2.3. Принципи енергопластичного забезпечення

2.3.1. Особливості енергопластичного забезпечення дітей в критичних станах. Адекватне нутрітивне забезпечення є важливим фактором росту, розвитку та формування адаптивних реакцій організму дитини на вплив патологічних агентів. Особливо це стосується дітей раннього віку: чим менший вік дитини, тим більшого надходження харчових речовин вона вимагає. Внаслідок високої інтенсивності обмінних процесів та функціональної незрілості ЦНС, травної, імунної та інших систем дитина швидко реагує на зміни якісного і кількісного складу нутрієнтів порушенням фізичного і психічного розвитку, дисфункціональними розладами системи гомеостазу, послабленням факторів імунної відповіді, порушенням адаптивних реакцій. Тому стосовно дитячого віку нутрітивне забезпечення вважається адекватним лише тоді, коли воно забезпечує не лише поточні енергопластичні потреби, а й ріст і фізичний розвиток.

Питання про задоволення енергетичних потреб вирішується індивідуально. Короткочасні стани, що вимагають парентерального введення рідини і не сполучені з важким гіперметаболізмом зазвичай викликають необхідність енергозабезпечення на рівні 1200-1500 ккал/м²/добу.

Виникнення патологічних станів, як правило, інтенсифікує обмінні процеси в організмі дитини, викликаючи збільшення енергетичних потреб та порушення катаболічно–анаболічної рівноваги. При цьому, чим більш виражений і тяжчий перебіг має патологічний процес, тим менш стабільнішими є метаболічні порушення. Зважаючи на це, найбільші порушення в адекватності нутрітивного забезпечення спостерігаються у дітей, які знаходяться в критичних станах.

Порушення метаболізму при критичних станах характеризується, здебільше, неспецифічними реакціями, які виникають під дією будь–якого ендогенного або екзогенного агресивного фактору, який перевищує певний поріг тривалості і інтенсивності дії. Подібні патофізіологічні зміни отримали назву постагресивного синдрому, який полягає в зниженні видільної функції нирок, порушенні екскреції натрію з сечею, зниженні клітинного запасу калію, порушенні утилізації глюкози, розвитку метаболічного ацидозу, формуванні негативного азотистого балансу.

За основу розрахунків якісно-кількісного складу нутрієнтів у хворих в критичних станах, зазвичай, беруть потреби здорової дитини (табл. 36).

Таблиця 36

Добові фізіологічні потреби в білку і енергії

(А.Л. Косюченко, Э.Д. Костин, А.А. Курыгин, 1996)

Вікова група	Добові потреби
	в енергії, ккал/кг	в умовному білку, г/кг
Новонароджені: передчасно народжені чи з низькою масою тіла при народженні	60-120	1,5-3,0
Новонароджені (доношені) і діти першого року життя	80-140	3,0-4,0
Діти старші 1 року	50-100	1,0-2,5

Однак, при цьому враховують зміни в характері і структурі як загальних енерговитрат, так і основного обміну. Стани, що вимагають проведення інтенсивної терапії, можуть збільшувати енерговитрати в 1,5 - 2 рази. Слід враховувати також індивідуальний характер метаболічного відгуку у критичних хворих.

У дітей в критичних станах змінюється потреба в білковому забезпеченні. Втрати білка викликають, у відповідь, мобілізацію білків з ендогенних запасів, насамперед, з м’язової тканини. Внаслідок цього виникає слабкість дихальної мускулатури, що може поглиблювати дихальну недостатність і посилювати прояви дихальних розладів, особливо - у новонароджених.

Вибір шляхів корекції метаболічних порушень у дітей у критичних станах залежить від органної патології і методів її усунення. Під час корекції нутрітивного статусу слід врахувати ступінь дихальної недостатності і проведення штучної вентиляції легень, гемодинамічні зрушення, гестаційну зрілість ШКТ, наявність спеціального обладнання і кваліфікованого персоналу.

2.3.2. Методи і засоби клінічного харчування в інтенсивній терапії дітей. Оскільки використання фізіологічного шляху покриття енергопластичних потреб в умовах критичних станів в більшості випадків неможливе, застосовують методи штучного харчування.

