6.7. Клинический пример

Речь идет о двух сессиях в ходе психоаналитической групповой терапии, которые последовали друг вслед за другом с перерывом в 15 минут; группа проводилась наполовину открыто.

В ходе первой сессии слово держали госпожа С. и господин К. Госпожа С., 45 лет, овдовела; между ней и 48-летним также овдовевшим господином К. в ходе этой терапии сложились близкие отношения. Госпожа С. живет с тремя своими детьми в по-настоящему уютном доме, который она построила на деньги, завещанные отцом. Господин К. живет и работает в другом городе. Совместное времяпрепровождение обоих происходит в основном в доме госпожи С., где господин К. посещает ее по выходным дням.

В социальной реальности перед обоими на момент этой групповой сессии стоит следующая проблема.

Господин К. хотел бы уговорить свою подругу изменить место жительства и переехать к нему. Это означало бы для госпожи С. покинуть «дом отца». Она должна будет в этом случае отказаться от дома, построенного на деньги отца; она будет вынуждена покинуть свое место работы, которым руководит относя­щийся к ней по-отцовски мужчина, и, наконец, она будет вынуждена покинуть терапевтическую группу как вариант отцовского дома.

За прошедшие встречи в данной группе стало прежде всего очевидно кон­фликтное отношение госпожи С. с другими женщинами. Ребенком она была (как единственная девочка среди нескольких братьев) любимицей отца, в то время как отношения с матерью были напряженными. Дочь никогда и не в чем не могла угодить ей, и мать постоянно придирчиво ее критиковала. Она всегда была готова покоряться матери. До попыток открытого сопротивления дело не дошло. В группе госпожа С. боится других женщин чрезвычайно, в особенно­сти привлекательных. Когда она однажды опоздала на групповую встречу, ей пришлось пройти под пристальными взглядами этих женщин путь от двери до ее места так, как будто она проходит сквозь строй с палками. Только в после­днее время госпожа С. демонстрирует побуждение более прямо спорить с дру­гими женщинами. Это проявляется, например, в том, что она одну особенно привлекательную участницу группы, с одной стороны, восхваляет как «такую

– 334 –

красивую», но, с другой стороны, при помощи направленных едких замечаний (прежде всего на глазах терапевта) стремится принизить ее, при этом с невыс­казанным вопросом, одобряет ли он такое поведение, и со страхом в глазах ловит взгляд терапевта.

У господина К. также имеются трудности в общении с людьми одного с ним пола. Он старается уменьшить конкуренцию и соперничество с другими мужчи­нами и избежать сравнения с ними. Так, он уже довольно долго медлит с продол­жением обучения, которое заканчивается экзаменами, что было бы очень полез­но для его продвижения по службе. В группе его поведение характеризуется та­кими тенденциями избегания. Пожалуй, он разочарован терапевтом потому, что тот не ведет себя как отец, как господин К. хотел бы. Когда госпожа С. обращает­ся к терапевту или другим мужчинам в группе, он держится в стороне, но при этом он направляет в адрес подруги только мини-сигналы обиды и злобы.

Существующие между госпожой С. и господином К. сложности представ­лены также среди прочего в отношениях к трем детям госпожи С. В пережива­нии господина К. дети являются отпрысками сильного отца; умерший госпо­дин С. был профессионально и социально более успешным, чем господин К. Часто господин К. упрекает, что госпожа С. чрезмерно снисходительна к детям в отношении их собственных и его провинностей. Он переживает, что она отказывает ему через подчеркнутое обращение к детям в той материнской забо­те, которой он желает от нее. Она, напротив, упрекает его, что он слишком мало понимает детей; она прячется за своими детьми от его эмоциональных требований, которых она в особенности потому должна опасаться, что, если она ему откроется, она будет готова к полной отдаче.

На групповой сессии между госпожой С., господином К. и терапевтом сло­жилась следующая эдипова констелляция.

Господин К. хотел бы, чтобы С. покинула нынешнее место жительства и тем самым группу, дом отца (терапевта); он при этом соперничает, бессознательно для него самого, с отцом/терапевтом таким образом, что он хочет от­нять у него госпожу С., избегая активного спора. Это избегание служит для недопущения его страха кастрации; так как прямое столкновение с терапевтом связано для него с опасностью быть раскритикованным более старшими, а это означает: лишиться потенции.

