5.7. К вопросу о терапевтических целях

Цель основанной на психоанализе групповой терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту получить доступ к неосознаваемым им психическим конфликтам (к психоневротическим или симптомоневротическим феноменам или же функциональным органическим нарушениям), как они рассматривают­ся существующим в рамках психоанализа специальным учением о неврозах. Благодаря расширению доступа к бессознательному подобные конфликты дол­жны становиться для пациента ощутимыми и осознаваемыми и, главным обра­зом, более управляемыми; иначе говоря, Эго пациента должно научиться (как в качественном, так и в количественном отношении) лучше использовать собственные силы, подавлявшиеся конфликтами и связанными с ними компро­миссами. Наконец, таким образом должна достигаться основная цель любой терапии - выздоровление от болезни или минимизация симптомов.

Компромиссы неосознаваемых конфликтов следует рассматривать как ре­зультат противоречия его психических сил. Это противоречие является несов­местимым и непереносимым уже начиная с самых первых отношений со зна­чимыми взрослыми, но еще больше усугубляется с возникновением образа Я. Поэтому оно оттесняется в область бессознательного и удерживается там. Силы, которые удерживаются там конфликтом, образуют один из его компонентов; речь идет о компоненте так называемой защиты, который отдаляет другие ком-

– 307 –

поненты - компоненты желаний и потребностей - от осознаваемого их пере­живания. Относящийся к защите процесс, рассматриваемый в качестве состав­ляющей присущих ей изменений, обозначается на языке терапевта как вытес­нение (первичное вытеснение и вытеснение в последействии) и - в более широком смысле - как защитный процесс или защитный механизм. Силы, направ­ленные против этого вытеснения (речь идет главным образом о заряженных энергией влечения репрезентациях влечения или репрезентациях объектов, себя или объектных отношений), пытаются «вернуть вытесненное» в область осоз­наваемого и контролируемого деятельностью. В ходе терапии они мобилизуют страх, с тем чтобы помешать возвращению вытесняющих сил, а также мобили­зуют внутреннее сопротивление силам, способствующим вытеснению и реа­лизации других защитных механизмов.

При применении психоаналитически-интерактивного метода, напротив, речь идет о том, чтобы постепенно сделать более ощутимой и осознаваемой для пациента интерактивную переработку характеризующегося преэдипальным отступлением отрицания эдипального конфликта, которое отчетливо проявля­ется в поведении. Речь идет, как правило, о согласованном с Эго поведении, правильностью и справедливостью которого пациент проникнут. Имеется в виду, что с помощью запуска таких поведенческих стереотипов «поддержки» и «сму­щения», становится возможным начать отступление от этих форм поведения и постепенно добиться прогресса в отношении вытеснения, запретов и постоян­ного принятия компромиссных решений.

5.8. Средства и способы групповой аналитической психотерапии

Аналитическая терапевтическая группа функционирует в полуоткрытом пространстве. Специфика этого пространства такова, что оно открывает дос­туп всему частному, приватному. Полностью противоположное общественно­му, публичному, частное несет на себе, как правило, некоторый отпечаток рег­рессии. Речь идет о регрессивном содержимом переживаний, которое раскры­вается благодаря психоаналитическому разъяснению. Имеется в виду, что это содержание должно проявиться в ходе группового взаимодействия, с тем что­бы наконец стать осознаваемым и понятным, а также подвластным отражаю­щему и контролирующему Эго во всех своих смысловых взаимосвязях. Временное отступление делает возможным прогресс в направлении увеличения дифференциации, понимаемого как Reculer pour mieux sauter. Tpeбуемое от участников терапии переключение на регрессию стимулируется и управляется с помощью терапевтических техник. Для психоаналитически ориентирован­ных психотерапевтов такими техниками, как правило, являются минимальная

– 308 –

структуризация терапевтической ситуации, введение правила свободной ин­теракции, соблюдение сдержанности и нейтралитета, а также различные виды терапевтического вмешательства.

В ходе группотерапевтического лечения пациентов со структурными нару­шениями нет надобности в подобной стимуляции регрессивных процессов, поскольку в условиях полуоткрытого пространства группы регрессивные пе­реживания и поведение, понимаемые как примитивный перенос, возникают чрезвычайно быстро и сразу же инсценируются в ходе социальной интерак­ции. В дальнейшем мы каждый раз будем говорить об особенностях как анали­тической, так и психоаналитически-интерактивной психотерапии.

