2.2. Методи і засоби проведення інфузійно-трансфузійної терапії

2.2.1. Способи забезпечення судинних доступів. Можливими шляхами для парентерального введеня рідини вважаються внутрішньовенний, внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий.

Внутрішньовенний шлях проведення інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) найбільш розповсюджений і зручний у більшості клінічних ситуацій. Для цього можуть бути використані периферійні (кінцівок, голови) та центральні вени (підключична, яремна, верхня порожнинна, стегнова).

Периферійний венозний доступ більш безпечний і кращий у ряді ситуацій. При цьому введення рідини може бути здійснено методом венепункції, (якщо передбачається короткочасна ІТТ) чи шляхом катетеризації периферійних вен (якщо планується більш тривала й інтенсивна інфузійна терапія протягом 2-3 доби). Периферійні вени у дітей не завжди добре виражені через анатомічні вікові особливості розвитку підшкірної клітковини. Тому в дитячій практиці використовують доступи і в „нетипових” для дорослих місцях: на китиці, в ділянці maleus medialis, на голові і т.д. Фактично будь-яка вена може бути застосована для проведення інфузій.

Перевагами периферійного венозного доступу є:

• технічна простота і доступність;

• відсутність важких ускладнень властивих катетеризації центральних вен;

• менший ризик розвитку важких ангіогенних інфекцій.

Необхідно пам'ятати, що в периферійні вени можна вливати тільки гіпо- і ізотонічні розчини. Гіпертонічні розчини (20, 40, 50% розчини глюкози, 4 і 7,5% розчини хлориду калію, 3, 7,5, 10% розчини хлориду натрію, розчини амінокислот, за виключенням 4% інфезола) викликають ушкодження інтими судин, що супроводжується появою болю, печіння по ходу вени і розвитком флебіту, тому введення цих розчинів оптимально здійснювати у центральну вену.

Недоліки периферійного венозного доступу:

• менш надійна фіксація доступу;

• неможливість застосування деяких видів інфузійних препаратів і проведення повного парентерального харчування;

• неможливість виміру деяких параметрів гемодинаміки (ЦВТ);

• труднощі при заборі крові для аналізів;

• відносно нетривале стояння катетера у вені.

Доступ до периферійної вени може бути забезпечений різними моделями катетерів, що являють собою пластикову трубку, одягнену на голку, або ж вставлену у просвіт голки для пункції вени, і оснащену портом (портами) для підключення системи чи шприців для введення рідини (рис. 9). Такий катетер, при ретельному догляді, може знаходитися у вені кілька діб. Він у значно меншому ступеню обмежує рухову активність пацієнта.

Рисунок 9. Периферійні внутрішньовенні катетери.

При встановленні таких катетерів варто пам'ятати, що «улюблене» місце пункції вен у ліктьовій ямці не є оптимальним, тому що не дозволяє хворому зігнути руку і викликає багато незручностей. Тому, краще уникати встановлення периферійних катетерів на згинальних поверхнях.

Протипоказанням для катетеризації периферійної вени є :

• інфікування в місці пункції;

• флебіт чи тромбофлебіт вени, яку катетеризують;

• невідповідність наявних катетерів діаметру вени;

• відсутність технічної можливості визначити анатомічні орієнтири вени.

Діаметр периферійних катетерів обирається залежно від віку дитини і відповідно до розміру вени. Розмір периферійного катетеру чи голки слід обирати таким чином, щоб не перекрити просвіт вени повністю: це робить можливим розведення розчину в судині і знижує ризик розвитку флебіту. Градація маркування периферійних катетерів відповідає шкалі, наведеній в табл. 32.

Таблиця 32

Характеристики периферійних катетерів (Т.S.J. Elliot, 1997)

Маркування, Gauge (G) та колір	Діаметр, мм		Довжина канюлі, мм	Швидкість інфузії, л/год.
	зовнішній	Внутрішній		вода	10% глюкоза	плазма	кров
24 жовтий	0,6-0,7	0,4-0,5	14-19	0,78-1,44
22 блакитний	0,8-0,9	0,6-0,7	25	1,86-2,16	1,7	1,7	1,1
20 рожевий	1,0-1,1	0,8-0,9	32-48	3,24-3,72	3,0	2,9	1,9
18 зелений	1,2-1,3	1,0-1,1	32-45	4,8-6,3	4,4	4,1	2,7
17 білий	1,4-1,5	1,2-1,3	45	7,5-8,52	7,2	6,5	4,6
16 сірий	1,7	1,4-1,5	45-51	10,8-12,0	10	9,4	7,1
14 коричневий, помаранчевий	2,0-2,1	1,7-1,9	45-51	16,2-19,8	14	13,5	10,3

За відсутності спеціальних периферійних катетерів можна використовувати катетери інших типів, встановивши їх у вену за методом Сельдінгера.

За допомогою катетера утримувати венозний доступ простіше і надійніше: використання голки-„метелика” вимагає щільної фіксації кінцівки, що різко обмежує рухи дитини і дратує її. Голки типу «метелик» можуть бути використані при менш тривалій ІТТ для забезпечення венозного доступу від декількох годин до доби.