Госпожа С. защищается от навязываемого переезда и смены места житель­ства, указывая среди прочего на то, что собственно не рассматривается, поче­му именно женщина всегда должна следовать за мужчиной. Эта самостоятель­ность частично кажущаяся; госпожа С. скрывает за этим свои тенденции оста­ваться в доме отца как дочь/женщина и избежать очевидного противопоставления с матерью или ее субститутами. Если она остается под защитой отцовской благосклонности как дочь, стремящаяся к духовному приспособлению, ей не придется продолжать свой путь в направлении сравнения с другими женщина-

– 335 –

ми. Одновременно она освобождается от искушения соблазнить отца/терапев­та или быть соблазненной им и тем самым не подвергается опасности гени­тального повреждения (от гигантского отца-мужчины). Кроме того, она может разрешить свою зависть к пенису относительно партнера за счет того, что она принуждает его остаться в доме отца (терапевта) как несамостоятельного сына, и таким образом лишить его потенции. Так как отказ от желаемой господи­ном К. смены места жительства, имел бы своим следствием то, что оба впредь будут вместе жить в доме, построенном на отцовские деньги, и кроме того вме­сте останутся в группе рядом с отцом/терапевтом.

С одной стороны, импульсы соперничества, сильные и заряженные стра­хом, в отношении родителей одного с ними пола у обоих защищаются, с дру­гой стороны, актуализируются в форме для них самих, а также и других уча­стников группы неясной. Господин К. пытается при помощи предложенной смены места жительства отнять у отца/терапевта дочь, не меряясь по-настоя­щему с ним силами и не пытаясь затмить его. Госпожа С. соперничает с жен­щинами в группе, олицетворяющими ее мать, таким образом, что она защи­щает свое место рядом с отцом/терапевтом против желаний господина К. и не хочет освобождать тем самым место для «матери»; при соперничестве та­кого рода для отца/терапевта она остается в роли ребенка и отказывается от возможности того, чтобы предстать перед ним и другими женщинами как взрослая.

Другие участники группы следят за спором госпожи С. и господина К. до­статочно пассивно, однако заинтересовано и выжидающе. Далее в ходе тера­пии три участницы явно принимают сторону госпожи С., в то время как один из мужчин демонстративно примыкает к господину К. Можно было предполо­жить, что из спора пары госпожа С. - господин К. они надеялись получить решение для самих себя.

Спор между обоими на этой сессии приводит к двум противоречащим тен­денциям: остаться с партнером в доме отца или покинуть отцовский дом вмес­те с подругой.

Эти тенденции создают новое поле напряжения, новый конфликт между С. и К., в котором по механизму идентификации задействованы другие члены груп­пы. Преследуя описанные тенденции, оба, и С., и К., могут избежать вызываю­щего страх соперничества с третьей личностью того же пола. Правда, одновре­менно ставятся под угрозу отношения между ними. Чтобы осуществилось же­лаемое обоими партнерами, должно быть разрешено актуальное эдипово со­перничество; именно это на данный момент времени невозможно из-за страха повреждений (страх кастрации со стороны мужчины, страх генитального по­вреждения со стороны женщины). Встреча заканчивается безрезультатно, в ат­мосфере неспособности к решению, обусловленной страхом. Разговор пары не приносит другим участникам, частично задействованным через идентифи-

– 336 –

кацию, решения, на которое они надеялись. Несовместимость тенденций С. и К. и следующая из этого неспособность к решению и прекращению конфликта определяет начало второй сессии.

Переживание: мы сами ничего не может сделать; если мы что-нибудь пред­примем, чтобы изменить ситуацию, тогда мы рискуем ощутить угрозу и страх, усилить чувство зависимости от руководителя группы. От него, как от творца, от ключевой фигуры дилеммы ожидают во все большей степени на уровне переноса устранения пугающих противоречий, решения конфликта.

Ожидая того, что от ключевой эдиповой отцовской фигуры может исходить решение и избавление, участники пребывают в состоянии усиливающей­ся неподвижности. Дети, которые не могут решать сами за себя, нуждаются в том, чтобы их защищали и о них заботились. Переживание несовместимости ведет также к страху распада и дезорганизации группы как среды, от которой на рациональном уровне зависит терапевтическое влияние и которая, иррацио­нальным образом, гарантирует нарциссическое благополучие и тем самым за­щищенность. Возрастающая зависимость от терапевта и от среды группы отражается в образе «вязкой каши», который был введен одной из участниц, которая, так же как и госпожа С., фиксирована на отце-объекте.

