3.5. Выводы

В качестве обобщения можно сказать следующее: в небольшой зарисовке мы представили диагностический подход Фрейда раннего периода психоана­лиза и пять диагностических методов, которые используются в сегодняшней клинической практике: первичное аналитическое интервью, глубинный био­графический анамнез, структурированное интервью, операционализированная психодинамическая диагностика (OPD) и диагностический подход в психосо­матическом сопровождении. Затем мы представили наш собственный подход. Исходя из определения доминирующего типа объектных отношений (персо­нальные или аперсональные), в случае доминирующих отношений к целост­ным объектам (неврозах) мы ориентируемся на предложенные Хоффманном и Хохапфелем (Hoffmann und Hochapfel, 1991) вопросы, в случае доминирую­щих отношений к частичным объектам (структуральные нарушения) - на соб­ственный список вопросов. Эти два примера диагностического прояснения, направленного на патологии конфликта и на патологии развития, показывают, как разрабатываются основанные на теории выводы, которые в конце концов ведут к формулированию диагноза.

– 220 –

МЕТОДЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Предварительные замечания

При изложении диагностики, как мы ее понимаем и используем, возникает дифференциально-диагностическая дилемма, отражающая две психопатологи­ческие модели: модель патологического конфликта, с одной стороны, и модель патологического или травматогенного развития - с другой. Исходя из этой ди­хотомии, выявляются соответствующие дифференциальные показания, в ре­зультате чего встает вопрос о том, какие психотерапевтические средства, какие приемы и методы будут эффективны при тех или иных конкретных нарушениях и позволят добиться поставленных терапевтических целей.

Если говорить о различии между селективным и адаптивным подходом (Zielke, 1979), то мы склонны отдавать предпочтение адаптивному подходу, другими словами, тому, чтобы провести больному, обратившемуся за психоте­рапевтической помощью, такой курс лечения, который возможно более полно соответствует его нарушениям в их индивидуальном проявлении, наиболее при­способлен к личным особенностям конкретного больного человека.

Как результат критического рассмотрения вопроса об адаптивном подхо­де, ниже мы приводим описание трех случаев из психотерапевтической прак­тики, речь при этом идет о различных методиках с использованием разных те­рапевтических приемов, но ведущих к одной и той же цели (см. Heigl, 1972). Мы имеем в виду методику классического психоанализа (индивидуальной ана­литической психотерапии), индивидуальную психотерапию, основанную на пси­хологии подсознательного, или (аналитически ориентированной) глубинной психологии и психоаналитическую интерактивную индивидуальную терапию. Каждая из этих методик, если ее адаптировать к работе с группой людей, мо­жет быть также использована в малых группах в виде психоаналитической груп­повой терапии, групповой аналитически ориентированной терапии, основан­ной на психологии подсознательного, и в виде психоаналитической интерак­тивной групповой терапии.

Наряду с дифференциальными показаниями, которые определяют использование одной из этих методик, необходимо подробно описать те условия, в которых должна проходить терапия, и разъяснить, как вписывается в эти конкретные условия та или иная методика (1981). Речь идет о таких вопросах: можно ли осуществлять лечение данного пациента амбулаторно или он дол­жен находиться под наблюдением целый день, в последнем случае имеет зна-

– 221 –

чение, нуждается ли пациент в круглосуточном стационаре или достаточно дневного. После выяснения этих вопросов в каждом случае нужно решить, какую комбинацию терапевтических методов надлежит использовать на том или ином этапе лечения. Может получиться так, что для пользы пациента необходима комбинированная индивидуально-групповая терапия, то есть нуж­на комбинация, которая наряду с диадическим полем отношений создаст бо­лее просторное, трехстороннее, поле отношений. Может получиться и так, что пациенту (обычно в случаях психосоматических заболеваний) дополнитель­но требуется еще и соматическая терапия. К тому же в рамках подобной ком­бинации могут быть показаны арт-терапия и музыкотерапия. До сих пор нелегко конкретизировать такие комбинации при оказании амбулаторной меди­цинской помощи.

