1.2. Актуальное теоретическое развитие

Вследствие гетерогенности поведенческого направления является доста­точно трудным описать актуальное состояние теории поведенческой терапии. Пожалуй, характерно, что техники поведенческой терапии большей частью включены в общую теоретическую модель терапевтических действий.

Граве и Дзивас (Grawe und Dziewas, 1978) рассматривают свою «интерак­циональную поведенческую терапию» как предшественницу нового направле­ния внутри поведенческой терапии, в котором терапевтические отношения иг­рают центральную роль:

«Для успешной терапии необходимо, чтобы терапевт устанавливал с пациентом функционирующие интеракциональные паттерны. Функционирующими терапевтическими интеракциональными пат­тернами являются такие, в которых взаимно дополняют друг друга интеракциональные схемы пациента и интеракциональное поведе­ние терапевта, связанное с определенными видами терапевтичес­ких действий.

Установление функционирующих интеракциональных паттернов должно рассматриваться как прямая задача терапевта. Чтобы иметь возможность реализовать эту задачу, терапевт в ходе подготовки к терапии и т. д. должен в каждом отдельном случае анализировать интеракциональное поведение пациента в отношении возможных проблем.

Для анализа сложного межличностного поведения мы предлагаем модификацию традиционного функционального поведенческого ана­лиза, которую мы назвали вертикальным поведенческим анализом. Основная цель вертикального поведенческого анализа заключается в том, чтобы выявить важнейшие интеракциональные схемы (Plane) пациента. Важную информацию об этом терапевт может получить из своего собственного взаимодействия с пациентом, причем особое зна­чение имеет невербальное поведение пациента. Нам представляется, что вертикальный анализ интеракционального поведения не только необходим, чтобы избежать ненужных срывов в терапии и терапев­тических неудач; он является также полезным вспомогательным сред­ством для планирования терапии, особенно при комплексных нару­шениях социального поведения (с. 48)».

Авторы здесь отдаляются от фиксирования на симптомах внутри поведен­ческой терапии и включают так называемые «интеракциональные схемы (Plane)» клиента в диагностику («вертикальный поведенческий анализ») и терапию. Под «интеракциональными схемами» они подразумевают выученное клиентом и реализуемое в терапевтических отношениях поведение, которое должно пони­маться терапевтом в своем развитии и функционировании, чтобы осуществи­лись терапевтические отношения вообще (как основа любых изменений).

– 398 –

Также Хенд (Hand, 1988), исходя из системных и интеракциональных со­ображений, разработал «системно-стратегическую поведенческую терапию», включающую «структурные стратегии поиска решений» и «функциональную психопатологию».

Новейшей формой терапии является «терапия самоподдержки» («Selbst-Management-Therapie», Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991), которая исходит из «системной модели» человеческого поведения и центральной роли терапевти­ческих отношений, интегрируя аспекты «решения проблем» и «самоконтро­ля». Тем самым концепт значительно перешагивает границы традиционных психотерапевтических школ.

Мы считаем необходимыми подобные обобщенные модели поведенческой терапии, которые, наряду с поведением и когнициями, учитывают также отно­шения и эмоции и не являются чисто функциональными представлениями о человеке. При этой новой ориентации можно сохранить такие преимущества поведенческой терапии относительно многих других форм терапии, как ее «обоснованность» (Bunge, 1967) фундаментальными психологическими теориями и контроль эффективности терапии.

Другие новые теории идут еще дальше и следуют системно-теоретическому и структуралистическому направлениям, рассматривающим человека как «саморе­ферентную, автономную систему» (Schiepek, 1988), а изменения в рамках психоте­рапевтического процесса - как «самоорганизующий процесс» (Schneider, 1988). Также Граве (Grawe, 1988), ссылаясь на Пиаже, рассматривает такие само-актив­ные «схемы как основные единицы организации психических процессов» и вы­ступает за эвристическое понимание психотерапии. Эти концептуализации пове­денческой терапии поднимают большое количество научно-теоретических вопро­сов и ставят под сомнение некоторые определяющие принципы поведенческой терапии (например, точное предварительное планирование терапевтических действий).

Попытка рассматривать терапевтический процесс как процесс эквилибристики предпринимается авторами, ориентированными на глубинную психоло­гию (Brocher und Sies, 1986). В будущем это может явиться важным дополне­нием для обобщающей мета-теории психотерапии.

Под понятием «поведенческой медицины» понимают возрастающее исполь­зование концептов поведенческой терапии внутри (соматической) медицины (Hand und Wittchen, 1989; Meermann und Vandereycken, 1991; Wahl und Hautzinger, 1989).

В качестве ключевых моментов здесь можно было бы назвать изучение и изменение копинг-процессов у хронических больных, где, наряду с другими, используются концепты поведенческой терапии при анализе влияния преодо­ления болезни (Beutel, 1990; Schussler und Leibing, 1993; Ruger, Blomert und Forster, 1990), или лечение соматопсихических и психосоматических заболева­ний, например хронического болевого синдрома (Basler, Franz, Kroner-Herwig, Rehfisch und Seemann, 1990; Leibing, 1992).

