Тема 21
1. Хвора С., 35 років, скаржиться на підвищення температури, біль в верхньому зовнішньому квадранті правої сідниці, які появились після ін'єкції. Хворіє 3 доби. В місці ін’єкції визначається гіперемія шкіри, болючий інфільтрат з розм'якшенням у центрі. Який Ваш діагноз? Якою буде Ваша подальша тактика?
Відповідь: у хворої має місце післяін'єкційний абсцес правої сідниці. Показане оперативне втручання – розкриття гнояка, некректомія, дренування.
2. Хворий М., 34 років, скаржиться на інтенсивний біль і набряк в ділянці лівого передпліччя, підвищення температури до 40ºС, загальну слабість, зниження апетиту, які виникли на 2 добу після поранення передпліччя шилом. При огляді виявлено набряк і ущільнення тканин передпліччя, гіперемія шкіри без чітких меж, позитивний симптом “флуктуації”. У загальному аналізі крові має місце виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Який діагноз у даного пацієнта? Якою має бути тактика його лікування?
Відповідь: у хворого має місце флегмона передпліччя в гнійно-некротичній стадії розвитку, показане термінове оперативне втручання – розкриття та дренування флегмони; операція має бути виконаною під загальним знеболенням.
3. Хворий К., 42 років, був направлений з поліклініки в хірургічне відділення з діагнозом “карбункул поперекової ділянки”. Об’єктивно: в поперековій ділянці визначається запальний інфільтрат багряного кольору, розміром 8х8 см. На поверхні інфільтрату є кілька отворів з густим зеленувато-сірим гнійним виділенням. Хірургом вирішено виконати оперативне втручання даному пацієнту. Яким чином повинно бути виконане це втручання?
Відповідь: оперативне втручання має бути виконане під загальним знеболенням; розтин повинен проходити через ділянку інфільтрату і мати хрестоподібну форму; необхідно висікти всі тканини, ураженні гнійно-некротичним процесом в межах здорових тканин, операцію слід закінчити накладанням пов'язки з комплексною маззю на гідрофільній основі для лікування першої фази ранового процесу (Левомеколь, Нітацид, Офлокаїн, тощо)
4. В поліклініку до хірурга звернувся пацієнт В., 22 років, у якого має місце фурункул носо-губного трикутника в гнійно-некротичній стадії розвитку. Загальний стан хворого задовільний, ознаки інтоксикаційного синдрому не визначаються, температура тіла 36,9оС. Якою має бути тактика хірурга поліклініки в таму випадку7
Відповідь: хворий має бути термінового госпіталізований в хірургічне відділення для проведення йому оперативного втручання і комплексного протизапального лікування; це пов'язане із небезпечною локалізацією процесу, що може сприяти розповсюдженню інфекції на венозні синуси головного мозку.
Тема 22
5. На прийом до хірурга прийшов пацієнт зі скаргами на біль у правій пахвовій ділянці, що посилюється при рухах в правому плечовому суглобі. Хворіє третю добу.
При огляді в пахвовій ділянці виявлено три щільні обмежені інфільтрати діаметром від 0,8 до 1,2 см, що випинають над шкірою, з гіперемією останньої над ними. В центрі інфільтратів ділянки розм’якшення.
Що трапилося з хворим? Якою повинна бути лікувальна тактика?
Відповідь. У хворого правобічний пахвовий гідраденіт в стадії абсцедування.
Лікування слід почати з туалету шкіри в цій ділянці: остригти або поголити волосся, шкіру протерти спиртом, обробити йодонатом. При абсцедуванні гідраденіту проводиться розтин гнояків розрізами над запальними вогнищами паралельно шкірним складкам. Щоб пов'язка щільно прилягала до шкіри, а не провисала, краще всього на пахвову ямку і надпліччя накласти колосоподібну пов'язку.
6. Увечері в хірургічний стаціонар госпіталізована молода жінка через 16 днів після пологів зі скаргами на біль в правій молочній залозі, пропасницю. Хворіє більше тижня. Займалася самолікуванням, але воно ефекту не дало. Температура тіла 39,9 °С. Права молочна залоза збільшена. У нижніх квадрантах в глибині пальпується обширний, щільний, болючий інфільтрат з ознаками розм'якшення в центрі. Пахвові лімфовузли справа збільшені і болючі. Ваш діагноз? Як повинен поступити черговий хірург? Як бути з годуванням дитини?