Минимальная структуризация (Heigl-Evers und Heigl, 1972, с. 155; 1973, с. 133; Heigl-Evers und Rosin, 1984; Heigl-Evers und Streeck, 1978 c. 2681) озна­чает, что для совместной работы в группе со стороны терапевта не вводится абсолютно никаких норм и правил; отменяются все ставшие привычными до­говоренности, касающиеся длительности терапевтических сеансов. Все это вре­менно теряет силу.

Под правилом свободной интеракции (Heigl-Evers und Heigl, 1968, 1975а, с. 239) как одного из видов метанормы (Heigl-Evers und Streeck, 1978) подразумевается адаптированное к групповой ситуации основное правило психоанализа - правило свободных ассоциаций. Оно подвигает членов терапевтической группы на столь свободное и неограниченное ничем самовыражение, сколь это возможно для них. При этом самовыражение должно сочетать в себе речевые высказывания, мимику и жесты.

Сохранение аналитиком сдержанности заключается в неудовлетворении им возникающих у него в процессе терапии инстинктивных влечений, нарциссических потребностей и инфантильных желаний, что, благодаря последующему точному описанию и оценке, может способствовать их пониманию во взаимосвязи с ситуацией, в которой они возникли (Heigl-Evers und Heigl, 1979d, с. 779). Соблюдение аналитиком нейтралитета предполагает, что он старается сохранять в ходе терапевтического процесса одинаковую дистанцию по отношению к Ид, Эго и Суперэго всех своих пациентов, то есть избегать одностороннего партнерства.

Эти техники приводят пациентов в состояние сомнения, неуверенности при ориентации в межличностных отношениях, в состояние внутреннего «чрезвы­чайного положения» (Heigl-Evers und Schulte-Herbrueggen, 1977). Привычный способ создания доверительных отношений с внешней реальностью имеет здесь лишь ограниченную сферу применения; ожидание пациентом от других чле­нов группы определенного поведения часто не оправдывается, кроме того, внут­ри он начинает все больше чувствовать недоверие. У него возникает тревожа­щий вопрос: «Как же мне следует себя вести?», вследствие чего запускаются регрессивные процессы. В этой ситуации у терапевта, как, впрочем, и у других

– 309 –

членов группы, могут возникнуть ощущения и реакции, напоминающие паци­енту жизненные ситуации, с которыми он сталкивался раньше. Повторное пе­реживание ситуации контакта со значимыми ранее людьми и связанных с ними конфликтных образцов поведения, получившее в психоанализе название пере­носа, будет означать для такого пациента регредиентное приближение к содер­жанию переживаний того душевного образования, которое Фрейд назвал бес­сознательным.

Неосознаваемые процессы, согласно структурной психоаналитической те­ории, проистекают не только в Ид, но и в Эго, и в Суперэго. Речь идет об опре­деленной психической составляющей, отдаленной от сознания в ходе вытесне­ния и других защитных механизмов. Стимулируемое вышеназванными техни­ками регрессивное переключение пациентов препятствует (или во всяком случае затрудняет) пациенту критический анализ и селекцию сообщаемой им ин­формации, и таким образом пациент награждает группу всей полнотой своих мыслей, ассоциаций и воспоминаний, находящихся под влиянием процессов бессознательной переработки.

Регрессия стремится к уже минувшим как во временном, так и, возможно, в формальном отношении образцам переживаний и поведения. Она может зат­рагивать формирование влечений, нарциссических потребностей, объектных отношений, развитие Эго и Суперэго. Повторно переживается определенный опыт удовлетворения, определенный выбор объектов и форм отношений, оп­ределенные механизмы защиты Эго и определенный предшественник Супер­эго, которые затем воспроизводятся в ходе терапевтического процесса. Эти вос­произведения и отражения регрессии дают терапевту информацию о привычных образцах социального взаимодействия и коммуникации, языковых обра­зах, мимическом и жестовом выражении аффектов, психосоциальных компро­миссных образованиях, фантазиях. К вышеперечисленному могут относиться мечты, которые возникли в контексте группового процесса и являются отраже­нием актуальной степени регрессии. Регредиентное приближение к неосозна­ваемой составляющей психической структуры ведет к повторному переживанию не только инфантильных желаний, но и связанных с ними опасностей. Они, в свою очередь, сопряжены со страхом и депрессивным аффектом, чув­ством стыда и вины, которые, как правило, срабатывают как неосознаваемые защитные сигналы и потому оттесняются и возникают вновь лишь в случае регрессивной мобилизации.

