5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства

В ходе работы терапевтической группы между ее членами развиваются различные виды социального взаимодействия, которые могут пониматься как результат переноса; пониманию терапевтом этого взаимодействия в значитель­ной мере способствует контрперенос. При этом - аналогично тому, как это про­исходит в рамках индивидуальной терапии, - в отношениях между членами группы и в отношениях конкретных пациентов с терапевтом или с остальной частью группы инсценируются интеракционные процессы, которые не осозна­ются пациентами на вербальном уровне (см. Argelander, 1963/64; Heigl-Evers und Heigl, 1979b; Lorenzer, 1970). Этот конкретный, лежащий на поверхности, сформировавшийся на протяжении жизни пациента опыт отношений и обеспе­чивает в условиях малой группы успешную групповую работу (см. также: Heigl-Evers und Streeck, 1978, с. 2683-2688).

В аналитической и ориентированной на анализ групповой терапии тех па­циентов, которые страдают преимущественно обусловленными конфликтом психопатологиями, нет оборонительных реакций и того, против чего они мог­ли бы направляться; это характерно как для выработанных группой норм пове­дения (очевидные действия), так и относящихся к ним ролевым образцам с их интеракционными образованиями (скрытые действия), так и для подобных сну наяву модификаций неосознаваемых фантазий.

В проделанной группой работе важную роль играет противодействие, которое может оказываться пациентами, например, проникновению в сформировавшиеся в группе стереотипы социального взаимодействия и изменению этих стереотипов, под которыми следует понимать свидетельства переноса, или объяснениям сформировавшихся в группе норм, или же расширению сферы осознаваемых переживаний за счет следования правилу свободной интеракции как попытки создать предпосылки для нового восприятия собственной личности как кого-то другого.

– 319 –

С помощью интерпретации и предшествующих ей форм (столкновений, объяснений) в процессе воздействия терапевтических вмешательств каждый член группы начинает обращать внимание на раньше неизвестное и чужерод­ное содержание собственных переживаний и ощущать потребность в вербали­зации своего чувственного опыта (см. Foulkers und Antony, 1965; Heigl-Evers, 1967b; Heigl-Evers und Heigl, 1979b; Koenig und Lindner, 1991).

Пациенты идентифицируют себя, как правило, так или иначе во взаимо­связи со стилем поведения терапевта в группе и поэтому могут понимать себя согласно его концепциям и процессам, происходящим в группе; таким обра­зом, их Эго в своих когнитивных функциях связывается с анализирующим Эго терапевта и возникают так называемые рабочие отношения (см. Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990b; Koenig, 1974; Koenig und Lindner, 1991). В рам­ках рабочих отношений воспринимающие и оценочные функции членов груп­пы служат аналитическому объяснению происходящего.

В отношениях переноса, стимулирующихся следованием правилу свобод­ной интеракции, эти функции отступают на задний план; возникают терапевти­чески важные, обусловленные переносом искажения и недооценки реального другого. В ходе группового процесса, даже в течение единственного сеанса, на первый план поочередно могут выходить то рабочие отношения, то отношения переноса. Реальными отношениями называют при этом такие образцы поведе­ния одних членов группы по отношению к другим или к терапевту, которые характеризуются реалистичными ожиданиями и реалистичными оценками. Рабочие отношения являются составной частью реальных отношений.

Пациенты, которым показан психоаналитически-интерактивный метод ле­чения или тот, который основан на принципе ответа, как правило, не способны на начальных этапах лечения сформировать рабочие отношения. Иначе гово­ря, они не способны к тому, что было описано Штерба как терапевтическое расщепление Эго. Они полностью идентифицируются со своими поведенчес­кими стереотипами, рассматривающимися в клиническом аспекте как психо­патологии, считают их реалистичными и изначально просто не в состоянии увидеть и признать патологичность их характера. По этой причине у них нет ни способности, ни желания отказаться от таких стереотипов и вступление в рабо­чий союз с аналитиком для их анализа и изменения для этих пациентов на дан­ном этапе невозможно. Предпосылки для возникновения рабочих отношений должны быть созданы в процессе терапии; терапевт посредством отвечающего воздействия, принятия функций дублера и работы с аффектами сталкивает па­циентов с обезличенными объектными отношениями и присущим им дефици­том компенсаторных попыток. Отношения переноса не должны, как при рабо­те с пациентами невротического круга, формироваться посредством стимуля­ции регрессивных процессов; перенос проявляется в примитивной форме очень быстро и напрямую; затем доминирующие стереотипы объектных отношений