Так как терапевт не оправдывает направленные на него ожидания, беспо­мощная неподвижность участников все больше перерастает в мучение и вызы­вает агрессивные реакции в адрес их причины. Эти агрессивные реакции сре­ди прочего потому тяжелы для осознания, что они направлены на того, от кого участники ощущают себя почти абсолютно зависимыми, и потому любая ак­тивность угрожает и без того уже шаткой принадлежности каждого отдельного участника к группе. Стремящиеся к тому, чтобы проявиться, агрессивные дей­ствия связаны с чувством страха и вины, которые придают атмосфере в группе оттенок вязкости, томительности, тягучести, другими словами: ведут к депрессивному климату. Все же участники предпринимают различные попытки ре­шения, чтобы разобраться с ситуацией продолжающейся неподвижности. Сначала члены группы пытаются подтолкнуть господина К. и госпожу С., партне­ров по образованию пары на прошедшей сессии, к тому, чтобы быть активными, а это означает так или иначе прояснить и разрешить тягостное отношение к эдипову отцу/терапевту. Однако оба отказываются следовать этому требованию. Они ссылаются на то, что в паузе между встречами они продолжали говорить друг с другом о проблеме без какого-либо результата. Попытка побудить эту пару к активному обхождению с эдиповым конфликтом не имеет успеха. Она остается вместе с другими в депрессивном состоянии «вязкой каши».

К этому моменту групповой терапевт дает демонстрирующее и проясняющее вмешательство, в котором он связывает предложенный участниками образ вязкой каши с эмоциональным настроением неповоротливости, печали, тягучести, подавленности и смирения в группе.

– 337 –

После этой интервенции «воздух» поступает в кашу, он позволяет возник­нуть надежде, что будут какие-то сдвиги (демонстрация и прояснение являют­ся подготавливающими шагами интерпретации или толкования в узком смыс­ле помощи в ориентации, которая оказывается участникам, чтобы они смогли идентифицировать до этого момента бессознательный ход событий, обозна­чить и начать что-то делать с ним).

Участница, которая до этого ввела образ «тягучей каши», теперь развивает следующую фантазию, вследствие которой она, по ее словам, чувствует себя облегченной. Каша поднимается, как тесто в форме для пирога; она ослабева­ет; пойманные ею члены группы получают больше пространства. Два или три других члена группы принимают участие в этом фантазировании; они создают образы и представления, связанные с чувством облегчения, которые все имеют своим содержанием то, что теперь они больше не сдерживаются этой вязкой кашей, что тесто как бы отступило. Через это фантазирование объект, пережи­ваемый как стесненный, парализованный и лишенный заботы, превращается в оберегающую кормящую мать. Руководитель группы и среда группы больше не «вязкая каша», а «поднимающееся тесто», которое освобождает простран­ство и питает и возвещает о регрессивном решении предшествующей ситуа­ции эдипова соперничества. Через регрессивное решение связывается испол­нение орального инстинктивного требования с первично нарциссическим удов­летворением освобождающего вздоха облегчения ради дающего воздух и про­странства внимания терапевта.

Далее группа преуспевает в своей фантазийной работе.

Госпожа С., партнер в беседе на предшествующей встрече, которая на этот раз сидит немного вне круга, фантазирует следующим образом: перед ней стоит кресло, и за ним она спит в полном покое; группа просто должна продолжать свою работу, другие должны говорить друг с другом, она слуша­ет бормотание голосов, но между тем в центре группы спит спокойно и на­дежно; никто ничего ей не сделает, наоборот, чувство чрезвычайной защи­щенности заполняет ее.

Господин К., ее партнер по разговору в предшествующей встрече и ее друг в социальной реальности, сначала высказывает сомнение относительно воз­можности истинного переживания надежности и защищенности в такой ситу­ации; с позиции проверки реальности он пытается подчеркнуть относительность этой фантазии. Другие участники слушали госпожу С. отчетливо очаро­ванно. Такое очарование является отличительной чертой того, что бессозна­тельные фантазии в группе эффективны.

Другие во время слушания показывают мимически, а также при помощи сочувствующих высказываний понимание на основании собственного вне­группового опыта, что они такое переживание очень хорошо знают. Участни­ца говорит о своем отношении с женатым мужчиной, который был старше ее.

