	20	25	40		20
	Mg++		2,6					2,5			5
	Cl-		57	10	55	60	60	43,6	40		60
	CH3COO-		59	51				25
	H2PO4-		9
Вітаміни (мг)	B2				2	2	2		12
	B5				10	10	10		20
	B6				2	2	2		80
	PP				15	15	15		100
Загальні АМК (г)		80	100	100	50	100	50	40	39,9	50	100
Загальний азот (г)		13	16	15,3	8,46	16,92	8,2	6,3		8,1	16
Осмолярність (мОсм)		891	1580	875	1250	1695	1410	801,8		484	1048
Енергетична цінність (ккал)		520	800	400	600	800	800	370	200	200	400
Виробник		Юрія-Фарм Укра-ина	B.Braun Германія	B.Braun Германія	Hemo-farm Югославия	Hemo-farm Югославия	Hemo-farm Югославия	Berlin-Chemie Германія	Hemo-farm Югославия	Frese-nius Германія	Frese-nius Германія
Форма випуску		Фл. 100, 200, 400 мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл	Фл. 500мл

Сучасні жирові емульсії складаються з тригліцерідів з довгим ланцюгом та тригліцерідів з середнім ланцюгом. Швидкість інфузії, що рекомендується для жирових емульсій, складає 0,2 г/кг/год. Доза жирових емульсій має бути зменшена при гіпербілірубінемії, сепсисі (в першому курсі лікування), тромбоцитопенії менш ніж 50*10⁹/л, гіперхолестерінемії, гіпертригліцеридемії і легеневій гіпертензії. Жирові емульсії не повинні змішуватись з іншими препаратами, їх введення рекомендується проводити із застосуванням прямих антикоагулянтів, а перерва між інфузіями цих препаратів має бути не менша ніж 2 год. за добу.

Складність і наявність великого переліку протипоказань до застосування цих препаратів викликають дискусії щодо використання жирових емульсій у новонароджених в перші дні життя. На нашу думку, використання жирових емульсій є доцільним після 3-ої доби життя. В будь-якому випадку, доза даних препаратів має збільшуватись поступово протягом 1-2-х діб з 0,5 до 2 г/кг/добу. Найпоширеною жировою емульсією є ліпофундін.

Розчини вуглеводів. Вуглеводи мають виключно енергетичну цінність. При розпаді 1 г вуглеводів виділяється 4,1 ккал енергії. Найпоширенішим і найдоступнішим препаратом є глюкоза. Для досягнення необхідної кількості речовини в одиниці об’єму при складанні програми парентерального харчування необхідно використовувати концентровані розчини глюкози. Це змушує застосовувати центральний венозний доступ, оскільки осмолярність розчину глюкози збільшується відповідно його концентрації. Альтернативними джерелами енергії можна вважати такі вуглеводи як фруктозу та цукроспирти сорбіт та ксиліт, але їх застосування у новонароджених та малюків обмежено через можливість дефіциту фруктозо-1-6-діфосфатази. Не зважаючи на ці обмеження, використання цукроспиртів викликає певну зацікавленість через відмінності їх метаболізму. Головним чинником таких відмінностей є можливість застосування цих розчинів за умов погіршення толерантності до глюкози, оскільки вони не потребують інсуліну для метаболізації. Темпи введення та добову кількість вуглеводів, що можуть бути застосовані за умов відсутності стресу (для глюкози) наведено у табл. 38.

Таблиця 38

Можливість засвоєння вуглеводів та цукроспиртів (В. Хартіг, 1982)

Назва	Погодинна доза, г/кг /год	Добова доза, г/кг/добу
Глюкоза	0,75	18
Фруктоза	0,25	6
Сорбітол	0,25	6
Ксилітол	0,125	3

Кількість глюкози розраховують індивідуально, залежно від обраної схеми парентерального харчування і фізіологічних потреб в енергії, та змін толерантності до неї. В середньому ж, доза глюкози складає 12-15 г/кг/добу для дітей до 2 років і 8-10 г/кг/добу для дітей старшого віку. Рекомендований середній темп інфузії глюкози складає 0,6 г/кг/год. За умов стресу (операційного, травматичного), розвитку шоку, сепсису, засвоєння глюкози може значно погіршуватися, тому її введення викликає гіперглікемію, гіперосмолярність, поліурію, глюкозурію, сприяє посиленню лактатацидозу.