– 320 –

(оцениваемые как психопатологичные) находят свое отражение в стереотипах социального взаимодействия, так что отказ от этих стереотипов с целью под­держания биопсихологического постоянства и уверенности в завтрашнем дне для таких пациентов оказывается невозможным. На эти стереотипы социаль­ного взаимодействия и содержащиеся в них примитивные переносы (замещающие образования) и направлено воздействие терапевта. Отраженные в них ожидания определенного поведения от окружающих и в известной мере на­правленные на терапевта или изначально оправдываются терапевтом, который начинает выполнять функцию дублера, или же не оправдываются, так как поведение терапевта не соответствует ожидаемому и тем самым он начинает представляться пациенту как другой, отличающийся от того, который сам собой подразумевался; кроме того, терапевт старается идентифицировать встречающиеся в этой связи аффекты и объяснить, что привело к их возникновению.

После этого общего вступления нам бы хотелось описать три групповых метода в рамках геттингенской модели и попытаться на примерах объяснить относящиеся к ним специфические методы работы.

6. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

6.1. Введение

Аналитическая групповая терапия определена в учебных программах по психотерапии следующим образом.

«В аналитической групповой психотерапии на первом плане стоят глубинные регрессивные процессы с соответствующим переносом на терапевта и глобальный объект «группу». На основании этого становится возможной работа над дериватами бессознательного (на­пример, бессознательные фантазии), определенными первичным про­цессом» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 43).

Соответственно она используется врачами больничных касс как метод со­провождения для пациентов с тяжелыми неврозами конфликта, для которых желательно более основательное восстановление при включении генетическо­го аспекта и в связи с этим более длительное лечение. Тем самым показания к этому групповому методу отличаются от подходов, основанных на глубинной психологии, которые требуют фокусировки на действующем в настоящий мо­мент и относительно легко доступном в смысле пусковой ситуации конфликте и в целом меньших временных затрат на лечение. Ее также следует отделять от варианта нарушений, который играет все возрастающую роль в сегодняшней

– 321 –

аналитической психотерапии наряду с неврозами конфликтов, от преэдиповых или структурных нарушений, или базальных, или диадических нарушений от­ношений.

Этот метод следует применять для тех пациентов, для которых естественно лечение в условиях множественности с его описанными Арендт (Arendt, 1978) признаками. Другими словами, следует проверить, насколько пациент нужда­ется в терапии, которая сделает для него возможным переживание того, что он находится среди многих, среди других, что он член множества, что его понима­ют как единственного в своем роде, что он увидит ограниченность своего суве­ренитета, что можно столкнуться с относительной непредсказуемостью послед­ствий собственных действий.

Впрочем, следует подумать о том, что терапевтическая группа предназна­чена в силу своей треугольной констелляции именно для лечения трехсторонних, в особенности эдиповых неврозов конфликта.

Этот метод должен сделать возможным прослеживание патогенных внут­ренних конфликтов пациента, в соответствии с метафорой точки пересечения возникновения неврозов, как в горизонтальном направлении, вплоть до их ны­нешнего межличностного выражения и вариаций, так и вертикальное направ­ление, вплоть до генетического начала. Для этого необходим, как известно из практики, продолжительный процесс.

Терапевту этот метод в его варианте, соответствующим геттингенской мо­дели, позволяет проследить поведение пациента внутри группы на различных уровнях организации и функционирования группы и оказать на него влияние, как на уровне демонстрируемого поведения, характеризуемом выработкой груп­повых норм и поиском определений ситуаций, так и на уровне структурно де­терминированной разработки психосоциальных компромиссов, которые как латентное действие как бы лежат в основе названного ранее; наконец, на уров­не бессознательных фантазий, модифицированных в Эго, или, другими слова­ми, совместных снов наяву или фантазирования участников группы. Терапевту предоставляется возможность выжидать и допускать регрессивное развитие на эти три уровня, пока он не заметит конфигурацию, которая, по его мнению, подходит для терапевтической переработки. Однако он также может способ­ствовать регрессивному развитию за счет того, что он совершает попытку нор­мативной регуляции поведения в рамках группы в связи с аспектом сопротив­ления, чтобы таким образом сделать возможным следующий регрессивный шаг. Этот метод не следует понимать таким образом, что уровень совместного фан­тазирования представляет собой, так сказать, окончательное поле терапевти­ческого прояснения. От специфики работы терапевта зависит, будет ли его осо­бенный интерес к фантазиям своих пациентов и к их снам способствовать тому, что участники группы будут настраиваться преимущественно на этот уровень и его предметы.

– 322 –