7.5. Клинический пример

Участница группы Барбара, миловидная и изящная женщина, ведущая себя несколько по-детски, рассказывает о своей проблеме. В скором будущем она заканчивает обучение и должна будет покинуть общежитие, в котором прожи­вает вместе с маленьким сыном. Она собирается переехать в Гамбург и поис­кать жилье там.

Барбара уже довольно давно не живет со своим мужем, Клаусом. Клаус неохотно принимал участие в делах семьи, и Барбара решила расстаться с ним. Она вместе с сыном осталась в общежитии, а Клаус снимает себе холо­стяцкие апартаменты и появляется в общежитии у жены и сына только по выходным.

Участники группы осуждают поведение Клауса, говорят о том, что такое обращение с женой недопустимо, что он эгоистичен и эгоцентричен, что он хочет получать удовольствие только от «шоколадной стороны» супружества и семьи; такие реплики поступают в основном от мужской половины группы. Другие участники группы обращают больше внимания на состояние Барбары, они беспокоятся о ней и сердятся из-за подлого отношения Клауса.

Терапевт особо отмечает такое отношение. У нее складывается впечатле­ние, что другие по отношению к Барбаре будут вести себя как родители: они разозлились, потому что кто-то другой плохо обращается с ребенком. Дитер, участник группы, говорит о том, что ему не нравится происходящее: сначала Барбара рассказывает о Клаусе массу нелицеприятного, как бы побуждая груп­пу осудить его, а затем сама же начинает его защищать.

Ясно, что Барбаре таким образом удается как бы делегировать свою ярость к супругу на других членов группы, потом она встает на сторону партнера и остается лояльной супругой.

Итак, что происходит в группе? Барбара представляется группе как кто-то кому тяжело в мире вне группы, кого обижают другие, в частности муж. Она критикует этого другого не прямо; она изображает только его отношение, изоб­ражает, с какими трудностями ей приходится сталкиваться из-за этого (эгоис­тичного, эгоцентричного) отношения и как она борется с этими трудностями, добросовестно, если даже не совсем успешно.

Она создает впечатление невинно-беспомощного, неагрессивного существа, которое уже почти отказалось от своих собственных интересов, чья жизнь чрез­вычайно тяжела; это впечатление усиливается ее внешним видом - маленькая, грациозная, симпатичная. Она дает другим участникам группы понять, что су­ществуют люди, мужчины, такие как ее супруг, которые обращаются к ней, такому нежно-беспомощному существу, не деликатно, что они по отношению к ней агрессивно-эгоистичны и эгоцентрично защищают только свои собствен­ные интересы.

– 350 –

Другие участники группы, в основном мужчины, реагируют явно участли­во и заботливо; они кажутся заботливыми родителями беспомощного ребенка; их поведение - полная противоположность поведения ее супруга. Они подчер­кнуто предупредительны, они показывают, что ее интересы важнее, чем интересы эгоистичного, бесцеремонного супруга.

На основе этого отношения, «альтруистически» застрахованного по отно­шению к предполагаемым собственным бесцеремонно-агрессивным тенден­циям, они выражают свою агрессию в форме критического неодобрения в ад­рес бесцеремонного супруга.

Участники группы совместно осуществляют психосоциальный маневр обо­роны, который защищает их от собственной агрессии и эгоизма интересов. Молодая женщина, которая представляется в отношении к своему супругу как уступчиво-хрупкая, депонирует собственные импульсы протеста и сердитой критики по отношению к супругу в других (мужских) участников группы. Они принимают эту проекцию, так как они могут скрыть таким образом собствен­ные произвол и бесцеремонность, показать, что их критицизм и агрессия по поводу ее супруга с моральной точки зрения совершенно оправданы. На сер­дито-критические нападки других участников группы на супруга молодая жен­щина реагирует следующим образом: она представляется лояльной супругой, с которой, к сожалению, дурно обращаются.

Барбара реагирует на агрессивно-эгоистическое отношение, которое суще­ствует за пределами группы и конкретизируется через супруга Клауса, с уступ­чиво-измученной толерантностью и готовностью страдать; собственные им­пульсы протеста, которые кажутся ей недопустимыми, и сердитые критичес­кие замечания в его адрес она навязывает другим участниками группы. Она - слабая и нуждающаяся в защите - таким образом избавлена от необходимости самой представлять собственные интересы. В результате, сложившийся психо­социальный компромисс гарантирует, с одной стороны, защиту эгоистически агрессивного осуществления собственных интересов и, с другой стороны, их реализацию в скрытой форме.