Каждый участник группового процесса должен принять решение, будет ли он при следовании правилу свободной интеракции частично отказываться от своего личного, частного «как от избирательного контроля над доступом к са­мому себе» (Altman, 1975, с. 18) в пользу терапевта и других пациентов, но по крайней мере, в любом случае ему придется хотя бы уменьшить этот контроль. Личное становится общественным лишь через его сообщение другим людям и

– 310 –

выигрываает за счет своей реальности (Arendt, 1978). Приспособленное к ре­альности выросшее Эго с присущей ему идентичностью до этого момента не давало личному стать общественным и тем самым препятствовало его выходу в реальность. Это удерживаемое от становления общественным, с одной стороны, сохраняется в воспоминаниях и поэтому может быть рассказано другим; с другой стороны, оно - посредством приложения больших усилий - является забытым, вытесненным или оберегаемым от попадания в область осознаваемых переживаний другим способом. Такое неосознаваемое содержимое лич­ного становится достижимым и потенциально передаваемым другим людям только благодаря регрессии (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 96-97).

Стимулирующие такую регрессию и управляющие ей техники терапевти­ческого вмешательства основаны на психоаналитическом принципе «толкования». Они нацелены на то, чтобы выявить и показать скрытые смысловые вза­имосвязи, чтобы, наконец, сделать доступным и осознаваемым патогенный неосознаваемый конфликт.

Здесь, как и в традиционном индивидуальном анализе, речь идет о том, чтобы благодаря применению герменевтической интерпретации скорректиро­вать и восстановить разрушенные и разлаженные взаимосвязи, явным образом отражавшиеся в высказываниях и сообщениях пациента. Чтобы выделить скрытый смысл из того, что сообщается пациентом, необходимо рассматривать эти сообщения как результат переноса и контрпереноса.

Все вышесказанное применимо для групп, участники которых демонстри­руют признаки наличия синдромов различных расстройств или психопатологий, характеризующихся высоким порядком защитных механизмов, иначе говоря, таких, при которых динамика конфликта разворачивается на внутренней сцене (в субъективной реальности).

Для пациентов, которые не способны на работу над осознанием внутрен­ней неприемлемости таких защитных механизмов (типа вытеснения) и на фор­мирование внутреннего конфликтного напряжения, которые, напротив, стара­ются развернуть это внутреннее неприятие приобщением к ситуации значи­мых людей из социального окружения, требуется применение других терапев­тических техник и другая позиция терапевта. По этой причине в данном случае терапевт не должен стимулировать регрессию, так как пациенты вследствие своих нарушений уже находятся на регрессивном уровне и присущее им поведение, их взаимодействие с другими уже построено так, чтобы компенсиро­вать эту внутреннюю неприемлемость. Дальнейшая стимуляция регрессии в ходе терапии моментально привела бы к отрицательным феноменам, к форми­рованию внутренней дезинтеграции и дезорганизации.

При терапевтической работе с такими пациентами можно придерживать­ся принципа минимальной структуризации; на правило свободной интерак­ции в данном случае будет наложено некоторое ограничение: открытость выс-

– 311 –

казываний должна исповедоваться в том объеме, в котором это возможно для самого пациента и приемлемо, с его точки зрения, для остальных участников терапевтического процесса. (То есть необходимо принимать во внимание их границы толерантности.) Основными установками, показанными в контексте такой терапии, являются установки на презентность, на уважение и на принятие. Что касается презентности, терапевту важно интенсифицировать внима­ние, направленное на пациентов (и одновременно на собственный внутрен­ний мир). Кроме того, необходимо с особым уважением отнестись к личнос­ти пациента, его истории, особенно истории возникновения его нарушения и, самое главное, к формам переработки и преодоления ситуации. Еще одним условием является приложение усилий к максимально безграничному приня­тию другого человека таким, как он есть: установка, реализация которой час­то достижима лишь в совокупности с сопереживанием пациенту и с возника­ющим отсюда состраданием.

Согласно принципам терапевтического вмешательства, в этой ситуации терапевту рекомендуется совершенно другой подход к патологии внутреннего конфликта. Терапевт при своей работе с интеракционным выражением паци­ентов должен быть готов незамедлительно давать пациентам соответствующие терапевтической ситуации «ответы».

Введение в терапию «ответов» означает столкновение пациента с чем-то неожиданным, не-вызывающим-доверия, другим. Оно означает появление тре­тьего участника в изначально построенной по диадному или псевдодиадному принципу групповой интеракции.