При наличии показаний к проведению психотерапии в стационаре (круг­лосуточном или дневном), решение об этом должно приниматься, среди про­чего, и на основании таких критериев, как допустимость отрыва от семьи и соседства других людей; необходимо также проанализировать, какие ком­бинации методов лечения должны быть предложены на каждом этапе, как может быть сформулирован общий план лечения и как при его конкретиза­ции эти комбинированные методы могут быть в него интегрированы конк­ретной терапевтической бригадой. В общий план лечения при психотера­пии, рассчитанной на целый день, кроме названных видов терапии, особен­но в случаях, когда необходима социальная реабилитация, должны быть включены мероприятия по выработке социальных навыков (учебные груп­пы по формированию социальных навыков, ролевые игры, ступенчатая си­стема профессионального обучения); но, прежде всего, в план терапии не­обходимо ввести опыт общежития и обучение совместной жизни с другими людьми в клинике или дневном стационаре (Bekker und Senf, 1986; Heigl und Neun, 1981; Heigl-Evers, Henneberg-Mönch, Odag und Standke, 1986; Janssen, 1987; Schepank und Tress, 1988).

При психотерапии, рассчитанной на целый день и показанной, главным об­разом, при тяжелых заболеваниях, а также при амбулаторном использовании од­ного из методов, основанных на психоанализе, большую роль в терапии играет контакт с родственниками или другими людьми, общающимися с пациентом.

Показание к такому приобщению родственников особенно важно, если в соответствующих отношениях формируется стойкое сопротивление движению пациента в направлении здоровья.

Усилия по адаптации психоанализа за счет модификации его методов, в результате чего возникла геттингенская модель, должны рассматриваться в кон­тексте обширных клинических исследований, которые проводились главным образом в США (см. также: Fuerstenau, 1992; Luborsky, 1984; Wallerstein, 1986, 1990; Weiss und Sampson, 1986).

– 222 –

Развитие аналитической психотерапии, как оно происходило в клинике и на прак­тике в Геттингене, Тифенбрунне, в Дюссельдорфе и в различных формах в других местах берет свое начало в 1918 году, в том времени, когда произошло предсказан­ное Фрейдом резкое изменение требований к обслуживанию пациентов.

2. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

(психоанализ)

2.1. Базовая модель психоанализа

Если способ рассмотрения психической структуры и психической патоло­гии, представленный в предшествующих разделах, правилен, то перед терапи­ей, которая при этом должна проявлять себя как целительное изменение, стоят следующие задачи.

Речь идет о том, чтобы терапевтическими средствами воздействовать на патологические компромиссные образования в виде невротических симптомов и неврозов характера, и в результате этого сформировать модифицированный компромисс, который сравнительно в большей степени был бы связан с психо­физиологическим здоровьем. Новые или более близкие к здоровью виды ком­промисса, к которым следует стремиться, должны допускать большую гибкость механизмов защиты, большее многообразие защитных мер; они должны рас­ширять редуцированные возможности удовлетворения инстинктивных жела­ний, нарциссическую потребность желания отношений в поле напряженности автономии и зависимости; они должны допускать большую дифференциацию Суперэго в направлении к большей автономии, они должны создавать предпо­сылки к развитию психосоциальной компетенции, которая позволяет формировать удовлетворительные межличностные отношения и использовать внут­ренние ресурсы на пути к прогрессу и творческой жизни.

Эти целевые установки, сформулированные для психоанализа, являются идеальными. В действительности, при лечении больных они, безусловно, подвергаются необходимой редукции, что и отражено в стандартах на оказание психотерапевтической помощи, которые разработаны Объединением врачей больничных касс. Упрощение целей связано с общей продолжительностью те­рапии; кроме того, встает вопрос и о ее частоте, то есть о частоте сеансов. При сохранении терапевтических методов и приемов психоанализ под действием этих стандартов подвергается определенной модификации и становится пси­хоаналитической психотерапией (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 200).

– 223 –

Речь идет о том, что содержания, которые однажды были осознаны в опре­деленном контексте раннего детского опыта, контексте бедствий или катаст­роф, затем не могут быть осознаны, именно ради постоянного содержания лич­ности, прежде всего работоспособности ее психических и психофизиологических механизмов регуляции; тем не менее должны быть постепенно пережи­ты заново и при этом отрефлектированы, чтобы быть интегрированными в Эго. Обоснование усилий, направленных на то, чтобы уже не осознаваемое снова было осознано и познано, базируется на предположении, что при этом раскры­вается патогенное действие уже не осознаваемых конфликтов, которые могут быть устранены благодаря тому, что становятся доступными для сознания. Против такого раскрытия психика индивидуума воздвигает защитные барье­ры, которые в процессе лечения приводят к сопротивлению против терапевти­ческой интенции. Становится понятно, что с методом, в основе которого лежит описанная концепция, тесно взаимосвязано явление сопротивления, и оно здесь приобретает центральное значение. На сопротивление осознаванию преиму­щественно и должны быть направлены терапевтические усилия, если необхо­димо добиться терапевтического успеха. Поскольку такое сопротивление пред­ставляет собой отражение действия важных психических структур данного индивидуума, его описание означает одновременное изложение разъяснений, касающихся этих структур.