По аналогії з дорослими пацієнтами розчини глюкози рекомендують вводити паралельно з інсуліном, але новонароджені діти є виключенням через високу активність в цьому віці інсулінпродукуючих клітин підшлункової залози. До того ж, введення екзогенного інсуліну може викликати розвиток антитілоутворення до нього. Тому, за наявності адекватної толерантності до глюкози, використання розчинів з невеликою концентрацією глюкози разом з інсуліном у дітей раннього віку не є обов’язковим. До того ж, введений до флакону інсулін поглинається склом та пластиком системи для інфузії. Щоб уникнути цього явища до флакону необхідно додати декілька мл розчину альбуміну, який конкурує зі склом, системою та стає адсорбентом і перенощиком молекул інсуліну.

Ентеральне харчування. В даний час вважається, що ентеральне введення нутрієнтів слід використовувати при найменшому збереженні функцій ШКТ. Повне парентеральне харчування є засобом вибору лише при абсолютно нефункціонуючому ШКТ. Показання до застосування ентерального харчування виникають при неможливості використання природного шляху прийому їжі, а також з метою організації додаткового нутрітивного забезпечення для підвищення ефективності терапії.

Практично, показаннями до застосування штучного ентерального харчування є наступні патологічні стани:

1. Гастроінтестінальні: 1) довготривала діарея з гіпотрофією; 2) синдром короткої кишки; 3) неспецифічні запальні захворювання кишечнику; 4) постопераційний період у новонароджених з хірургічними втручаннями на органах ШКТ (вроджена кишкова непрохідність, атрезії різних ділянок ШКТ, кишкові нориці, Т-подібний кишковий анастомоз).

2. Неврологічні: 1) порушення процесу ковтання і смоктання у передчасно народжених дітей і новонароджених з малою масою тіла при народженні; 2) затримціка нервово-психічного розвитку, дисфункція черепно-мозкових нервів, м’язовій дистонія, міастенія; 3) коматозні стани; 4) судомний синдром в наслідок пологової травми, менінгіту, менінгоенцефаліту; 5) блювота центрального генезу.

3. Соматичні: 1) тяжкі гіпотрофії при хронічних хворобах легень (муковісцидоз, бронхолегеневі дисплазії); 2) серцева кахексія; 3) хронічні захворювання печінки та нирок; 4) глікогенова хвороба І типу; 5) гіперкатаболізм внаслідок тяжкої пологової травми, опікової хвороби, гнійно-септичних захворювань; 6) декомпенсація недостатності кровообігу при вроджених вадах серця, що виключають тривале (більше 30 хвилин) природне вигодовування.

4. Злоякісні новоутворення: 1) ускладнення зі сторони ШКТ після хіміо- та радіотерапії; 2) підтримуюча терапія в термінальному стані.

5. Вроджені вади розвитку і травми щелепно-лицевої ділянки.

Протипоказаннями до застосування ентерального харчування є:

1) найближчий (перші 12 годин) після операцій на органах ШКТ;

2) виражений парез кишечнику будь-якого іншого походження;

3) мелена новонародженого;

4) некротичний виразковий ентероколіт;

5) грубі порушення водно-електролітного і кислотно-лужного стану;

6) тяжка гіпоксія і гіпоксемія.