– 338 –

Эти отношения продолжались прежде всего из-за потребности к надежности и защищенности. Другая участница, которая сама замужем, рассказывает о своих внебрачных отношениях с более старшим мужчиной, в которых она удовлетворяла свою сильную потребность в нежности, защищенности. Так­же один из мужчин в группе знает о переживании этой потребности и расска­зывает о ее частичном удовлетворении во внебрачных отношениях с женщи­ной которая была старше его.

Госпожа С. между тем охарактеризовала эту потребность как «базовую по­требность»; теперь уже все другие говорят во время продолжения встречи о базовой потребности. Все едины в том, что нельзя и не хочется отказаться от этой потребности и ее удовлетворения. Одновременно очевидно, что эта базо­вая потребность, несмотря на частичное удовлетворение, в конце концов все же оставляет чувство неразрешимой тоски. Все без исключения члены группы принимают участие отныне в создании фантазии «грандиозной защищеннос­ти». Царившая до этого в группе неповоротливость, вялость и тягучесть как будто бесследно исчезла. Группа определяется отныне совместным пережива­нием тоски по полной защищенности, которую можно было пережить по рас­сказам нескольких участников о внебрачных отношениях с более старшим партнером противоположного пола. На уровне переноса тоска по полной защищен­ности представлена во «внебрачных» отношениях с более старшим терапев­том. При этом следует отметить, что в описанных внебрачных ситуациях не играют роли ни собственно партнер, ни референтная личность, от которого ищется защищенности; он полностью затемняется членами группы. Только названный участник-мужчина, который пережил исполнение желания защищенности в отношениях с более старшей женщиной, рассказывает в этой связи о чувстве вины в отношении собственной жены, в связи с чем он признался ей в этих отношениях. Кроме того, бросается в глаза, что в этих отношениях не было стремления к обмену предложениями защищенности, речь идет об унилатеральном удовлетворении собственной личности. В фантазиях участников эдиповы исходные отношения первой сессии таким образом приведены к двойственным отношениям, в которых желание защищенности должно быть исполнено однонаправленно; создается фантазия о доамбивалентных отношениях мвть - ребенок.

Эдипов исходный конфликт, который представлен на примере пары госпо­жа С. и господин К., упраздняется за счет того, что оба партнера возвращаются к защищенности самых ранних отношений, то есть в фантазии соперничество с третьим или третьей отрицают и ищут заботу в двойственном отношении к материнскому отцу. Это означает для госпожи С. желание остаться как ребенку рядом с матерински обращенным отцом, в текущем переносе на терапевта; то есть для господина К. возвращение под присмотр отца/терапевта, который по­нимается больше не как соперник, а как даритель материнской защищенности.

– 339 –

Одновременно группа как среда терапии в этой регрессии превращается в бестелесный элементарный объект, который способствует первичному нар­циссическому удовлетворению чувства благополучия и бесконечной гармо­нии, чувства, возможно, тождественного тому, которое Фрейд, как уже упо­миналось, описывал как океаническое. Оно является результатом пережива­ния, в котором связываются оральное инстинктивное удовлетворение и пер­вичное нарциссическое исполнение в групповую фантазию в значении обще­го сна наяву, которая оформляется в диагностических ассоциациях терапевта в образ «у Христа за пазухой», в которой каждый в отдельности и все вместе надежно покоятся.

Попытка терапевта показать участникам с помощью интерпретации вре­менную и причинно-мотивационную связь между эдиповым конфликтом пер­вой сессии и общим сном наяву о защищенности на второй сессии, прежде всего у госпожи С. вызывает раздраженный и резкий протест на том основа­нии, что когда говорили о желании защищенности, речь шла не об уклонении (терапевт вовсе не употреблял этот термин), но о более неоспариваемой базо­вой потребности. Попытки терапевта, при помощи демонстрирующих и про­являющихся указаний способствовать оформлению фантазии, были, напротив, поддержаны; они ведут к усиливающимся и подтверждающими высказывани­ям, как было уже описано.

