2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика

В результате усилий, направленных на создание систематизированной и интерсубъективно сравнимой (проверяемой), ориентированной на психоана­лиз диагностики, которую в то же время нужно было отграничить от рассмат­ривающей симптомы диагностики, опирающейся на нозологические регист­ры ICD-10 и DSM-IV, в сентябре 1992 был создан межрегиональный Комитет по ОПД, т. е. операционализированной психодинамической диагностике. За­дача этого Комитета - разработка клинических и эмпирических руководств. Первые формулировки совместно работающих здесь групп уже собраны и опубликованы (1996). Для этих первых формулировок общей психоаналити­ческой многоуровневой диагностики исследователи обозначили 5 осевых направлений.

Направление 1: восприятие болезни и предпосылок для терапии

Для установления показаний к терапии имеют значение вид переживания болезни и специфика возможного ее лечения. На основании диагностического интервью оцениваются следующие переменные: степень сложности сомати­ческих или психических данных, степень страдания, нанесение вреда пережи­ванию самости, мера телесных ограничений, вторичное приобретение болез­ни, способность к пониманию психодинамических и соматических взаимосвя-

– 189 –

зей, оценка подходящих форм лечения, мотивации, проявлений симптомов, пси­хосоциальной интеграции, а также личностные ресурсы, социальная защищен­ность и соразмерность субъективного повреждения.

Направление 2: отношения

На этом уровне диагностическое восприятие прежде всего направлено на привычное поведение пациента в отношениях, то есть на интерперсо­нальные установки и образцы, которые проявляются как доминирующие и в большей или меньшей степени эффективные (их можно выявить, наблю­дая за демонстрируемым поведением и анализируя рассказанные пациен­том эпизоды), а также на реакции диагноста (контрперенос) на предложен­ные пациентом отношения. Как дисфункциональное привычное поведение в отношениях обозначается специфическая констелляция, которая форми­руется из типичного поведения пациента и типичных реакций его социаль­ного партнера. Для упорядочивания на выбор предлагается 30 основных категорий:

Вариант А = вариант переживаний пациента

Пациент всегда воспринимает себя так, что...

Пациент всегда воспринимает других так, что...

Вариант Б = вариант переживаний интервьюера

Исследователь ощущает, что пациент его всегда...

Исследователь воспринимает себя в отношении пациента всегда так, что...

Направление 3: Конфликт

Конфликты, существенные для психодинамики, становятся доступными в ре­зультате клинического описания воспринимаемых способов поведения и пережи­ваний в ходе анамнестической беседы; они проявляются как на уровне субъекта, так и на уровне объекта. На каждом уровне обнаруживается пассивный и актив­ный (контрафобический) модус как выражение переработки конфликта. Исследо­ватель должен выделить из следующего списка два важнейших конфликта:

• зависимость или автономия;

• контроль или подчинение;

• забота или автаркия;

• ценность самости или объекта (конфликты самоценности);

• конфликты Суперэго и вины;

• эдиповы и сексуальные конфликты;

• конфликты идентичности.

Направление 4: Структура

Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и основной тематики отношений пациента, представляет собой важнейшую за­дачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), кото­рая описана посредством 6 структурных категорий:

– 190 –

Самовосприятие: способность к рефлексии в отношении себя, которая предполагает образ собственной самости и чувство идентичности, а также определение собственных аффектов.

Саморегуляция: способность интегрировать и регулировать собственные потребности, аффекты и чувство самоценности, и на этом основании развивать способность распоряжаться собой, доверие к себе и чувство самоуважения.

Защита: способность поддерживать или восстанавливать душевное рав­новесие во внешних и внутренних конфликтах при помощи определенных ме­ханизмов защиты.

Восприятие объекта: четкое различение самости и объекта, связанное со способностью признавать за внешними объектами их собственные права и на­мерения, способность сжиться с объектом.