Родители могут энергично бороться за интересы своих слабых и беспомощ­ных детей; слабые и беспомощные дети могут ожидать такое участие, причем их беспомощность имеет аппелятивный характер. Партнер, недовольный отношениями, уполномочивает третью сторону взять на себя необходимость высказы­вать критические замечания; тем самым эта третья сторона получает возможность защиты своих собственных эгоистических и агрессивных тенденций.

При терапевтическом вмешательстве, при котором обращает на себя внима­ние то, что критика здесь разрешается и что участники группы реагируют на молодую женщину как родители, которые злятся, когда другие плохо обращаются с их беззащитным невинным ребенком, этот защитный маневр вызвал у одно­го из участников вопрос: он неодобрительно высказался по поводу того, что Бар-

– 351 –

бара вынудила его обозлиться на ее супруга, так как она, видимо, не готова объе­диниться с ним против мужа, а, напротив, занимает сторону нападающего партнера, (следовательно, защищает свои действия и его эгоистичное поведе­ние), что уже неоднократно происходило в группе. Вмешательство, которое осуществляется групповым терапевтом, охарактеризуем как следующее. В фокусе вмешательства находятся психосоциальные защитные маневры, то есть структу­ра группы, имевшая место в данной группе неоднократно, следовательно, вид взаимодействия, который оказывался относительно устойчивым во времени. Адресатом вмешательства в этом случае являются все участники группы в целом, так как вся группа участвует в образовании психосоциального компромис­са. Вмешательство является видом демонстрации, то есть женщина-терапевт обращает внимание на определенную, относительно устойчивую во времени структуру группы; кроме того, речь идет о кларификации, упомянутые образцы взаимодействия пытаются обнаружить и прояснить, используя сопоставление, аналогии; в результате становиться понятным то, что происходит при взаимо­действии членов группы. Позиция, по причине существования которой психоте­рапевт вмешивается, является позицией дистанцированных обязательств (бета-позиция), которую группа накладывает на психотерапевта во время данного се­анса и которая признается группой. Если при психоанализе, проводимом в диа­де, психотерапевт должен снова и снова ставить перед собой основной вопрос «Какой объект я воплощаю вследствие переноса, производимого пациентом?», то основной вопрос, который задает себе глубинно ориентированный групповой терапевт, следующий: «Какая функция отводится психосоциальным защитным маневрам при взаимодействии?» Время вмешательства определяется исходя из того, что этот вид взаимодействия уже неоднократно имел место и что он соот­ветствует негласной групповой норме относительно проявления партнерских от­ношений со стороны мужчин-участников группы. Эта норма следующая: партнер должен стремиться к равноправию в отношениях со своей партнершей; он дол­жен способствовать ее эмансипации; он должен выказывать понимание и прояв­лять внимание. Эта норма соответствует сознательному самопониманию моло­дых мужчин, стремящихся занять прогрессивную позицию; она является защит­ной функцией от эгоистически-агрессивных проявлений личных интересов. При групповом методе, основанном на глубинной терапии, групповые нормы рас­сматривают с точки зрения их защитных функции. Относительно случая, когда перенос направлен на терапевта-женщину, по всей вероятности, существует иллюзия, что только мужчина, проявляющий заботу уже описанным способом, имеет шанс быть воспринятым этой женщиной-матерью и оттеснить мужчину-отца. Еще, по-видимому, эта предполагаемая иллюзия не совсем осознается так, что также попытки интерпретации в этом направлении [пожалуй, мы имеем дело с тем, что поведение такое, как поведение Клауса (мужа молодой женщины) на­стойчиво и полностью должно осуждаться] были бы не перспективными. Таким

– 352 –

образом, эта иллюзия не может стать принятой во внимание. Нужно иметь в виду, что когда в группе, основательно подвергающейся глубинной терапии, образо­вывается такой вид взаимодействия, что большинство участников группы объе­диняются против одного, тогда возникает вопрос, в какой мере этот один спосо­бен к переносу конфликта, который осуществляется в основном на психотера­певта и который все же не может быть им рассмотрен в данный момент по той причине, что вследствие этого у человека возникли бы слишком сильные страхи.

8. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНТЕРАКТИВНАЯ ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ

8.1. Введение

Два метода групповой терапии, представленные выше, по сути сходны друг с другом они имеют аналогичное предназначение, так как оба соответствуют принципу «толкования». И тот, и другой метод позволяет выявить у пациента невротические нарушения, заболевания, которые возникают из-за внутренних неосознаваемых конфликтов.

Психоаналитический интерактивный метод, по-видимому, стоит особняком по отношению к ним; он отличается от этих методов по показаниям к примене­нию, по постановке цели, по основным установкам, имеющимся у психотера­певта, а также по техникам вмешательства. Психоаналитический интерактивный метод был впервые предложен в 1973 году Хайгл-Эверс и Хайглом; его теорети­ческие гипотезы, а также терапевтические техники и показания к применению в клинической практике в дальнейшем постоянно совершенствовались².

8.2. Рассуждение о показаниях к применению терапии и ее результатах

С того времени значительно увеличился опыт использования этого метода в клинике при амбулаторном, частично стационарном и стационарном лечении юных и взрослых пациентов с расстройствами личности, с заболеваниями различного вида, с зависимостью, с посттравматическими нарушениями (Heigl-

² Heigl und Reister, 1994; Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1979b, f, 1983b. c, 1985, 1987,1988a, 1994, 1995; Heigl-Evers, Heigl und Ott, 1994; Heigl-Evers und Henneberg-Mönch, 1985, 1990b; Heigl-Evers, Henneberg-Mönch und Odag, 1986; Heigl-Evers und Nitzschke, 1991, 1994; Heigl-Evers und Ott, 1990, 1994, 1997a, è, b; Heigl-Evers und Seidler, 1993; Heigl-Evers und Streeck, 1983,1985; König und Lindner, 1991; Reister und Heigl, 1994; Sachsse. 1994b; Seidler, 1993; Streeck. 1980, 1994b, 1997.

– 353 –

Evers und Ott, 1997a), с поведением, причиняющем вред (Sachsse, 1994a, b), с психосоматическими заболеваниями, психотическими нарушениями и диссо­циальным поведением (Sachsse und Arendt, 1994)³.

При рассуждении о том, предназначен ли этот групповой метод для лече­ния определенных пациентов, а также о том, какое терапевтическое влияние он может оказывать, полезно обращение к признаку множественности, на который указывает Арендт (H.Arendt, 1960; Heigl und Heigl-Evers, 1978; Heigl-Evers und Heigl, 1970a; Heigl-Evers, Heigl und Ott, 1994).

Если при диагностике оказывается, что переживания и поведение пациен­та преимущественно определяются лишь частью объектных отношений, если другие объектные отношения переживаются им только расплывчато, в нечет­ких контурах и границах, тогда он может вспомнить их даже при нечетком по­вторном предъявлении. Если он чувствует, что они согласуются с его собствен­ной личностью как часть его собственной самости, он пытается использовать объектные отношения для регуляции различных потребностей (регуляции са­моценности инстинктов, близости - дистанции, защиты от раздражения) и не воспринимает их в ином роде; в этом случае он может рассматривать их как противоположности, как кого-то, с кем возможны конфликтные отношения и достижение компромисса, и тогда можно рассуждать следующим образом.

Спрашивается: как представлены такие формы отношений в групповой ситуации «у некоторых»; как пациент переживает и переносит межличност­ные столкновения, разногласия и вытекающие из них конфликты лишь в час­тично открытом пространстве группы; каким образом он может прийти к со­глашению с другими членами группы, которых он воспринимает, прежде все­го, как врагов. В связи с этим также приобретает значение следующее: может ли у пациента, по крайней мере в самом начале, возникать так называемый аффект, регулирующий отношения, и если да, то каким образом (Krause, 1988, 1990), то есть могут ли проявляться радость, злость, отвращение, страх, за­висть, печаль, в особенности их сигнальные функции, или же налицо подавле­ние или торможение аффектов. Возникает также такой вопрос: аффект, регули­рующий отношения, устанавливается с помощью доминирующего аффекта (например, ненависть) или с помощью вспомогательного аффекта (озлоблен­ность, гнев, злость, ссора, сарказм, побуждение к действию в смысле осуще­ствления мести и возмездия) (Heigl und Heigl-Evers, 1991, с. 135). Таким обра­зом, можно подумать над тем, какое влияние оказывает степень готовности к аффекту на формирование отношений в группе, в особенности на регуляцию близости - дистанции (Heigl-Evers und Heigl, 1984). Оценка способности паци-

