4.2. Терапевтические цели

Если дефицит функции Эго, существующий у таких пациентов, является следствием доминирующего внутреннего объектного отношения, основанного на недостаточном дифференцировании объектной и субъектной репрезентации или состоящего в их поочередном влиянии, то центральная терапевтическая цель в обсуждаемой здесь модификации логически усматривается в изменении этого объектного отношения по направлению к триаде целостных отношений.

– 277 –

Через выбор соответствующего объекта терапия должна ускорить процесс ин­териоризации. Предпосылкой для «достаточно хорошего поведения» терапев­та является переработка аверсивно-агрессивных аффектов, вызванных у их адресата (у терапевта), как правило, личностными, частично-объектными от­ношениями, в которых в виде минимального либидозного качества появляется чувство жалости, основанное на сочувствии.

Итак, терапевтический процесс должен быть ускорен и изменен таким об­разом, чтобы

• частичные объекты заменялись целостными объектами с соответствую­щими личностными моделями отношений, что означает замену (псевдо-) диад­ных отношений триадными;

• конфликты, возникающие в межличностной сфере как проявление про­стого переноса, понимались в их взаимосвязи и удерживались во внутреннем пространстве пациента;

• аффекты дифференцировались и обретали сигнальную функцию;

• повысилась толерантность к фрустрации и аффектам;

• лучше использовались другие функции Эго, особенно функции провер­ки реальности и функции оценки и их подфункции;

• стабилизировались субъектные и объектные репрезентации и стало воз­можным развитие контурной идентификации;

• развивалось способное к функционированию (эдипово и, соответствен­но, постэдипово) Суперэго с деперсонифицированными ценностями и норма­ми, интегрирующимися в Эго;

• произошло изменение в направлении постэдиповой генитальности для дальнейшего развития влечения.

Иначе говоря, в распоряжении терапевта должна иметься как достаточно разрешенная, так и запретная среда, в которой субъектно-объектные отноше­ния, управляемые различными потребностями и желаниями, и возникающие из них жизненные неудачи и опыт развиваются, дифференцируются и стаби­лизируются так, что целостное Эго рождается с хорошо сформированной син­тетико-интегративной функцией; такое Эго было бы в состоянии в изменчи­вости, в постоянном противоборстве и совместном действии внутренней ре­альности способствовать внешней социокультурной реальности, определяе­мой биологически инстинктивным и биологически чувственным. Так, долж­но стать возможным появление Эго, которое означает и утверждает отожде­ствление как независимая третья сила в противопоставлении силам влечения и аффектам, а также внешней реальности. Также должно стать возможным появление личностных объектных отношений (дифференцированных и ос­нованных на взаимоотношениях, которые учитывают потребности объекта и субъекта).

– 278 –

4.3. О терапевтических мероприятиях

Какие пути способствуют достижению названных целей психоаналитичес­ки-интерактивной терапии?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно выделять три типа проблем:

• проблема сотрудничества;

• проблема переноса и контрпереноса;

• проблема терапевтических техник.

4.4. О восстановлении сотрудничества

Возвращаясь еще раз к картине расстройств, к психопатологии, для лече­ния которой показан психоаналитически-интерактивный метод, заметим, что этим больным недостает той предпосылки, которая, по мнению Сандлера и его коллег (Sandier et al., 1979), необходима для стабильного восстановления со­трудничества в терапии. В большинстве случаев речь идет о пациентах, у кото­рых на ранних стадиях развития не сформировалось то, что Эриксон (Erikson, 1950a) назвал «доверием», которые не получили достаточно благоприятный опыт взаимодействия с первичными объектами, а посему не смогли интерио­ризовать. достаточно хороший «целостный» объект. Мы говорим о тех пациен­тах, у которых в детстве не было опыта взаимодействия с надежными, соответ­ствующим образом удовлетворяющими потребности ребенка, дающими защи­ту и спасение, в широком понимании слова «сдерживающими» объектами (Winnicott, 1958; Balint, 1968).

Таким образом, если у пациентов, в работе с которыми мы используем психоаналитический интерактивный метод, не наблюдается способности к установлению сотрудничества, мы, как терапевты, должны сосредоточиться на том, чтобы активно поддерживать отношения сотрудничества до тех пор, пока пациент в идентификации с терапевтом сам не начнет развивать эту спо­собность. Другими словами, развитие способности к сотрудничеству станет тогда целью терапии. Отмечено, что пациенты, страдающие тяжелыми ба­зальными расстройствами, обращающиеся к психотерапевту, имеют сознательное представление о том, какая помощь им нужна, в противном случае они не выбрали бы терапевта как субъекта помощи. Эта, зачастую довольно слабая, надежда на получение помощи минимальна, как и способность паци­ента к изменению, но она является отправной точкой развития отношений сотрудничества. Представления пациентов, страдающих доэдиповыми и базальными расстройствами, о готовом помочь объекте характеризуются ярко выраженным и незначительно дифференцированным идеализированием, ко­торое ни в коем случае не является стабильным основанием для принятия

– 279 –

отношений, поскольку они - иногда уже при малейшем разочаровании - ве­дут к полнейшему обесцениванию терапевта (Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1986, 1990b).