Коммуникация: способность эмоционально настраиваться на других, быть откровенным с другими и понимать их аффективные сообщения. Привязанность: способность выстраивать внутренние репрезентации собеседника и их аффективно обслуживать; способность выбирать между привя­занностью и отдалением и вырабатывать правила взаимодействия для сохране­ния привязанности.

Из отдельных суждений исследователь строит структурированный профиль и определяет структурированный уровень обобщенности. Чтобы различать меру и качество структурных нарушений, были определены и посредством эталон­ных примеров описаны четыре уровня интеграции структуры (хорошая, доста­точная, слабо интегрированная, дезинтегрированная).

Направление 5: Диагностика синдромов по главе 5 (F) ICD - 10

«Настоящим должна быть адаптирована кодировка диагнозов по ICD - 10 к требованиям диагностики в психотерапии и психосоматической медицине. При этом основным диагнозом должен служить тот, который с точки зрения клиники и психодинамики обладает наибольшей релевантностью. Дальнейшие (дру­гие) диагнозы могут быть поставлены только тогда, когда они могут существенно повлиять на понимание общей картины или отражают аспекты, модифицирую­щие течение терапии» (OPD, 1996, с. 80).

В тщательном полуструктурированом интервью, содержащем составные части психоаналитического первичного интервью (с. 104) и ориентированного на глубинную психологию (с. 106) биографического анамнеза, терапевт пыта­ется выяснить основные жалобы и ожидания пациента, на основании текущих и прошлых эпизодов отношений понять осознанные и бессознательные образ­цы отношений, раскрыть существенные для нарушений бессознательные кон­стелляции конфликтов, при помощи фокусировки на самовосприятии и само­регуляции, защите, восприятии объектов и объектных отношениях (способность к коммуникации и привязанностям), выяснить меру нарушения структуры или уровня интеграции психической структуры (понимаемой как структура само­сти по отношению к другим) и, наконец, поставить диагноз.

– 191 –

2.5. Сбор анамнеза в психосоматической медицине

Мы уже говорили о том, какое значение для разработки диагностического интервью в различных сферах применения имели работы Балинта. Сформули­рованные условия успешного интервью (Balint und Balint, 1961, с. 234), в осо­бенности, ограничивающие условия и «эластичная» техника интервью, долж­ны быть особо оговорены для ситуации сбора анамнеза в психосоматической медицине:

1. Настройка и подготовка беседы с целью снять напряжение у пациента и ориентировать его на совместную работу.

2. Создание для каждого пациента подходящей атмосферы, которая позво­лила бы ему раскрыться и обеспечила бы чувство, что врач его понимает.

3. Рефлексия относительно высказываний, способов поведения или уста­новок для осуществления регуляции взаимодействия.

4. Учет внешних факторов, влияющих на план интервью и техники.

5. Информирование пациента о длительности беседы.

6. Контроль за ходом интервью с учетом взаимосвязи переноса и контрпе­реноса и использование «эластичной» техники интервью.

7. Рефлексия относительно значения различных форм влияния (вопросы, одобрение, осуждение, успокоение, совет, разъяснение, конфронтация, обоб­щение и толкование), относительно меры их применения и времени их исполь­зования, а также относительно хода и целей беседы.

8. Внимание к виду, объему и содержанию записей о состоянии пациента.

9. Интеграция данных соматического и психиатрического обследования.

10. Внимание к специфике окончания интервью.

Ниже мы приводим предложенное Адлером и Хеммемером (Adler und Hemmemer, 1989) аналитическое описание сбора анамнеза в психосоматической медицине: какие модификации необходимы, если врач при первом контак­те работает с пациентом амбулаторно или в больнице, если пациент не был заранее выбран для психосоматического обследования, если врач комбинирует «клинический объективный» и «субъективный участвующий» подходы (Adler, 1981), чтобы осуществить целостный доступ к пациенту в понимании центри­рованной на клиенте медицины и одновременно соответствовать целям меди­цинской диагностики.