Нажаль, невеликий розмір і вразливість периферійних вен дитини не дають можливість тривало використовувати одну і ту ж вену для периферійного доступу, тому центральний венозний доступ широко розповсюджений у відділеннях реанімації й інтенсивної терапії.

Найчастіше для його здійснення використовується метод Сельдінгера (введення катетера по провіднику). Найбільш часто катетеризується підключична вена, рідше – стегнова і яремна вени. Стегнова вена найменш придатна для тривалої катетеризації, тому що при цьому доступі частіше і швидше розвиваються флебіти. Техніка венозного доступу до центральних вен у дітей не відрізняється від такої у дорослих.

Катетеризація центральних вен частіше сполучена з можливістю розвитку серйозних (іноді фатальних) ускладнень: ушкодження магістральних артерій і великих нервових стовбурів, гемоторакс, пневмоторакс, гідроторакс, гемомедіастінум, тромбози великих судин, тромбоемболії, аритмії, ушкодження серця і трахеї, вилочкової залози, катетерний сепсис, повітряна емболія. В разі використання центральної вени цей вибір має бути чітко обґрунтований Показаннями для катетеризації центральних вен є:

• необхідність тривалої ІТТ (більше 2-3 діб);

• необхідність введення гіперосмолярних розчинів (повне парентеральне харчування, введення розчинів калію, гіпертонічного натрію);

• необхідність введення симпатоміметиків;

• необхідність контролю центрального венозного тиску, введення катетеру Сван-Ганца;

• неможливість забезпеченя периферійного венозного доступу;

• проведення серцево-легеневої реанімації;

• необхідність проведення тривалої екстракорпоральної детоксикації (гемодіаліз, плазмаферез, гемофільтрація і т.п.);

• центральний венозний доступ може здійснюватися тільки кваліфікованими фахівцями, що добре володіють цією методикою, в умовах, що дозволяють швидко виявити й усунути можливі ускладнення.

Оскільки використання центральних катетерів обмеженно високим ризиком їх бактеріальної колонізації та розвитку катетерного сепсису, можливим альтернативним варіантом можуть слугувати венозні лінії – багатоканальні апірогенні катетери малого діаметра. Вони значно знижують ризик інфікування, розвитку асептичних флебітів і повітряної емболії. Лінії заводять до центральних вен через периферичний доступ. Одним із недоліків таких ліній є неможливість забору через них крові на дослідження. Але в клініках, які мають біохімічні лабораторії, що працюють за мікрометодиками, цей недолік не є проблемою.

Останнім часом набувають популярності антибактеріальні, антимікроагрегантні та інфузійні фільтри, що приєднуються до венозного катетера. Застосування таких фільтрів значно збільшує термін знаходження катетеру в порожнині вени, зменшує частоту розвитку флебітів, інфікування і тромбоутворення в місці знаходження катетеру.

Венесекція все рідше застосовується для здійснення венозного доступу через її більшу складність і травматичність. До венесекції можна вдатися у тих випадках, коли більш прості методи венозного доступу нездійсненні.

Внутрішньоартеріальний доступ у даний час використовується рідко. Може бути застосований при реанімації хворих з важкою травмою і геморагічним шоком для внутрішньоартеріального нагнітання кровозамінювачів чи проведення екстракорпорального кровообігу й оксигенації.

Внутрішньокістковий доступ також застосовується рідко. Показаннями до внутрішньокісткового введення рідини є серцево-легенева реанімація і реанімація при важкому шоці і неможливості швидкого здійснення венозного доступу (особливо у дітей раннього віку). У зв’язку з рясним кровопостачанням цей шлях введення рідини рівноцінний внутрішньовенному і дуже простий технічно. Для його здійснення використовується голка типу Дюфо, що вводиться у п’яткову кістку. Цей метод рекомендується таким авторитетним виданням як Textbook of Рediatric Іntensive Сare. 3-d ed. Ed. M.C. Rogers, D.G. Nichols. Williams & Wilkins., після трьох невдалих спроб здійснення венозного доступу при реанімації у дітей. Ускладнення у виді остеомієліту чи ушкодження зон росту зустрічаються дуже рідко.

Дискутабельним є і використання внутрішньосерцевого введення препаратів: ефективність його практично однакова з внутрішньосудинним доступом при значно більшому числу ускладнень.

Враховуючи необхідність введення невеликих за абсолютними параметрами об’ємів рідини, у дітей виникає потреба в чіткому дозуванні темпу інфузії. Для цього використовуються спеціальні пристрої дозованого введення рідини. Це – поршневі або роликові системи з постійним чи болюсним введенням (системи „Perfusor”, “Infusomat”, “Lineomat”, „Веда” та ін.)

За відсутності апаратного дозування інфузії можна застосовувати краплинне введення, орієнтуючись на кількість краплин в інфузійній системі. Швидкість за краплинами можна розрахувати, використовуючи формулу:

,

де n – кількість краплин за хв, V- планований об’єм інфузії, t – час інфузії в годинах.