8. 4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии

При психоаналитической интерактивной групповой психотерапии необходимо с определенной тщательностью и терпением определить показания к применению данного метода, а также совершенно необходимо учитывать мотивацию таких больных. При этом виде психотерапии речь идет о том, чтобы противостоять целенаправленному и потому наиболее сильному сопротивлению пациента, а именно сопротивлению против привлечения третьего лица. Так как в группе всегда предполагается наличие триадных отношений, то пациент, в случае если он соглашается на эту терапию, с самого начала и на всем ее протяжении вынужден сталкиваться с присутствием третьего лица, неприятного ему и к тому же вызывающего у него тревогу. Чтобы понять, можно ли все же использовать этот метод психотерапии

для лечения конкретного пациента, необходимо при проведении предварительной беседы как можно точнее зафиксировать реакции пациента на такое предложение. Например, проследить, какую реакцию у него вызовет вопрос: Как вы предполагаете, смогли бы вы проходить терапию совместно с другим пациентом и со мной?

Из-за того, что существуют значительные трудности, которые такие пациенты испытывают относительно участия третьего лица на сеансе, и преодоление этих трудностей составляет существенную часть психотерапии, необходимо иметь наготове как к началу терапевтической сессии, так и в ходе ее проведения дополнительные предложения по оказанию помощи. Эта помощь может заключаться в проведении помимо групповой психотерапии еще и регулярных или же случайных индивидуальных сеансов с пациентом. Также психотерапевт может во время сеанса групповой психотерапии, на котором один из участников испытывает состояние дестабилизации, предложить ему провести в присутствии других членов группы индивидуальную беседу, предназначенную специально для данного случая.

4 Замещающее образование - замещение вытесненного и, следовательно, бессознательного представления иным симптомом - ошибочным действием, оговоркой и т. П. (Прим. Перев.)

– 359 –

Терапевт с помощью своего особенного отношения должен обеспечить отдельному члену группы такую ситуацию, чтобы пациент был способен к ува­жению, принятию и к присутствию других, то есть к достаточно либидозному приближению (к либидозно-агрессивному смешению влечений), которое возникает из-за соответствующих переживаний своей судьбы. Наличие такой ус­тановки означает ясное отстранение от партнеров по психотерапии и, следова­тельно, желание сохранять целостность и автономию. Терапевт также должен быть готов взять на себя удерживающую функцию (Winnicott, 1971b), следова­тельно, наблюдать и при необходимости активно охранять границы переносимости пациента. Терапевт должен содействовать пациенту таким образом, чтобы он умел избегать проявления враждебности. Из этого следует, что можно дифференцированно использовать основную установку на воздержание при проведении психоаналитической интерактивной терапии. При тщательном ана­лизе контрпереноса нужно взвесить, должен ли психотерапевт, сознательно или подсознательно, брать на себя функцию регуляции (например, защита от раз­дражения, регуляция импульсов, освобождение Суперэго группы, части груп­пы или пациента).

Что нужно учитывать при проведении диагностики перед применением психоаналитического интерактивного метода?

Чтобы разобраться в условиях группы с патологией Эго, имеющейся у от­дельного пациента, структурными нарушениями, нужно прежде всего с помо­щью диагностики, определить преобладающие патологические объектные от­ношения, так как часть объектных отношений, возникающих на основе доми­нирующих переживаний, и связанные с этим ограничения накладывают отпе­чаток на отношения, которые складываются в группе. При патологии преобла­дающей части объектных отношений изменяется интерактивное поведение в группе. Психотерапевт может это обнаружить, если он с помощью диагности­ческих средств фиксирует уровень имеющихся отношений, уровень очевид­ных действий, а также обращает внимание на то, как участники группы совме­стно устанавливают правила и нормы интерактивного поведения, как они оце­нивают свои межличностные отношения и как они определяют общую ситуа­цию, имеющуюся в группе.