Такая модель - это пример многочисленных усилий получивших аналити­ческое образование клиницистов (Adler, 1981; Adler und Hemmemer, 1989; Balint, 1957; Balint und Balint, 1961; Meerwein, 1986; Morgan und Engel, 1977; Wesiak, 1984) интегрировать решение обеих основных задач клинического определе­ния причин - диагностика отношений и этиологически-нозологическая диаг­ностика - для применения в области соматической медицины.

– 192 –

Адлер и Хеммемер (Adler und Hemmemer, 1989, c. 21) предлагают следую­щий базовый план для сбора такого анамнеза.

1. Представление, приветствие.

2. Создание благоприятной для беседы ситуации.

3. Карта жалоб. 4. Текущие жалобы:

а) время появления; б) качество;

в) интенсивность;

г) локализация и распространение; д) сопровождающие признаки;

е) усиливающие/ослабляющие факторы;

ж) обстоятельства.

5. Личностный анамнез.

6. Семейный анамнез.

7. Психическое развитие.

8. Социальные отношения.

9. Системный анализ.

10. Вопросы/план.

Первый шаг (знакомство, приветствие). Врач приветствует пациента, пред­ставляется и объясняет ему его роль во врачебной беседе и цели этой беседы. Второй шаг (создание благоприятной ситуации). Врач осведомляется о том, как пациент чувствует себя в данный момент. Он пытается сделать так, чтобы пациент чувствовал себя настолько удобно, насколько это возможно.

Эти шаги служат введением в ситуацию беседы. Они должны гарантиро­вать, что пациент в достаточной мере ориентируется относительно места, вре­мени, целей и относительно партнера по беседе. Также к вводной части отно­сится обеспечение удобного положения пациента, насколько это позволяет соответствующая обстановка обследования и актуальное место расположе­ния и состояние (боли, функциональные ограничения, условия). Эти положе­ния на практике часто не упоминаются и не обдумываются, хотя они имеют существенное значение для создания и поддержания соответствующей атмос­феры, прежде всего в больнице. Таким образом, пациент чувствует себя при­нятым как личность и это является важной предпосылкой развития довери­тельных отношений.

Третий шаг (карта жалоб). После этих подготовительных мероприятий пациенту предлагается при помощи «начальных вопросов» по-своему предста­вить (вербально, невербально, сценически) причину его контакта с врачом, то есть рассказать о своих жалобах, заботах, желаниях.

Здесь оправданы вопросы типа: «Что Вас сюда привело? Как Вы себя чув­ствуете?»

– 193 –

Затем пациенту предоставляется время для рассказа о том, что для него является важным. Пациент при этом может сам решать и выбирать, хочет ли он рассказать сначала о физических симптомах, тяжелых отношениях в семье, социальном кризисе, потере. Вопрос: «Как Вы себя чувствуете?» - способствует тому, чтобы пациент понимал, что врач интересуется не только телесными сим­птомами. Вид и способ представления создают первое впечатление о стиле па­циента, о его личности, о выраженных, намеченных и скрытых ожиданиях, потребностях и желаниях.

Последующие вопросы, как, например: «Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее», или: «Кроме этого, Вы ничего не почувствовали?» - побуждают пациента к тому, чтобы создать карту или сделать набросок его жалоб. Этот третий шаг имеет своей целью определение границ биопсихосоциального по­ложения пациента. На этом этапе уже обрисовываются возможности и сложно­сти дальнейшего ведения беседы в желаемом направлении. При достаточном внимании к собственному внутреннему восприятию (ассоциации, фантазии, импульсивные действия, аффективные и телесно-вегетативные реакции) у ис­следователя формируются первые гипотезы о «перенесенных» предсознатель­ных и бессознательных компонентах отношений между пациентом и врачом, разворачивающихся в ходе беседы. В противоположность описанному для ана­литического первичного интервью подходу в этой ситуации диагност берет на себя более активные и более структурированные роли, в то время как он реги­стрирует более или менее ясно воспринятую информацию, однако затем бесе­да продолжается по-другому, а именно следующим образом.