– 399 –

Из-за фактической необозримости работ, имеющихся в этой области, здесь мы можем лишь указать на выше цитированные обзорные работы, посвящен­ные определенным темам.

1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии

1.3.1. Сопротивление

Каспар и Граве (Caspar und Grawe, 1981) указывают, что уже в ранней лите­ратуре по поведенческой терапии можно найти указания на феномены сопро­тивления. Таким образом, в поведенческой терапии сопротивление известно, однако до сих пор оно должным образом не учитывается и не концептуализи­руется в поведенческой теории научения и особенно на уровне повеленческих техник. Тем не менее отдельные авторы (например, De Vogue und Beck,, 1978; Goldfried und Davison, 1976) рассуждают в рамках поведенческой терапии об отношениях терапевт-клиент и рассматривают феномены сопротивления как тягостную проблему, затрудняющую продвижение терапии. Каспар и Граве (Caspar und Grawe, 1981) утверждают, что необходимо интенсивно взаимодействовать с «выражающим сопротивление поведением» пациента, чтобы в кон­це концов обратить его на пользу терапевтической ситуации. Они различают три формы сопротивления.

1. Сопротивление изменению достигнутого равновесия. «Если рассматривать проблемное поведение как часть более общего опыта решения проблем, то терапевтическим изменениям противостоит вполне осмысленная сила, на­правленная на то, чтобы предотвратить дестабилизацию. Конечно, подобное обоснованное сопротивление должно перерабатываться не в плоскости отно­шений, а в плоскости содержания. Необходимо выработать общее понимание частично позитивных функций проблематики пациента, чтобы на основе этого вывести совсем другие цели и другие точки интервенций» (там же, с. 199).

2. Сопротивление как обычная человеческая реакция на внешнее воздей­ствие. «Ограничение или угроза свободе как возможности свободно выбирать среди всех воспринимаемых поведенческих альтернатив ведут к типичным эффектам, таким, как переоценка создаваемых альтернатив, агрессия в отно­шении ограничивающей личности, внешне бессмысленные формы поведения, с помощью которых индивидуум пытается доказать, что он свободен в своем поведении, и так далее» (там же, с. 199-200).

В этом случае решающую роль в терапии играет индивидуальная история научения личности. Если у этой личности, например, имеется негативный опыт в отношении поведения, демонстрируемого терапевтом (например, директив-

– 400 –

ное, почти авторитарное поведение, как когда-то у родителей или учителей), то она выберет сильное противодействие этому поведению. Кроме того, если соответствующая личность в ходе своей жизненной истории выучила, что связанная с пассивным сопротивлением «угодливо-покорная» манера поведения является оптимальной стратегией против чужого давления (то есть при авторитарном поведении другого), то весьма вероятно, что эта личность будет реагировать сходным репертуаром поведения (то есть будет угодливо-покорной) в терапевтической ситуации, в которой терапевт ведет себя директивно. Согласно Граве и Дзивасу (Grawe und Dziewas, 1978), это может вести к циркулярным паттернам взаимодействия между терапевтом и клиентом, поскольку любые изменения клиент будет интерпретировать как результат давления, оказанного терапевтом (то есть негативно). В случае подобного интеракционального со­противления работа, направленная на его преодоление, соответствующим об­разом должна проводиться в плоскости отношений.

3. Сопротивление как результат несоответствия интеракциональных возможностей клиента и интеракциональных требований к нему. Если в плоскости содержания использование специальных техник, основанных на дифференцированных показаниях, может быть вполне адекватным, то в плос­кости отношений именно эти техники могут предъявлять чрезмерные требо­вания к клиенту, что внешне выглядит как сопротивление. Именно при этой форме сопротивления необходим точный анализ интеракционального пове­дения клиента.

Для общего понимания проблемы «выражающего сопротивление поведения» Каспар и Граве (Caspar und Grawe, 1980) предлагают учитывать интеракции терапевта и клиента в форме так называемого «вертикального поведенческого анализа». Вертикальный поведенческий анализ учитывает индивидуальную биографическую историю научения индивидуума во всех ее важных для терапии аспектах, а не только условия и последствия, находящиеся в очевид­ной непосредственной связи с симптомами.

Наряду с этими диагностическими приемами авторы предлагают конкрет­ные терапевтические техники для работы с сопротивлением (дифференциро­ванные по формам сопротивления), причем в качестве основного критерия выступает сам клиент со своими индивидуальными особенностями.

Так же как и в психоанализе (см., например, Sandier, Dare und Holder, 1986), в поведенческой терапии существуют дифференцированные предположения об источниках и видах сопротивления и определенные способы обращения с ним, хотя работа с этим феноменом в рамках поведенческой терапии пока еще не имеет длительной традиции.

Психоаналитически ориентированный читатель заметил бы, что использованное здесь понятие сопротивление не полностью совпадает с психоаналитическим.

– 401 –