2.2.2. Загальні принципи організації інфузійно-трансфузійної терапії (ітт).

Приступаючи до проведення ІТТ, лікар повинен чітко визначити мету і задачі а також показання і протипоказання як для ІТТ у цілому, так і для окремих її компонентів. Слід пам’ятати: „Те, що не показано – те протипоказано”.

Формулюючи показання до ІТТ слід звернути увагу на те, що вони є справедливими у випадку відсутності можливості застосування чи неефективності менш агресивних способів. Так, недоцільним є організація інфузії при легкому ступені дегідратації, який може бути ліквідований оральною регідратацією чи проведення гемотрансфузії з приводу анемії при достатньому рівні споживання тканинами кисню.

Визначення складу й обсягу інфузійної терапії базується на аналізі показань і протипоказань для її проведення і знаннях фармакокінетики і фармакодинаміки інфузійних середовищ. Тривалість інфузійної терапії визначається в кожному конкретному випадку індивідуально, однак варто сказати, що в цілому інфузійна терапія повинна проводиться доти, доки мета, з якою вона проводиться, не може бути досягнута іншим, більш фізіологічним способом. Працюючи в епоху «Усе більш безпечної хірургії й усе більш небезпечної терапії», клініцист повинний керуватися великим постулатом медицини – «Primum non nocere», в тому числі і проводячи ІТТ у важких хворих.

Показаннями для проведення ІТТ є:

• корекція порушень гемодинаміки і підтримка ефективного ОЦК (підтримка достатнього діастолічного розміру лівого шлуночка);

• корекція і попередження різних порушень водно-електролітного балансу (ВЕБ) і КЛС;

• корекція і попередження метаболічних порушень (підтримка нормоглікемії, нормального рівня альбуміну і т.п.);

• корекція глобулярного обсягу і підтримка необхідної кисневої ємності крові;

• корекція факторів гемостазу (плазмові фактори, тромбоцити);

• проведення часткового і повного парентерального харчування;

• проведення детоксикаційної терапії в практиці токсикології (режим форсованого діурезу);

• корекція реологічних властивостей крові;

• проведення імунокорекції (внутрішньовенне введення імуноглобулінів, антитоксичних сироваток і т.п.).

Визначивши з показаннями для ІТТ, варто обрати:

1. шлях проведення ІТТ,

2. склад і обсяг ІТТ,

3. швидкість і тривалість ІТТ.

Насамперед, необхідно сказати, що призначення ІТТ ґрунтується на двох пунктах:

1. аналізі сформульованих проблем, що повинні бути вирішені шляхом інфузії (потреба в рідині, електролітах, величина їх дефіциту чи надлишку, патологічні втрати і т.п.);

2. оцінюванні результатів терапії в процесі лікування і корекції первісних розрахунків.

Розрахунки параметрів ІТТ не повинні виступати самоціллю, а бути тим напрямком, по якому рухається інфузія. Динамічний контроль показників, що відбивають стан фізіологічних констант, повинний бути механізмом, що дозволяє вчасно повернути керування інфузією, якщо вона не досягає поставлених цілей. За відсутності моніторингу параметрів гомеостазу інфузійна терапія стає небезпечною.

Розрахунок об’єму інфузійної терапії проводять виходячи з фізіологічних потреб в рідині з урахуванням темпів перспіраційних та видимих патологічних втрат, секвестрації рідини в третій простір. Слід також зазначити, що в будь-якому випадку при проведенні інфузійної терапії необхідно постійно контролювати параметри центральної гемодинаміки, оскільки реальні потреби індивідуума не завжди співпадають з класичними схемами розрахунків.

Загальна тактика ІТТ складається з таких етапів:

1) екстрена корекція розладів гемодинаміки;

2) корекція інших розладів життєзабезпечення;

3) підтримуюча терапія.

Розрізняють три режими відновлення фізіологічних параметрів водно-електролітного обміну:

- дегідратаційний;

- нормогідратаційний;

- гіпергідратаційний.

При режимі дегідратації, що застосовується при підвищеному водному навантаженні, кількість введеної рідини не має перевищувати кількість сечі, що виділена за минулу годину. В даному випадку втрата рідини досягається за рахунок перспірації.

При режимі нормогідратації дитина має отримувати за годину обсяг рідини що дорівнює об’єму діурезу та об’єму перспіраційних втрат за попередню годину.

При режимі гіпергідратації, що застосовується в разі дегідратації, добову кількість рідини можна розрахувати за формулою:

,

де Ht1 – гематокрит даного хворого; Ht2 – гематокрит даної вікової норми; M – маса тіла хворого; K – коефіцієнт, що дорівнює 4 для дітей першого півріччя життя і 5 для дітей старших 6 місяців.

Одним з популярних методів стабілізації кровообігу є метод нормоволемічної гемодилюції. Він полягає в збільшенні ОЦК за рахунок онкотичного компоненту. В його основі лежить зниження в’язкості крові за рахунок зменшення відносної частки циркулюючих еритроцитів. При показнику Нt близькому до 0,3 кисневотранспортна функція мало змінюється, але зниження в’язкості крові дозволяє покращити перфузію тканин.