Четвертый шаг (текущие жалобы). Каждый симптом, упоминавшийся до этого момента в беседе, рассматривается более подробно в связи со следующи­ми 7 пунктами: время появления, качество, интенсивность, локализация и, воз­можно, распространение, сопровождающие признаки, обстоятельства, которые усиливают или ослабляют симптом, обстоятельства, при которых симптом по­является.

С помощью этих узко направленных вопросов диагност пытается уточнить первоначально полученный набросок, а с помощью закрытых вопросов полу­чить указания для диагностических или дифференциально-диагностических ог­раничений.

Одновременно он по возможности точно регистрирует спонтанные выска­зывания пациента о сопутствующих жизненных обстоятельствах, о более ран­них заболеваниях, о состоянии здоровья членов его семьи и его межличност­ных отношениях. В соответствии с тем, какая предварительная картина воз­никла перед исследователем, он будет уточнять предложенную информацию или противоречия и пропуски, чтобы планировать и реализовывать дальней­шие шаги, чтобы интегрировать информацию в имеющийся образ пациента, его болезни и ее сущности.

– 194 –

Шаги с пятого по восьмой (личностный анамнез, семейный анамнез, пси­хическое развитие, социальные отношения). В связи с предыдущей информа­цией и для дальнейшего продолжения беседы диагност пытается так допол­нить сложившийся образ физического, психического и социального развития пациента, чтобы взаимосвязи между различными уровнями в отношении про­звучавших жалоб и симптомов стали более отчетливыми.

Девятый шаг (системный анализ). Этот шаг представляет собой попытку обобщить имеющуюся информацию с учетом ее значения для понимания исто­рии жизни и заболевания; задаются открытые вопросы и дальнейшая беседа согласовывается с уже имеющейся информацией.

Десятый шаг (вопросы/план). В заключении пациенту предоставляется возможность задать вопросы, которые служат для проверки понимания, прояс­нения, ориентировки в основных положениях диагноза (что же со мной?), в причинах и условиях возникновения, в дальнейших диагностических или те­рапевтических мероприятиях и прогнозах лечения. В этом месте еще раз появляется возможность обсудить друг с другом различные понимания болезни и здоровья, и исходя из этого определить дальнейшие мероприятия, но, прежде всего, прояснить соответствующую мотивацию пациента.

Набросанный здесь в общих чертах план по сбору анамнеза в психосоматической медицине задуман как своего рода руководство. Он представляет со­бой компромисс между основными теоретическими положениями психоана­литических учений о развитии, личности и болезни, а также опыта психоана­литической диагностики и формирования отношений, с одной стороны, и вра­чебной практики, которая до сих пор определялась преимущественно или исключительно соматическими аспектами здоровья и болезни и соответствую­щими стратегиями поведения в диагностике и терапии, с другой. Таким обра­зом открывается целостный подход к пациенту, при этом в достаточной мере уделяется внимание и соматическим, и психическим, и социальным аспектам. Наряду с определенными знаниями необходима и достаточная тренировка при сопровождении и контроле опытного специалиста, особенно в тяжелых ситуа­циях беседы («неразговорчивый пациент», «тяжелый» пациент, см. Adler, 1981; Haesler, 1979; Heim und Willi, 1986, c. 482) достаточной. Рассказ об отношени­ях врач-пациент в балинтовских группах позволяет обнаружить и отрефлекси­ровать трудности и ошибки коммуникации, контрпереносы и варианты разви­тия событий (Balint, 1965; Heim und Willi, 1986; Nedelmann und Fersti, 1989; Rosin 1989; Stucke, 1982).

В каждом случае психосоматический анамнез должен, конечно, прояснить «имеется ли вообще и если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой, с другой», чтобы избежать опасности постановки ошибочного диагноза (Rueger, 1987).

– 195 –