Продукти, що застосовуються для ентерального харчування можна класифікувати наступним чином:

І. Грудне молоко;

ІІ. Адаптовані харчові суміші для штучного вигодовування немовлят (високоадаптовані, малоадаптовані, частково адаптовані):

1. для здорових дітей;

2. для передчасно народжених і дітей з малою масою тіла при народженні;

ІІІ. Лікувальні харчові суміші:

1. суміші для дітей з харчовою інтолерантністю: а) низьколактозні; б) безлактозні; в) на основі сої;

2. гідролізовані суміші: а) напівелементні; б) з частковим гідролізом білка; в) з повним гідролізом білка;

ІV. Нутрітивні домішки (моделі): білкові, білково-жирові, жирові, вуглеводні.

Грудне молоко є самим оптимальним продуктом харчування для здорових дітей першого року життя. Його ефективність, не тільки як нутрітивного засобу, а й як фактору, що сприяє повноцінному нервово–психічному розвитку, справляє імуностимулюючу дію, та впливає на розвиток нормальної мікрофлори кишечника, незаперечна. Але під впливом термічної обробки, яка зазвичай проводиться у відділеннях інтенсивної терапії, воно втрачає частину своїх білків, в тому числі: імуноглобулінів, факторів неспецифічного захисту, вітамінів. Вміст білка в 100 мл стерилізованого жіночого молока складає 0,7 – 1,1 г, що не може задовольнити потреби хворої дитини, особливо – передчасно народженої. В зв’язку з цим можуть бути використані підсилювачі грудного молока: FM 85 (“Nestle”, Швейцарія), Bebilon BMF (“Nutricia”, Нідерланди). Абсолютними протипоказаннями до застосування грудного молока є лише відкрита форма туберкульозу, гострий нелакований сифіліс і ВІЛ-позитивний статус матері, а також прийом нею цитостатиків, антитиреоїдних і гормональних засобів.

Як засіб ентерального харчування використовуються і штучні суміші. Харчові суміші мають: 1) забезпечувати повноцінний склад інгрідієнтів, тобто містити відповідний амінокислотний спектр білкового компоненту та включати поліненасичені жирні кислоти; 2) легко перетравлюватись і всмоктуватись, навіть в умовах порушеного кишкового травлення; 3) забезпечувати оптимальне співвідношення калорійності харчової суміші та засвоєного азоту; 4) містити необхідні нутрітивні елементи в кількості, що задовольняють метаболічні потреби в них, співпадаючи при цьому з об’ємом добової потреби рідини, з можливістю проведення її корекції при змінних потребах пацієнта; 5) містити мінімум лактози, обмежену кількість жиру, мати невеликий шлаковий залишок; 6) мати низьку осмолярність (не вище 300 мосмоль/кг) і в’язкість, що забезпечить проходження суміші через зонд; 7) не викликати зайвої стимуляції кишкової моторики і евакуаторної активності товстої кишки; 8) бути добре вітамінізованими; 9) містити таурін та карнітін, 10) комерційна вартість цих сумішей має бути нижчою, ніж препаратів парентерального харчування. Більшість сумішей є розчинними у воді без будь-якої попередньої обробки.

Енпіти - переважно сухі суміші з переважанням того чи іншого нутрітивного компоненту. До їх складу входять полімерні нутрієнти з високим вмістом білкового, вуглеводного, жирового або білково-жирового компонентів. Існують також знежирений та протианемічний енпіти. Незбалансованість цих сумішей по білково-енергетичному співвідношенню і неможливість їх застосування при єюнальному харчуванні та ентеральній недостатності зробило використання енпітів у дітей раннього віку недоречним.

Частково-адаптовані суміші наближаються за білковим вмістом і енергетичною цінністю до фізіологічних потреб дитини. Але білкову основу частково адаптованих сумішей складає казеїнові білки в кількості, значно перебільшувачий рівень грудного молока, яки значно навантажує гідролазні ферменти ШКТ і викликає виражені реакції харчової алергії. Окрім того, ці суміші часто не містять біологічно активних компонентів, якими, наприклад, є таурін, L-карнітін, біотін, холін, інозітол не мають повного комплексу поліненасичених жирних кислот. До них належать суміші “Малятко” та “Малиш” (Хорольський молочно-консервний комбінат, Україна),”Малиш Істринский” (Істринский МКК, Росия), “Детолакт” (Балтський молочно-консервний комбінат, Україна), “Мілуміл” (“Мilupa”, Німеччина).