Відповідь. У хворий гострий післяпологовий ретромаммарний гнійний мастит, ускладнений лімфаденітом. Для верифікації діагнозу слід виконати пункцію гнояка товстою голкою. Отриманий гній потрібно дослідити на мікрофлору і чутливість до антибіотиків.
Невідкладно під внутрішньовенним наркозом гнояк повинен бути розкритий. В даному випадку найбільш відповідним є доступ Барденгейера, суть якого полягає у виконанні дугоподібного розрізу паралельно перехідній складці молочної залози, відступивши від неї приблизно 1 см. Залоза відшаровується і зміщується догори, потім робиться розріз по задній поверхні власне тканини залози. Гній евакуюють, рану промивають 3% розчином перекису водню, декасаном та дренують.
Молоко необхідно зціджувати (а краще відсмоктувати) з обох молочних залоз. Його слід давати дитині після попередньої пастеризації або кип'ятіння.
7. У приймальний спокій лікарні звернулася 45-річна жінка зі скаргами на біль в правій гомілці, головний біль, слабкість, розбитість. Хворіє 2 доби. Температура тіла щовечора підвищувалася до 39°С. На передньо-зовнішній поверхні нижньої і середньої третин гомілки є обширна, яскраво-червоного кольору пляма з декількома дрібними наповненими серозно-геморагічним ексудатом міхурами. Межі гіперемії чіткі, нерівні (у вигляді географічної карти). На місці гіперемії шкіра тістувата, різко болюча при пальпації. Аналіз крові: лейкоцити — 15,1×109/л, паличкоядерні нейтрофіли – 7%, ШОЕ – 34 мм/год. Ваш діагноз? Чи слід хвору при госпіталізації ізолювати від решти хворих у відділенні? Яке Ви лікування призначите?
Відповідь. У хворої бешиха правої гомілки, бульозна форма. Жінку слід госпіталізувати у відділення гнійної хірургії, але в ізоляції її від інших хворих немає необхідності. З лікувальних заходів призначаються постільний режим, антибіотики (ретарпен, цефтріаксон). Місцево рекомендуються накладання сухої асептичної пов'язки, опромінювання суберитемними дозами ультрафіолетових променів, обробка ділянки ураження 1% розчином діамантового зеленого. Загальні і місцеві ванни, а також вологі пов'язки при бешисі протипоказані!
8. На прийом до лікаря прийшов військовослужбовець, який скаржиться на біль в правій стопі, який турбує протягом 3 днів.
При огляді на тилі II-III пальців правої стопи є подряпини з гнійним нашаруванням. Стопа на тильній поверхні набрякла, тут же спостерігається гіперемія у вигляді червоних поздовжніх смуг, болючих при доторканні. У правій паховій області пальпується помірно болючий, щільно-еластичної консистенції, розміром до 1,5 см в діаметрі вузол. Шкіра над ним не змінена. Ваші діагноз і лікувальна тактика?
Відповідь. У хворого інфіковані подряпини II-III пальців правої стопи, що ускладнилися стовбуровим лімфангоїтом тилу стопи і паховим серозним лімфаденітом. Військовослужбовця слід госпіталізувати, провести туалет подряпин, накласти пов'язки з антисептиками. У перші дні показаний ліжковий режим з піднесеним положенням правої нижньої кінцівки, антибіотикотерапія, вітамінотерапія.
9. Хвора Р., 38 років, прийшла на прийом до хірурга зі скаргами на біль та наявність пухлиноподібного новоутворення в ділянці заднього проходу, підвищення температури тіла до 38 °С.
На 7 годинах за умовним циферблатом біля відхідника наявний інфільтрат грушоподібної форми розмірами 3×5 см, верхівкою в бік задньої крипти. Перианальні шкірні складки згладжені, пальпація інфільтрату викликає посилення болю, палькується в центрі ділянка розм’якшення.
Сформулюйте діагноз. Чи показані хворому теплові процедури? В чому полягає радикалізм оперативного лікування в наведеному клінічному випадку?
Відповідь. У хворого гострий задній парапроктит. Теплові процедури в стадії гнійного розплавлення, про що свідчить розм’якшення інфільтрату, категорично заборонені. Хворому показана операція, яка полягає в розкритті та дренуванні гнійного вогнища в параректальній клітковині з обов’язковим висіченням гнійного ходу і внутрішнього отвору, який знаходиться в анальній крипті.