При відновлені водно-електролітного гомеостазу необхідно провести розрахунок дефіциту електролітів. Так, дефіцит натрію розраховується за формулою:

,

де Na1 – дефіцит натрію, ммоль/л; Na2 – рівень сироваткового натрію у даного хворого, ммоль/л; М – маса тіла, кг. 1 г хлориду натрію містить 17,1 ммоль натрію і 17,1 ммоль хлору. 1 ммоль натрію міститься в 6,4 мл розчину натрію хлориду 0,9% і в 6,3 мл розчину Рінгера.

Дефіцит калію розраховується за формулою:

,

де К1 – дефіцит калію, ммоль/л; К2 – рівень сироваткового калію у даного хворого, ммоль/л; М – маса тіла, кг. 1 г хлориду калію містить 13,4 ммоль калію і 13,4 ммоль хлору. 1 ммоль калію міститься у 1 мл розчину калію хлориду 8% і в 5 мл розчину панангіну. Слід зазначити, що розрахунки за цією формулою відбивають дефіцит калію у позаклітинній рідині, хоча більшість калію розташована у внутрішньоклітинному секторі, де його концентрація значно вища за позаклітинну. Таким чином, встановлення справжнього дефіцит калію за допомогою даної формули є сумнівним. 1 г хлориду калію містить 13,4 ммоль калію і 13,4 ммоль хлору. 1 ммоль калію міститься у 1 мл 7,5% розчину калію хлориду і в 5 мл розчину панангіну або аспаркаму.

Дефіцит кальцію розраховується за формулою:

,

де Са1 – дефіцит кальцію, ммоль/л; К2 – рівень сироваткового кальцію у даного хворого, ммоль/л; М – маса тіла, кг. 1 г хлориду кальцію містить 4,5 ммоль кальцію і 9 ммоль хлору. 1 ммоль кальцію міститься у 2,2 мл розчину кальцію хлориду 10% і в 4,5 мл розчину кальцію глюконату 10%.

Добова потреба в магнії становить 0,2-0,4 ммоль/кг, а стан гіпомагніємії фіксується при рівні магнію нижчим за 0,7 ммоль/л. 1 г хлориду кальцію містить 4 ммоль магнію. 1 ммоль магнію міститься у 1 мл розчину 25% сірчанокислого магнію і в 4 мл розчину панангіну.

Розчини вуглеводів. Найбільше широко використовують розчини глюкози. Частіше застосовується 5% розчин глюкози – ізотонічний розчин, що має осмолярність 278 мосмоль/л. Наступним варіантом є 10% розчин глюкози, що широко застосовується в педіатричній практиці. Його осмолярність у двічі вища, але, й 5 й 10% розчини глюкози можна вводити в периферичні вени. Основні показання для їхнього застосування: забезпечення потреб у воді і, частково, у вуглеводах – тобто забезпечення мінімальних енергетичних потреб у хворих, що короткочасно не можуть приймати їжу. 5-10% розчини глюкози (1 г вуглеводів при утилізації дає 3,4 ккал) широко застосовуються для зменшення катаболізму, лікування і попередження кетозу. Дуже популярної, що однак не має серйозного обґрунтування, є т.зв. «поляризуюча суміш», запропонована Лаборі. Вона представляє глюкозо-калієво-інсулінову суміш. Як вважається, вона сприяє більш швидкому транспорту іонів калію до клітки і поляризації клітинних мембран. Але тут необхідно надати коментар. Безконтрольне застосування водяних розчинів глюкози нерідко (особливо у дітей старшого віку) приводить до позаклітинної гіпотонії і затримки рідини. Відомо, що здорові люди, які знаходяться на звичайній дієті, можуть підтримувати осмотичний гомеостаз при прийомі води у діапазоні від 1220 до 8800 мл/м²/добу. Якщо ж здоровій людині вводити тільки водяний розчин 5% глюкози, то максимальне водяне навантаження, при якому не розвивається гіпоосмія знижується до 2800 мл/м²/добу. Резервні ж можливості хворих, що знаходяться в критичних станах істотно обмежені, а максимальна здатність до дилюції рідини складає лише 1,2-1,6 мл/мосм, у той час як у здорового індивідуума вона дорівнює 10 мл/мосм. При такій здатності до дилюції рідини хворий може виділити всього 320 мл рідини за добу, якщо одержує тільки інфузію 5% водяного розчину глюкози. Варто також пам'ятати про те, що гіпонатріємія викликає депресію функції нирок.

При застосуванні глюкозо-калієвого розчину слід звернути увагу на безпечну концентрацію калію у поляризуючий суміші: вона не повинна перевищувати 40 ммоль/л.

Розчини глюкози більш високої концентрації (20-50%) застосовуються переважно для проведення парентерального харчування. Через гіперосмолярність їх можна водити лише до центральних вен.

Розчини електролітів. Виділяють ізотонічні, гіпотонічні і гіпертонічні електролітні розчини, а у залежності від сполук - збалансовані (наближаються до складу позаклітинної рідини) і незбалансовані.

Класичним зразком незбалансованого ізотонічного розчину є ізотонічний (фізіологічний) розчин хлориду натрію з осмолярністю 309 мосмоль/л.

У світовій практиці широко використовуються розчини електролітів у розчинах вуглеводів (0,45% розчин хлориду натрію в 2,5-5% розчині глюкози і т.п.). Вітчизняною фармацевтичною промисловістю вони не випускаються, однак їх завжди можна приготувати ex tempore, додавши необхідну кількість одномолярного розчину хлориду натрію в 5% розчин глюкози.

Склад та осмолярність найбільш вживаних кристалоїдних розчинів представлені в таблиці 33.

Таблиця 33