3. Показательный обзор формирования

КЛИНИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

Мы описали некоторые диагностические методы, которые играют роль в современной практике психоаналитической и ориентированной на психоана­лиз терапии: психоаналитическое первичное интервью, глубинный психологи­ческий анализ, структурированное интервью и сбор анамнеза в психосомати­ческой медицине.

Ниже будут представлены применяемые нами методы и техники формиро­вания клинических заключений, ориентированные на базовые образцы психо­патологий, обусловленных развитием и конфликтами, и связанные прежде все­го с техниками аналитического первичного интервью. В клинике мы ориенти­руемся на оба психопатологических базовых образца, как мы их описали в предыдущей главе.

Теперь следует показать, как происходит такая диагностическая ориенти­ровка. В первую очередь, для этого вводятся три семантических толкования, которые должны расшифровать демонстрируемое поведение, латентное пове­дение и лежащее в основе диагностическое поведение. Кроме того, делается попытка понять доминирующие объектные отношения; это происходит при помощи расшифровки инициируемых пациентом в диагностической ситуации инсценировок и реинсценировок.

После этих важных предварительных заключений - речь идет об опре­деленных преимущественно персональными отношениями и содержащих конфликт патологиях, но также и об определенных в основном частными объектными или аперсональными отношениями нарушениях, причина ко­торых в патологии развития или в травматическом нарушении - дальней­шая диагностическая дифференцировка направлена на то, чтобы в случае патологии конфликта выявить относящиеся к этому трехсторонние отноше­ния; в случае же базальной или ранней или структурной патологии выясня­ется, каким образом трехсторонние отношения были редуцированы до мо­нады или псевдодиады.

Наконец, ниже будет описан инструментарий психоаналитического диаг­ностического разъяснения, который показался нам полезным. Затем на приме­ре будет прояснено, как могут протекать процессы формирования клиничес­ких заключений.

С точки зрения психоанализа, при рассмотрении исследуемых областей переживаний речь всегда идет о содержании, которое пациент не осознает, которое скрыто от его сознательного переживания при помощи мероприя­тий Эго, направленных на то, чтобы сделать его неразличимым, например, с помощью разрушения взаимосвязей. К основным задачам ориентирован-

– 196 –

ного на психоанализ диагноста относятся: первичный доступ к этим пере­живаниям, восстановление разрушенных связей, сведение воедино разроз­ненного содержания, расшифровка потерянного, скрытого до сих пор смысла; при этом речь идет о предварительных соображениях, которыми диаг­ност, как правило, сначала с пациентом не делится. Материалом для таких пробных расшифровок являются сообщения пациента, но не меньшее значение имеют и все прочие формы символического и пресимволического вы­ражения.

3.1. Семантическое толкование речевого поведения

Мы считаем целесообразным форсировать такие попытки расшифровки и усилия, направленные на поиск смысла, в трех направлениях.

В первую очередь, попытка расшифровки может относиться к демонстри­руемому содержанию высказываний пациента, так сказать, к психической по­верхности, к тому, что он переживает сознательно, хотя не всегда может созна­тельно рефлексировать с учетом всех взаимосвязей и значений. Здесь речь идет о том, чтобы в демонстрируемом содержании высказываний пациента отыс­кать его постоянные ценности, нормы, идеологические представления, основ­ные направленности и убеждения.

На следующем шаге семантического прочтения и толкования важно понять идентифицировать типичные для пациента невротические варианты фор­мирования компромиссов (черты характера, психосоциальные констелляции защиты, образование симптомов) или, в случае структурных нарушений, ха­рактерные для него интеракционально осуществляющиеся переработки внут­ренних несовместимостей (стратегии приспособления, компенсации, преодо­ления, субституирование частных объектов, психосоматическое, психическое, социальное образование симптомов). И то и другое служит для того, чтобы в его отношениях к другим людям (в диагностической ситуации к терапевту, более широко к ныне значимым референтным фигурам, а также в дополнитель­ных к ним пусковых и ранних ситуациях) восстанавливать терпимое для пациента отношение между защищенными желаниями, с одной стороны, и направленной против этого защитой, с другой, или - при наличии структурного нарушения - сглаживать и компенсировать внутренние несовместимости и слабости регуляции.

В конце концов, можно рассматривать коммуникацию пациента в перспек­тиве психической реальности его детства. Под этим углом зрения речь идет о бессознательных объектных отношениях, бессознательных нарциссических

– 197 –

представлениях пациента, о детерминации его переживаний через специфи­ческие варианты развития инстинктов и специфическую нарциссическую орга­низацию его детского развития. Эти регрессивные фантазии переноса являют­ся реактивацией ранних детских моделей переживаний и поведения. (Boothe-Weiderhammer, 1989, с. 84; Heigl-Evers und Heigl, 1973, с. 142). В случае нару­шений, обусловленных патологиями развития, такие фантазии часто представ­лены в прямом действии.

На примере высказывания пациента на групповой встрече могут быть по­казаны три пути подхода к семантической дешифровке (Heigl-Evers und Heigl, 1973, с. 146, 151).

Оно звучит следующим образом: «Господин А. (господину Б., возбужден­но): «Ты уже слегка выпил, и затем ты ей рассказал, рассказал обо всех вещах на столе, о людях, во всех подробностях, она (госпожа Е.) такая болтунья и от нее можно многое узнать, ты разнес это всем людям. Если это не обман доверия, то ... не обман, ну тогда я не знаю...»

На уровне демонстрируемого поведения это высказывание можно понять следующим образом:

Демонстрируемое поведение в этом случае содержит нормативный при­зыв: «Позвольте нам бороться и при помощи наказания избежать того, что мо­жет привести к потере доверия в группе. В особенности необходимо избежать вынесения вовне полученной в группе информации; информация об одном из участников группы, полученная в группе, использовалась вне группы, в его настоящем, для собственных целей, а этого не должно быть; в особенности в паре с тенденциями сексуального отделения».

На уровне скрытого поведения это высказывание может быть понято сле­дующим образом: «Давайте персонифицируем злобу, которая угрожает группе в смысле нарушения групповых норм, и как бы отграничим и локализуем ее очаг; давайте будем бороться с этим очагом и таким образом исключим злобу, другими словами, давайте найдем виновного, козла отпущения!» Таким обра­зом, речь идет об экстернализации вины.

На уровне бессознательных фантазий в этом высказывании речь идет о том, чтобы в сексе стать ведомым учеником старшей и опытной женщины (матери) и быть удовлетворенным ею, быть соблазненным матерью. Эти фантазии нахо­дятся под влиянием страха собственных желаний устранения мешающих со­перников и страха наказания.

Эти три различных толкования основываются на различном углублении в актуальный контекст, в первом случае - контекст текущей ситуации, за­тем - контекст, в котором речь идет о поддержании и защите важных для индивида отношений и, наконец, контекст форм отношений раннего детства, сохранившихся до сих пор только в бессознательном (см. Boothe-Weidenhammer, с. 90)

– 198 –.