В связи с этим участники разбирают в ходе дальнейшей встречи значение базовой потребности для собственной жизненной практики. Та участница, ко­торая говорила о своем переживании защищенности в отношениях с женатым старшим по возрасту мужчиной, теперь говорит, что эти отношения были для нее связаны также с различными неприятными чувствами; однако она не мо­жет отказаться от этих отношений просто так, но в то же время в настоящий момент не хотела бы их продолжения. Она связывает с этим воспоминания из ее детства, которые вращаются вокруг ее тети, рядом с которой она чувствова­ла себя надежно и спокойно. Для ее тогдашнего состояния счастья было важно, есть ли тетя рядом; ей не нужно было делать чего-то особенного, не нужно было даже говорить; в присутствии тети она особенно хорошо засыпала, это было достаточно удивительно. В присутствии ее теперешнего старшего друга она, напротив, имеет сложности с засыпанием, на что обратила внимание толь­ко сейчас.

Другая замужняя участница, которая свои переживания защищенности на­ходит в отношениях со старшим мужчиной, говорит о своей тенденции отка­заться от своего супруга и детей. С другой стороны, она ставит себе вопрос, обоснован ли отказ от всей предыдущей жизни ради этой потребности. Следующая участница высказывается очень скептически относительно таких терза­ний, которые она по себе очень хорошо знает, в реализацию которых, однако, не верит. Госпожа С., напротив, отказывается сомневаться в постулируемой ею

– 340 –

базовой потребности; на этой сессии она, очевидно, придерживается того, что­бы не допускать малейшего размышления, как проявление особенно выражен­ной у нее пассивно-орального и первичного нарциссического отношения пере­носа на терапевта и среду группы.

7. ГЛУБИННАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

7.1. Введение

Наряду с аналитической групповой психотерапией, которую вполне мож­но назвать классической, глубинная (аналитически ориентированная) группо­вая психотерапия играет в медицинском обеспечении психогенных заболева­ний значительную роль и обозначается, так же как и аналитическая групповая терапия (и как аналитическая и глубинная индивидуальная терапия) в програм­мах по психотерапии объединения врачей больничных касс, как вид медицинс­кого обеспечения, относящийся к «большой психотерапии».

Новое понимание программ по психотерапии 1987 года следует опреде­лить относительно глубинных подходов и в особенности глубинной групповой психотерапии следующим образом.

«Несмотря на комплексные условия отдельного случая, лечение больного ограничивается частными целями. При этом метод направ­лен на ведение психоаналитического процесса при сохранении аб­стиненции и при сдержанном использовании процессов переноса и контрпереноса. Показания к данному методу определяются подтвер­ждением наличия актуального невротического конфликта и его симптомообразования. Психотерапевтический подход ограничен пере­работкой этого конфликта. И наоборот: этот метод показан только в том случае, когда текущий невротический конфликт может быть ограничен соответствующей симптоматикой» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 39).

«В глубинной групповой психотерапии работа осуществляется преж­де всего над явными и скрытыми элементами общих попыток за­щиты участников группы в форме нормативного образования разре­шения и психосоциальных защитных действий при включении от­дельных участников группы. Дискуссия с другими участниками группы в аспекте «изучения модели» может быть плодотворной, регрессия поддерживается на достаточно высоком уровне. Перенос на терапевта и объект «группа» вследствие этого проявляется менее

– 341 –

интенсивно, в то время как осуществление и эффективность невро­тических образцов поведения у отдельных пациентов при помощи обратной связи других участников группы становится более перено­симой» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 43).

Итак, глубинная групповая терапия - это терапевтический подход, кото­рый ограничен относительно целей и регрессивных процессов, которым спо­собствуют перенос и контрперенос. Проработка направлена на те конфликты, которые действуют в данный момент и являются патогенными относительно заявленной симптоматики.

Другими словами, глубинная психотерапия показана тогда, когда на диаг­ностической фазе может быть определен конфликт, оказывающий патогенное действие, и в общих чертах выяснена его пусковая ситуация. Кроме того, нуж­но обращать внимание и на длительность существования симптоматики: суще­ствующий невроз не должен стать хроническим. Терапевт должен настроиться на то, чтобы работать с этим конфликтом в его различных проявлениях в груп­пе; он должен обладать способностью, с одной стороны, позволить себе вклю­читься в групповой процесс и, с другой стороны, снова и снова соотноситься с позицией формирования суждений, лавировать между обеими установками. Эти критерии показаний следует принимать во внимание потому, что в программе глубинной групповой психотерапии речь идет о лечении с ограниченным сро­ком (40 сессий по два часа каждая, в особенных случаях 60 сессий).