³ Böhle und Vattes, 1993; Heigl und Heigl-Evers, 1991; Heigl-Evers und Ott, G., 1997; Heigl-Evers und Ott, J., 1997a; Heigl-Evers und Seidler, 1993; Heigl-Evers und Standke, 1988; König, 1993; Lindner, 1986, 1991, Ott, 1997; Sachsse, 1994a,b 1996.

– 354 –

ента регулировать близость или дистанцию с другими при условии множествен­ности так, чтобы не слишком быстро пересечь границу переносимости страха, особенно важна для определения дифференциальных показаний к примене­нию индивидуальной или групповой психотерапии.

Очень тщательно нужно обдумывать показания к применению у таких пациентов, которые оторваны от коллектива, не имеют друзей, чья социальная жизнь сведена к минимуму. Они уже не раз в течение жизни испытали негативные эмоции от неспособности или невозможности принимать участие в какой-либо форме множественных отношений. Их фиксации на монадных или псевдодиадных отношениях могут рассматриваться как показания к применению психоаналитической интерактивной индивидуальной психотерапии.

И все же оценка способностей к внутренней переработке и к межличностной регуляции сексуальных и агрессивных инстинктивных потребностей позволяет прогнозировать результаты психотерапии в аспекте «быть как некоторые». Так, можно не учитывать противопоказания для применения групповой терапии в том случае, если у пациента имеется сильно выраженная тенденция к прорывам импульсов, а также если он стеснен в средствах удовлетворения его влечений и стремится в случае развития зависти и страха иммобилизовать другие эмоции. При этом всегда нужно учитывать специфику группы: необходимо выяснить, какой способ переработки интуитивных потребностей существует у других участников группы, и в каком соотношении они могут быть представлены в группе, как это может сказываться на взаимодействии членов запланированной группы.

Также следует тщательным образом продиагностировать структуру Су­перэго и оценить, как изменится поведение данного, определенного пациента в связи с предполагаемыми в ней изменениями. Нужно продумать, какое влия­ние оказывают эти структуры на поведение пациента во множественной тера­певтической малой группе. Поскольку можно ожидать, что у большинства па­циентов со структурными нарушениями не имеется достаточно деперсонифи­цированного, достаточно интегрированного и автономного Суперэго с сигна­лизирующими аффектами (вина, стыд, гордость), то можно попытаться с по­мощью диагностических методов выявить простые формы Суперэго и понять, каково может быть их влияние на запланированный групповой процесс. Воз­никает вопрос: необходима ли для пациента особая ориентация и регуляция структуры группы с определенными нормами и ценностями, или он может до­статочно безболезненно переносить и преодолевать состояние неуверенности.

Нужно понять, является ли противопоказанием для применения групповой терапии то, что у пациента имеется тенденция к идентификации с агрессором в садистической и мазохической формах, или то, что у пациента обнаруживается склонность воздействовать на обидчиков, жестоких и не знающих снисхожде-

– 355 –

ния, или то, что у него при взаимодействии психосоциальных защит (Mentzos, 1988; Heigl-Evers und Heigl, 1979a, 1983с) во время группового процесса было сформировано такое Суперэго, которое стало понятным для пациента и может быть воспринято им.

При ответе на этот вопрос нужно принимать во внимание окружение за­планированной группы, в особенности ее состав, прочие условия, заданные рамками группы, и то, насколько опытен групповой терапевт.