Адаптовані суміші мають преважну більшость сироваткових білків, містять -3 та -6 есенціальні жирні кислоти, мають збалансований мікро- та макроелементний склад і широкий спектр біологічно активних субстратів. На відміну від частково адаптованих сумішей, вони більше наближені до складу жіночого молока, але мають більшу вартість і не завжди задовольняють потреби хворої дитини в енергопластичних матеріалах. Перевагу слід віддавати сумішам з рівенем білка 1,2г/100мл (рівень грудного молока), та більш сбалансованим спектром амінокислот (НАН (“Nestle”, Швейцарія)). Інші суміши містять 1,4-1,8 г/100мл. Наявність у їх складі залишку білка залишає небезпеку алергізації, розвитку метаболічного стресу, збільшеного ниркового навантаженняя і неефективної утилізації цих сумішей при патологічних станах. На ринку України представлені такі суміші цієї групи: “Нутрілон 1” (“Nutricia”, Нідерланди), Енфаміл (“Mead Johnson”, США), “Хіп пре” та “Хіп 1” (“Hipp”, Австрія), “НАН кисломолочний” (“Nestle”, Швейцарія).

Суміші для вигодовування передчасно народжених дітей і дітей з низькою масою тіла при народжені характеризуються високим вмістом білка (до 2,2 г в 100 мл готової суміші) та співвідношенням сироваткових білків до казеїну 70/30 чи 60/40, що наближає їх до жіночого молока і може задовольнити високі білкові потреби недоношених новонароджених. Перевагу слід віддати сумішам, ліпідний компонент яких представлений тригліцеридами із середньою довжиною вуглецевого ланцюга, що дає можливість до всмоктування тригліцеридів у систему портальної вени без участі панктреатичної ліпази. Це замінники грудного молока - преНАН (“Nestle”, Швейцарія), Хумана О-ГА (“Humana”, Німеччина).Осмолярність таких сумішей складає до 270 мосмоль/л. До їх складу, зазвичай, входять необхідні мікро- та макроелементи, незамінні амінокислоти, вітаміни. Окрім вишезазначених сумішей, на ринку України є “Ненатал” (“Nutricia”, Нідерланди), Енфелак (“Mead Johnson”, США),

Лікувальні суміші представлені сумішами для дітей з харчовою інтолерантністю і з алергіями до нутрієнтів. При гіпо- і алактазії застосовують суміші, що виключають надходження лактози, яка наявна в сумішах, що вироблені на основі коров’ячого молока. У таких харчових формулах вуглеводний компонент представлений декстрин-мальтозою, сахарозою, глюкозою чи фруктозою. Виключення лактози дає можливість запобігти розвитку діарейного синдрому, який зазвичай виникає при первинній чи вторинній формах лактазної недостатності. До цих сумішей належать НАН безлактозний (“Nestle”, Швейцарія), Нутрилон низьколактозний (“Nutricia”, Нідерланди), Хумана ЛХ+СЛТ (“Humana”, Німеччина).

У разі розвитку алергії до харчових білків можливо застосування сумішей, що виключають надходження даного білка в організм дитини. Виключення алергенів з харчових формул досягається формуванням білкового компоненту в суміші на основі ізолята білків сої. До цих продуктів належать НАН соя (“Nestle”, Швейцарія), Нутрілон Соя (“Nutricia”, Нідерланди), Енфаміл Соя (“Mead Johnson”, США), Сімілак ізоміл (Єббот лабораторіз, США), Тутеллі соя (“Тутеллі”, Фінляндия). Харчова цінність цих сумішей рівнозначна харчовій цінності сумішей для штучного вигодовування немовлят. Але застосововать ці суміши треба з обережностью, оскількі в 1\3 випадків харчова алергія є перехресною к білкам коровьячого молока та к білкам сої.