Эти отдельные усилия по контролю организации Эго являются попыткой разобраться в многообразии возможных приемов интерактивного поведения и, следовательно, сократить «открытость» ситуации, а значит, и связанную с этим непредсказуемость. В то время как участники определяют ситуацию в группе и устанавливают нормы и правила интерактивного поведения, о коммуникатив­ных явлениях скорее можно судить на основании преобладающих патологи­ческих объектных отношений и функций Эго, не выполняющихся полностью. Эти усилия, необходимые для адаптации, предпринимаются при вербальном взаимопонимании членов группы. Они направлены на проведение комплекс-

– 360 –

ной, герменевтической интерпретации (Heigl-Evers und Heigl, 1973; Heigl-Evers und Schulte-Herbrüggen, 1977; Heigl-Evers und Streeck, 1983, 1985; Streeck, 1980). Отдельные члены группы пытаются создавать и устанавливать межличност­ные взаимоотношения, которые представляют собой либо повторение его патологических внутренних объектных отношений, либо же компенсацию или другую их переработку.

Причем фокус при проведении диагностики направлен (так же как и при осуществлении терапевтического вмешательства при психоаналитической ин­терактивной групповой психотерапии) главным образом на определение того, какое значение имеют для пациента нерефлекторные процессы «толкования» межличностных отношений в группе, такие, как выработка и внедрение норм. В связи с чем, соответственно, возникает вопрос о том, в каких отношениях находятся эти процессы с ограничениями функций Эго и с образцами отноше­ний части к объекту?

Ситуацию, имеющуюся в группе пациентов с базальными и структурными нарушениями, особенно находящихся в начальной фазе развития болезни, мож­но охарактеризовать на основе предшествующей стадии формирования отно­шений. На этой стадии пациенты в промежуточной фазе болезни находятся между бессвязным множеством и группой со структурированными благодаря социально-динамическому распределению функций взаимоотношениями; для этой предшествующей образованию группы стадии (см. R. Schindler, 1957/58; Heigl-Evers, 1986a) типично то, что у участников группы существует взаимное отталкивание: каждый желает осуществлять регуляцию поведения по-своему и устанавливать таким образом власть над другими. Если человек молчит, что бывает в данном случае часто, то отталкивание им других прежде всего выражается мимически, а также с помощью позы и местоположения тела в про­странстве. Люди не испытывают чувства общности, у них нет общих обстоя­тельств, которые могут привести к образованию группы и ее структурированию. Каждый является чужим каждому. Каждый считает другого противником или врагом. Пациенты остаются здесь в группе или, точнее сказать, в группо­вом пространстве только по той причине, что они, по меньшей мере, надеются, ожидают выздоровления, на основе этого может возникать чувство отнесенно­сти и, следовательно, это лишь простая структура группы, обладающая опре­деленной согласованностью. Это сохраняется, пока тот один, от которого все ожидают спасения, воспринимается как всемогущий; если же это более невоз­можно, тогда быстро возникает невыносимое чувство зависти и соперниче­ство (см. Heigl-Evers und Ott, 1990).

В такой ситуации, как в групповом процессе в целом, становится трудно регулировать необходимую степень близости и дистанции. Установление бли­зости и дистанции производится при помощи так называемого первичного аффекта (аффекта, регулирующего отношения), который обычно значительно

– 361 –

усиливается из-за необходимости совместной социальной жизни (см. Krause, 1990). На выражение этого аффекта, особенно на его мимические проявления, нужно специально обращать внимание; таким образом можно понять, какие силы притяжения и отталкивания действуют в группе. Содержательно при этом речь идет о групповых нормах, то есть о принципах поведения и запретах, на­кладываемых на поведение; в этих нормах зафиксировано, какое поведение приветствуется в группе, одобряется и какое поведение не одобряется и поэто­му как нежелательное отклоняется.

Содержание этих зафиксированных норм в значительной степени опреде­ляется внутренней структурой, динамикой психических процессов и результа­тами социализации аффекта отдельного участника. Групповые нормы выпол­няют и другую функцию: они не позволяют превышать индивидуальные гра­ницы переносимости неудовольствия и тем самым помогают участникам оста­ваться в группе, с которой они связывают свои терапевтические ожидания. В случае, когда границы переносимости явно нарушаются, тогда происходит ко­гезия, сцепление участников, которое может угрожать дальнейшему существо­ванию группы и таким образом продолжению терапии (см. Heigl-Evers und Heigl 1979f, g; Heigl-Evers, Henneberg-Moench, Odag und Standke, 1986, с. 167; Palmowski, 1992).