Что же должно произойти, что является гарантией того, что у пациента разовьется готовность к развитию сотрудничества?

В начальной фазе терапии в совместной работе пациента и терапевта реко­мендуется восстановить перечень целей или, по крайней мере, приблизиться к нему. В диагностической беседе необходимо выявить, какие ожидания, надеж­ды, опасения пациент имеет в отношении терапии и терапевта. Терапевт дол­жен изложить свои терапевтические намерения и объяснить, как соотносятся ожидания и намерения. При этом учитываются также и ожидания, подразуме­ваемые пациентом, которые проявляются, например, в спонтанной инсцени­ровке отношений. Терапевту не следует упускать из поля зрения цели, о кото­рых была договоренность вначале; он должен четко соблюдать обговоренные условия (частота встреч, продолжительность, оплата), придерживаться заяв­ленных вначале методов, не должен без предварительной договоренности от­менять ранее заявленное и вводить новое.

В дальнейшем сотрудничество интенсифицируется и через основные ус­тановки терапевта, через определенное качество его поведения по отношению к больному (Heigl-Evers und Heigl, 1983b, 1987, 1988 a,b).

Речь идет о позиции, которую мы обозначили как присутствие. Имеется в виду широкое и интенсивное восприятие сигналов пациента - его мимики, жестов, вокализаций, вербализаций, всего того, что является внешним выра­жением внутреннего состояния, телесных ощущений, аффектов, ассоциаций, фантазий, воспоминаний, мыслей. Терапевт должен быть причастным, конгру­энтным в плане профессиональной и личностной идентичности. Для некото­рых людей быть адекватно воспринимаемым уже своего рода нарциссическое и либидозное удовлетворение. Далее мы говорим о позиции уважения к боль­ному: терапевт считается с личностью другого, с его становлением, структурной его личности, его идентичностью, его стратегиями устроения собственной жизни и форм совладания с миром, включая и соответствующие расстройства. Терапевтические отношения могут разворачиваться только как схема с перспективами в будущее, если определенный аспект Суперэго достигнет струк­турированной значимости: соблюдение неприкосновенности другого человека или, иначе, внутреннее требование совести воспринимать другого как само­ценность, вместо того чтобы овладевать им, следуя стремлению к удовлетворе­нию собственных потребностей, или позволять себе быть овладеваемым им (Heigl-Evers und Weidenhammer, 1988).

Речь идет, наконец, о позиции эмоционального признания больного, под которым понимается стремление терапевта содействовать пациенту в возник­новении образований, основанных на связи определенных аффектов (интерес,

– 280 –

забота) и влечений либидозного характера (жалость, симпатия). Способность содействовать больному, особенно больному с тяжелыми базальными расстрой­ствами, то есть относиться к нему с определенной долей симпатии, предпола­гает готовность терапевта разделить переживания страдающего человека.

Необходимые для лечения больных либидозные чувства, такие как сочувствие и сострадание, будут возникать в конкретной ситуации лишь тогда, когда на этапе диагностики терапевт сможет идентифицироваться с трагическими аспектами судь­бы своего пациента. Необходимо определить, какие личностные констелляции и межличностные проблемы в начале жизни больного вели к возникновению чув­ства вины (например, фантазии о мести) и к соответствующим расстройствам.

Эмпатийное принятие себя в таких случаях обычно вызывает у склонного к отождествлению терапевта чувство сострадания и способствует возникнове­нию ответного чувства, смешанного с сильными аверсивно-агрессивными эмо­циями; это чувство можно обозначить словом «жалость»: «Этот человек так несчастен». Итак, осознание трагических моментов в судьбе пациента позво­ляет терапевту испытать сочувствие, сострадание и жалость. Подобное подра­зумевал еще Аристотель, описывая катарсическое воздействие греческой тра­гедии, некую смесь из ужаса и сострадания, приводящую к личностным изме­нениям зрителей. Отличие состоит в том, что в древней трагедии изменения реализуются в диалоге, а не в действии, как в жизненной драме. Последствие действий и реакций - нечто другое, нежели обмен репликами в диалоге в смысле взаимного проникновения, из которого может появиться нечто новое, содержа­щее и что-то старое (Heigl-Evers, 1967b; Heigl-Evers und Heigl, 1987).

Мы не хотели бы упустить возможность указать на то, что терапевт может чувствовать себя не в состоянии развить желаемое чувство признания, поскольку он наталкивается на непреодолимые преграды бессознательного сопротивле­ния. Это сопротивление часто основывается на собственных бессознательных базальных частичных расстройствах, которые обычно не проявляются благо­даря успешной защитной системе и сопутствующему ей компромиссному об­разованию. Доступ к этим элементам расстройства возможен только через соб­ственный опыт (анализ) и супервизию.