2.6. Обстановка, в которой происходит лечение

Необычная задача, которая стоит перед психоанализом благодаря тому, что он стремится открыть больному доступ в область его бессознательных пере­живаний, требует и необычной основной диспозиции (обстановки); она заклю­чается в следующем пространственном расположении: пациент лежит на ку­шетке, а терапевт, находясь вне поля его зрения, сидит рядом с кушеткой или позади нее. Это введенное Фрейдом расположение, на которое оказал свое вли­яние и предшественник психоанализа - гипноз, сохраняется при индивидуаль­ном аналитическом лечении и по сей день. Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воз­действие внешних раздражителей сведено к минимуму (в том числе и при по-

– 241 –

мощи звуконепроницаемой перегородки), лучше всего подходит для того, что­бы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Уходя за пределы поля зрения пациента, тера­певт должен облегчить ему развитие уже заключенных в нем фантазий перено­са, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Пространственное окружение, в котором проводится терапия, так­же должно как можно в меньшей степени тормозить раскрытие внутреннего мира пациента; пространство, в котором осуществляется лечение, следует обу­строить таким образом, чтобы оно, не бросаясь в глаза, соответствовало лич­ности терапевта, чтобы от него исходило расслабляющее воздействие, благо­приятствующее интроспекции.

Специфика такого пространственного расположения несомненно состоит в том, что оно препятствует оптическому восприятию, содействуя акустичес­кому, что приоритетным становится стимулирование переживаний посредством языка; при этом наряду с их содержанием существенную роль играет также и вокализация с ее разнообразными тонами и нюансами. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляет­ся главным образом на внутренний мир одного, больного; к особенностям та­кой обстановки относится также и асимметричная дистанционная конфигура­ция (Хофштеттер). В отличие от психодрамы, стремящейся исследовать истину души посредством действия (Морено), в данном случае речь идет о ее ис­следовании посредством языковой среды. Такое расположение означает одно­временно и расширение возможностей и их сужение; исключение довербаль­ной коммуникации, которое особенно важно для стимулирования аффективно­го переживания, отказ от использования мимики и жестов, постоянно стано­вится предметом критических обсуждений (см. также Kutter, Paroma-Ortega und Zagermann, 1988; Lichtenberg, 1991; Thomä, 1981).

2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс

В процессе терапии следует всячески стимулировать интроспекцию, поскольку она позволяет появиться пониманию до сих пор не осознававшихся взаимосвязей переживания. Наряду с обстановкой достижению этой цели слу­жат объединение для лечения и заключение рабочего альянса.

Особое значение придается в психоаналитическом процессе фантазиям, неограниченное открытие для их развития терапевтического пространства пре­допределяет четкое соглашение относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапевтического курса с пациентом необ­ходимо образовать своего рода объединение, в рамках которого должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения в целом (периодичность и

– 242 –

продолжительность сеансов), вид финансирования, специальные финансовые вопросы (потеря гонорара в случае пропуска занятия), границы дозволенного, вопросы относительно принятия жизненно важных решений, возникающих в процессе терапии (как гласят рекомендации, они должны конкретизироваться лишь после того, как подвергнутся психоаналитической проработке).

Еще более важным психоаналитическим понятием является рабочий аль­янс; Фрейд достаточно ясно высказался по этому поводу, хотя он и не ис­пользовал такого термина:

«Первой целью лечения остается задача расположить его [пациен­та] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ниче­го иного, как только предоставить пациенту достаточное количе­ство времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое рас­положение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тех лицам, в которых он привык видеть про­явления любви. Впрочем, этот первый успех можно легко поте­рять, если с самого начал занять иную позицию, нежели позиция, состоящая в стремлении проникнуть в сущность проблем пациен­та...» (ПСС VIII, 1913, с. 473).

Рабочий альянс, хотя и вызывал споры, нашел в аналитической практике широкое признание; прежде всего Штерба, а позднее Гринсон и Сандлер дали этому понятию более точное определение. Штерба (Sterba, 1934) говорил о том, что по существу союз заключается между разумным Эго пациента и ана­лизирующим Эго аналитика. Эффективной средой для него является частич­ная идентификация пациента с анализирующими приемами терапевта, про­исходящая в процессе попыток последнего понять поведение пациента (Sterba, 1929). Но это означает, что пациент должен иметь в своем распоряжении не­кое (фиктивное) нормальное Эго, спектр функций которого минимально ог­раничен и которое тем самым способно к терапевтическому расщеплению Эго (Sterba, 1934).

Гринсон (Greenson, 1975, с. 202) подробно занимался рабочим альянсом и его отмежеванием от невроза переноса. Он характеризует рабочий альянс как

«относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная и целенаправ­ленная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, созда­ет рабочий союз» (там же, с. 204).

Столь же подробно он занимался и тем, какой вклад в создание рабочего альянса вносят пациент и аналитик, а также аналитическая ситуация. Грин­сон пишет в этой связи: «Благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения»

– 243 –

(там же, с. 217). Объектное отношение, которое Гринсон в данном случае имеет в виду, следует, как мы понимаем, обозначить как личное или целост­ное объектное отношение. Такое отношение зависит от введения в пережива­ние пациента некоего третьего объекта, от способности двигаться в триангу­лярных констелляциях. Третий объект появляется тогда, когда между первым и вторым возникает осязаемая граница; это именно та граница, которая дела­ет возможным расщепление Эго, то есть оценку переживающего Эго рефлек­тирующим Эго. В результате появляются рациональные критерии показания этой терапии тем пациентам, над переживаниями которых доминируют час­тичные объектные отношения.

Сандлер, Дэйр и Холдер (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 30) сходным образом высказывались о том, что следует оценивать способность пациен­та к образованию союза, содействующего лечению; при этом они говорят о диагностическом и прогностическом критериях. Согласно этим авторам, союз, создаваемый для лечения, основывается «на присущем пациенту со­знательном или бессознательном желании кооперации и на его готовности принять помощь терапевта для преодоления своих внутренних трудностей» (там же, с. 27). По мнению Вайса, Сэмпсона, Горовица и других (Weiss, Sampson, Horowitz u.a., 1986) у пациентов, приступающих к терапии, следу­ет в большей степени принимать в расчет бессознательные мотивы, нежели сознательные, и обрабатывать оставшиеся непреодоленными конфликты. Для того чтобы быть готовым к этому, терапевт должен заботиться об ат­мосфере благожелательности и признания, которая предоставляет простран­ство даже для инфантильного, недозволенного, извращенного и таким об­разом позволяет пациенту чувствовать себя достаточно уверенно (Fürstenau, 1992; Luborsky, 1984).