Второй принцип множественности «быть единственным в своем роде чле­нам множества» может быть полезным, если нужно оценить нарциссическую регуляцию пациента в аспекте дифференциальных показателей. На основании гибкого регулирования можно сделать вывод о том, что упомянутое лицо, с одной стороны, ощущает свою неповторимость и, следовательно, уверенность в себе, а с другой стороны, ощущает свою принадлежность к множеству и, таким образом, может быть таким, как многие. В результате нарциссического нарушения у пациента может возрастать ощущение его неповторимости из-за уверенности в своих выдающихся особенностях, которых нет у других, и поэтому такой пациент способен устанавливать только монадные отношения. Он может представить группу только как ряд подтверждений своей неповторимо­сти, имеющихся в ней, считать индивидуальную психотерапию, которая про­водится исключительно для данного конкретного случая, желательной для себя, так как психотерапевт обращает внимание на его личность. При других фор­мах нарушения, таких, как депрессивная структура, отличающихся низким уров­нем организации, может иметь значение то, что пациент переживает следую­щее: он как будто сливается с множеством как любой его член, оказывается в единстве с другими. На основе этого психотерапевт мог бы выявить показания к применению групповой терапии для его личности. Следует обратить внима­ние на то, что группа гетерогенна по составу, в нее входят пациенты с различ­ными симптомами.

В первом случае терапевту нужно продумать, как следует работать с соци­альной изоляцией, имеющейся у пациента, и с его возможно связанной с этим манерой пренебрежительно и с надменностью относиться к другим. Во втором случае нужно поразмыслить над тем, каким образом можно управлять разви­тием зависимости от принадлежности и соответствующего слияния с группой. В связи с этим также можно попытаться определить, имеется ли у пациента четкое представление о его переживаниях собственной грандиозности, спосо­бен ли он установить различия между идеальным Я и реальным Я. Если в ходе диагностически-прогностических рассуждений оказывается, что необходимо учитывать высокий уровень обидчивости «нарциссов», то также нужно прини­мать во внимание и то, имеется ли у пациента опыт обесценивания его лично­сти. Если наравне с этим можно ожидать возникновения сильной симпатии у участников группы друг к другу, с помощью которой группа симбиотически

– 356 –

сплачивается, и одновременно с этим возникновения значительного по силе страха потерять свою принадлежность, тогда нужно взвесить, не существует ли контраргументов относительно применения групповой психотерапии.

С помощью третьего принципа множественности «не быть независимым» можно попытаться определить, гармонично ли сочетаются у пациента потреб­ность в автономии и способность принимать свою зависимость. Чрезмерную автономию вплоть до самоудовлетворения, до иллюзии полной независимости и аконтактности можно спрогнозировать. Это касается переживаний, связанных с существованием у пациента излишне акцентируемой зависимости: здесь может возникать иллюзия, что только в тесной связи с этой зависимостью могут существовать другие подобные зависимости. Эта пара противоположностей - от чрез­мерного стремления к автономии до стремления к тотальной зависимости - может якобы находиться в структуре одной и той же личности; с одной стороны, это требование абсолютного господство пациента, а с другой стороны, полной готовности его к адаптации. В клиническом аспекте в связи с этим можно было бы рассмотреть ярко выраженные формы садизма и мазохизма.

В соответствии с принципом «относительная непредвиденность результатов собственного поведения» нужно учитывать, что степень этой непредви­денности естественно больше во множественной группе, чем в терапевтической диаде. Следовательно, речь идет о том, что необходимо уметь оценивать способность осуществлять контроль над действительностью, способность предвосхищать результаты влияния своего поведения на поведение других, а также готовность рисковать и учитывать возникающую при этом неуверенность. Готовность к риску можно рассматривать как потребность заботиться о собствен­ной безопасности. Если мы установим границы переносимости разочарова­ния, ограничения уверенности, тогда оценка способности выстоять при столк­новении с неожиданным также становится важной.

Наконец, в аспекте «общественности или частности», имеющем боль­шое значение для множественности, осуществляется проверка показаний к при­менению группового лечения; здесь нужно принимать во внимание пережива­ние чувства стыда и вины пациентом и оценивать их значение для него (Palmovski, 1992; Seidler, 1993).

Здесь нужно учитывать и тяжелое патологическое переживание вины (страх разрушения с помощью архаического внутреннего надзирателя), а также пере­живание, возникающее под влиянием сверхстрогого, непреклонного Суперэго пациента.

Если таким образом удастся выяснить, каковы показания к применению психоаналитической интерактивной групповой психотерапии касательно конкретного случая, тогда встает вопрос о том, каковы должны быть действия при проведении предварительной работы и в начале проведения запланированного лечения.

– 357 –