За принципом низьколактозних сумішей створені спеціалізовані продукти для лікувального харчування дітей старшого віку і дорослих: Клінутрен, Клінутрен-Юніор (“Nestle”, Швейцарія), Берламін-модуляр (“Berlin-chemi”, Німеччина).

Суміші, що належать до групи гідролізованих, виробляються шляхом ферментативного гідролізу та наступного очищення. Ці суміші характеризуються високим вмістом білкового еквіваленту і повноцінним складом біологічна активних компонентів, відсутністю алергізуючого компоненту, низьким ферментативним навантаженням, високою засвоюваність, що дає можливість використовувати їх при харчових алергіях, синдромі “короткої кишки”, вигодовуванні новонароджених з малою масою тіла при народженні. Недоліком цих сумішей є відносно висока ціна і неприємний присмак, що змушує застосовувати їх лише зондово. До сумішей, що створені на основі полного ферментативного гідролізу білка належать Алфаре (“Nestle”, Швейцарія), Пепті-Юніор (“Nutricia”, Нідерланди), Нутраміген, Прегестеміл (“Mead Johnson”, США). До сумішей, що створені на основі часткового ферментативного гідролізу білка належать НАН ГА (“Nestle”, Швейцарія) Хумана ГА (“Humana”, Німеччина), Хип ГА (“Hipp”, Австрия). Аналогічними за принципом є суміш Пептамен і Пептамен-Юніор (“Nestle”, Швейцарія), що розраховані на пацієнтів, старших 1-го року.

Принципи проведення штучного харчування. Перед початком клінічного харчування необхідно стабілізувати метаболічні і гемодинамічні розлади. З’ясовують толерантність до ентерального харчування. Його розпочинають за таких умов:

• відсутність необхідності термінового хірургічного втручання;

• відсутність парезу кишечника, або парез кишечника із здуттям живота не вище реберної дуги;

• відсутність еюнального (застійного жовто-зеленого) вмісту в шлунку;

• відсутність кровотечі з травного каналу.

Для визначення початку ентерального харчування рекомендуються суміші на напівелементній основі. Толерантність можна визначати від початку введення суміші за наступною діагностичною таблицею (табл. 39).

За необхідності повного парентерального харчування його проводять по одній з двох систем: збалансованій системі, яка передбачає введення білкових, жирових і вуглеводних компонентів і системі гіпераліментації, яка передбачає покриття енергодефіциту лише за рахунок вуглеводного компоненту. Перша з них є більш доцільна, але друга – більш дешева і проста в організації. Крім цього, до програми парентерального харчування обов’язково мають бути включені вітаміни та мікроелементи у вікових дозах.

Таблиця 39

Діагностична таблиця прогнозу ефективності ентерального харчування немовлят у критичних станах (Д.А. Шкурупій, 2003)

Ознака	Діагностичний коефіцієнт
Зелений єюнальний вміст в шлунку	-12
Неевакуйований вміст шлунку більше 1/2 введеного об’єму суміші	-11
Здуття живота вище реберної дуги	-8
Негативна або нульова динаміка балансу азоту	-6
Стан дитини вкрай тяжкий	-5
Неевакуйований вміст шлунку від 1/2 до 1/3 введеного об’єму суміші	-1
Позитивна динаміка балансу азоту	+3
Відсутність здуття живота	+4
Стан дитини тяжкий або середньої тяжкості	+7

Примітка. При сумі діагностичних коефіцієнтів +13 балів і більше можна вважати можливим перехід від напівелементних гідролізатів до менш спеціалізованих, при сумі від -13 до +13 балів - продовжити ентерального харчування із застосуванням напівелементних гідролізатів, при сумі -13 балів і менше необхідний перехід до повного парентерального харчування.