Парентеральне харчування передбачає введення нутрієнтів парентеральним шляхом. При цьому воно може проводитись в режимах:

1) повного парентерального харчування, з абсолютним виключенням ШКТ з процесу живлення;

2. часткового парентерального харчування, із поєднаним використанням як гастроінтестінального, так і парентерального шляхів живлення;

3. додаткового парентерального харчування, тобто парентерального введення окремих харчових речовин, утилізація яких ШКТ утруднена, або потреба в цих речовинах збільшена.

Показаннями до парентерального харчування є:

1. нефункціонуючий ШКТ,

2. відсутність технічної можливості зондового харчування,

3. необхідність тимчасово виключення ШКТ з процесу травлення,

4. неможливість адекватного покриття нутрітивних потреб ентеральним шляхом.

Протипоказанням до парентерального харчування є:

1. шок і гострі некомпенсовані розлади гемодинаміки;

2. некомпенсовані розлади водно-електролітного обміну;

3. алергічні реакції на компоненти парентерального харчування;

4. декомпенсація толерантності до глюкози;

5. жирова емболія (при використанні жирових емульсій).

Амінокислотні розчини. Амінокислотні розчини є основним джерелом азоту при повному парентеральному харчуванні: 1 г азоту міститься в 6,25 г умовного білку. Не дивлячись на те, що при розщепленні 1 г білка виділяється 4,1 ккал енергії, цей шлях енергетичного постачання є економічно невигідний і фізіологічно недоцільний. Тому розрахунок білкового надходження має визначатись, виходячи виключно з пластичних потреб.

Всі розчини амінокислот які використовуються для парентерального харчування підрозділяються на дві групи: загального типу та спрямованої дії.

До розчинів амінокислот загального типу відносяться Амінол, Аміносол КЕ, Аміносол 600, Аміносол 800, Аміноплазмаль СЕ 10%, Інфезол 40, Інфезол 100.

Розчини амінокислот спрямованої дії призначаються пацієнтам з особливими метаболічними потребами чи для використання в профілізованих умовах:

• в нефрології: Нефрамін, Аміностеріл КЕ нефро;

• в гепатології: Аміностеріл Гепа, Аміноплазмаль Гепа 10%, Гепасол А;

• в педіатрії: Аміновен інфант 6% і 10%, Вамінолакт (в Україні відсутні);

• з високим змістом глютаміну: Гламін, Діпептивен (в Україні відсутні).

Препарати плазми крові і білкові гідролізати не розглядаються як компоненти пластичного забезпечення через тривалий (більше 24 годин) термін їх утилізації.

Для розрахунку білкового забезпечення може використовуватись добова потреба в азоті, яка складає для новонароджених з масою тіла менш ніж 1500 г 0,32 г/кг, для новонароджених з масою тіла більш ніж 1500 г і для дітей першого року життя – 0,24-0,4 г/кг, для дітей старших 1 року – 0,24 г/кг. Добова кількість амінокислотних розчинів складає для новонароджених і дітей першого року життя – 1,5-2,5 г/кг, для дітей від 2 до 5 років – 1,5 г/кг, для дітей старших 5 років – 1 г/кг.

Швидкість інфузії, що рекомендується для амінокислотних розчинів, складає 0,25 г/кг/год. Їх введення має відбуватись паралельно із введенням енергоємних препаратів. Найпоширенішими амінокислотними розчинами є Аміностеріл, Аміноплазмаль, Аміносол, Амінол, Вамін, Інфезол. Розчини амінокислот здебільшого є гіперосмолярними, тому частіше вводяться у центральні вени. Виключенням є 4% інфезол – єдиний розчин амінокислот, який можна вводити у периферійні вени.

Склад основних амінокислотних розчинів, що є в Україні, наведені у табл. 37.

Жирові емульсії. Застосування жирових емульсій в програмі парентерального харчування має певні переваги: по-перше, за рахунок високої енергетичної цінності жирів (1 г жирів при розщепленні виділяє 9,3 ккал енергії), по-друге, через наявність незамінних жирних кислот які мають біологічну дію. Жирові емульсії застосовують у вигляді 10 і 20 % розчинів із розрахунку 2-3 г/кг ваги для дітей до 10 років і 1 г/кг ваги для дітей старших 10 років.

Таблиця 37