Итак, в ходе психоаналитического процесса должны быть раскрыты став­шие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу элементы, при этом в той мере, в какой один контрагент проникает в сознание, другой старает­ся его оттуда удалить. Однако и тот контрагент, который борется против осоз­навания, как правило, тоже является неосознаваемым. С точки зрения терапии, необходимо сделать доступным для сознания этот конфликт во всей его целос­тности, в полном объеме его поля напряженности.

Из сознания оказываются вытесненными инстинктивные желания оп­ределенного вида, которые приводят к конфликтам отказа от побуждений; с ними связано желание отношений, нарциссическая потребность в самоста­билизации и в стабилизации самооценки, а также в безопасности и хоро­шем физическом состоянии организма; кроме того, речь идет о желании отношений или взаимодействия, которое направлено на удовлетворение нео­сознаваемых конфликтующих потребностей в зависимости и автономии. Против осознавания этого направлена противодействующая сила, уже на ранних этапах работы названная Фрейдом защитой (ПСС I, 1895, с. 269). Эта защита, которую позднее Фрейд обозначил как функцию Эго, может проявляться в разных обличьях; она манифестируется не только в тех фор­мах, какие были названы защитными механизмами и описаны сначала са­мим Фрейдом, и затем, прежде всего, Анной Фрейд, а скорее различными функциями Эго, а также недостаточностью функций Эго, которые могут вы-

– 224 –

ступать в качестве защиты; инстинкты и аффекты могут также состоять на службе у защиты (см. Heigl-Evers, 1965). При терапевтическом осознава­нии защита проявляет себя в виде сопротивления.

Когда содержания бессознательного проникают в сознание, а защита их туда не пускает, это приводит к конфликтному напряжению, а у больных невро­зами такое напряжение перерастает в симптомы или другие болезненные про­явления (неврозы характера); эти содержания бессознательного имеют регрес­сивную природу. Они соответствуют переживаниям, которые по времени и/или формально можно сопоставить с ранними типами поведения. Поэтому они до­ступны для осознавания только в регрессии. В психоаналитической терапии необходимо привести регрессию в действие. Это осуществляется при помощи процессов переноса: регрессивные инстинктивные желания, нарциссические желания, желания отношений вводятся в терапевтический процесс через объек­ты, которые должны такие желания реализовывать, причем так, чтобы прежние объекты, которые опосредовали (или отрицали) удовлетворение, были «пере­несены» на терапевта. Таким образом, в поле терапевтического взаимодействия происходит переигрывание «начисто» первоначальных (инфантильных) жела­ний и связанных с ними конфликтов.

Терапевт должен выступать в роли объекта переноса и при этом опосредо­вать желанное удовлетворение (а также отказ от него); прояснение, раскрытие контекста конфликта при этом нежелательно; здесь используется внутренний протест против инсайт-ориентированной терапии, который и называется сопротивлением.

Использование регрессии и переноса становится возможным благодаря правилу свободных ассоциаций, которое является основным правилом психо­анализа. Данному требованию нужно следовать как можно более свободно, безо всяких ограничений; для этого психоаналитик должен позаботиться о созда­нии по отношению к пациенту определенной установки, базирующейся на ней­тральности и отстраненности. Отстраненность означает, что в терапевти­ческом процессе терапевт не осуществляет удовлетворения всплывающих по­требностей и они ограничиваются вербальным выражением; нейтральность означает, что, как говорит Анна Фрейд (1936), терапевт старается держаться на одинаковом расстоянии от Ид, Эго и Суперэго пациента, сохраняя нейтраль­ность между элементами структурной модели, другими словами, избегая како­го бы то ни было вмешательства во внутренний мир пациента.

Центральным принципом терапевтической интервенции является интер­претация. Речь идет о том, чтобы сначала распознать символические смыслы в обширных взаимосвязях ассоциативных сообщений и помочь пациенту их понять; на этом пути в конце концов становится возможным вынесение сужде­ний о переживаниях и поведении пациента, выявляющихся в содержании кон­фликтов. Интерпретации подготавливаются такими интервенциями, как конф-

– 225 –

ронтация, демонстрация и классификация. Достигаемый благодаря интерпре­тации инсайт нуждается в подкреплении и преобразовании при помощи так называемой проработки, которая является наиболее трудной частью психоана­литической работы.