2. О развитии вариантов диагностического подхода

В последующее время появилось очень небольшое число работ, посвященных психоаналитической диагностике (Deutsch, 1939; Deutsch und Murphy, 1955; Fenichel, 1930; Stekel, 1938). Только Гилл, Ньюман и Редлих (Gill, Newman and Redlich, 1954) разрабатывали первичное интервью как самостоятельный метод психоаналитического обследования, предшествующий терапии, при применении которого в отношениях пациента и аналитика следует обращать внимание как на диагностические, так и на терапевтические элементы.

В 1961 году Балинт и Балинт стали указывать как в психиатрическом анамнезе, так и в психоаналитическом интервью, прежде всего на пренебрежение аспектом отношений; они разрабатывают представление о «диагностическом интервью», которое, исходя из положений теории объектных отношений, уже учитывает отношения «здесь и сейчас» диагностической ситуации и взаимное проникновение переноса и контрпереноса (Balint und Balint, 1961).

2.1. Первичное психоаналитическое интервью

Статьи Аргеландера по концептуализации первичного психоаналитичес­кого интервью могут быть рассмотрены как первые обобщающие и теорети­чески обоснованные представления в рамках данной тематики (Argelander, 1966, 1967, 1970).

Аргеландер видит основные цели диагностического интервью в следую­щем. С одной стороны, речь идет о том, чтобы обнаружить смысловые взаимо­связи симптомов со скрывающимися за ними конфликтами, с другой - следует найти ответы на вопрос о том, в какую структуру личности включен данный болезненный процесс, какими существенными для терапии способностями располагает пациент и какие структурно-специфические особенности предпо­ложительно приведут к возникновению сопротивления во время лечения, то есть наряду с требованием диагностического прояснения речь идет об общей разработке конкретного подхода к лечению, который принимает во внимание внешнюю и внутреннюю реальность пациента, и о мотивации и подготовке к лечению (Argelander, 1970, с. 98).

– 183 –

Ответы на эти вопросы являются результатом переработки информации из трех различных источников (Argelander, 1970, с. 12).

Объективная информация, то есть данные о симптомах, моделях поведе­ния и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные факты. Из них диагност на основании своих теоретических предварительных допущений, своего клинического опыта и логических умозаключений строит констелляции определенных психологических показаний. Критерием их отно­сительной достоверности является логическая ясность и соответствие осно­ванным на теории и опыте гипотезам или предварительным допущениям.

Субъективная информация, то есть субъективное значение, которое паци­ент придает своим жалобам, их возникновению и развитию, их влиянию на его жизненную ситуацию, а также его ожиданиям от терапии. Эти субъективные значения следует рассматривать только в совместной работе с пациентом, в атмосфере доверия, надежности и доброжелательного интереса. Критерием надежности этой информации является ситуативная ясность.

Ситуативная информация, то есть сценическое оформление ситуации беседы, взаимодействие между обоими участниками разговора, во всех их вербальных, жестовых и мимических, аффективных и телесно-вегетатив­ных элементах и проявлениях. Инструментом восприятия и объяснения яв­ляется только личность интервьюера. Посредством «разнонаправленного внимания» на бессознательное поле отношений и бессознательные процес­сы он воспринимает эту информацию и перерабатывает ее. «Необычное в ситуации аналитической беседы» осуществляется через включение этой непосредственной сцены или ситуации и представленных в ней бессозна­тельных сообщений. Распознание и понимание этих бессознательных зна­чений, их расшифровка, предполагает необычные формы восприятия и мышления.

«"Психо-логика", как необычная форма восприятия и мышления, осуществляется за счет того, что из диалектического процесса взаи­модействия с пациентом актуализируются взаимосвязи данных в ситуации как таковой и через речевую и поведенческую коммуни­кацию формируется сцена, понимание которой позволяет осуще­ствить переработку данных, показывающих настоящие размеры бо­лезни... Сущность психических заболеваний кроется в бессознатель­ных интрапсихических процессах, которые могут быть раскрыты с помощью актуальной ситуации взаимодействия с партнером по бе­седе» (Argelander, 1970, с. 61).

Тем самым искусно созданная обстановка становится ключевой информа­цией для исследования процессов, происходящих в чужой душе. Многообраз­ная объективная и субъективная информация беседы обволакивает эту обста­новку, ядро интервью.

– 184 –

Если удается при соблюдении правила «разнонаправленного внимания*» способствовать объединению структурных элементов в смысловую фигуру, в бессознательную конфигурацию, которая проясняет субъективные истории жизни и страданий, предложенный материл о жалобах, жизненной судьбе, воспоминаниях, отношениях, фантазиях, конфликтах и другом оформляется по ходу беседы в более или менее четкий и осмысленный «образ».

Аргеландер подчеркивает значение в рамках первичного интервью «пограничной ситуации» как критической точки, в которой сливаются успешное формирование материалов, динамика обстановки и влияния выведенного из этого толкования в форме вопроса в новую значимую информацию. Эта «пограничная ситуация» в интервью представляет собой включенное положение, когда приходит решение о том, до какого источника информации можно и нужно продвигатъся и какие намерения стоит преследовать.

Интервьюеру для понимания бессознательного пациента необходим доступ к своим собственным предсознательным процессам восприятия и мышления, кото­рыми он может располагать только в том случае, если охватит их своим сознанием. Для определения «необычной ситуации беседы» Ангеландер ориентирует­ся среди прочего на рекомендации Балинта (Balint, 1961) по построению пси­хиатрического интервью (с. 172).

1. Ситуация начального положения: «Мы относимся с уважением к сложности начального положения, предоставляем пациенту актив­ность, не подталкиваем его ни к чему и погружаемся в его намере­ния, желания и требования до тех пор, пока это позволяет наша реальность» (это относится к определению даты интервью, выбору интервьюера и т. д.)

2. Планомерная подготовка ситуативных условий. Это относится к вопросам продолжительности, определения условий (атмосфера, чтобы никто не мешал), чтобы обеспечить доверие, открытость, ин­тимность и полное понимания сопровождение, совместный ход мыс­лей и сочувствие.

3. Манера поведения интервьюера: «Эта манера поведения, которая проявляется в моделях поведения, таких, как спокойное ожидание, интерес, разнонаправленное внимание, оказывает решающее влия­ние... Оборотной стороной этого ободряющего поведения является фрустрация, которая проявляется в ожидающем поведении, вдум­чивом молчании, контролируемой спонтанности и, наконец, в разо­чаровании из-за отсутствия прямых советов».

Аналитическое первичное интервью в целом, без сомнения, относится к группе главных аналитических методов работы из числа используемых сегод­ня диагностических методов. Поэтому оно кажется особенно подходящим для подготовки и введения в психоаналитическую терапию.

^* Здесь можно привести синоним: «свободно плавающее внимание» - Прим. науч. ред.

– 185 –

2.2. Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии

В отличие от психоаналитического первичного интервью, когда говорят о глубинном анамнезе, здесь имеют в виду тщательный сбор информации при помощи направленных и структурированных вопросов для того, чтобы полу­чить по возможности полную картину настоящей и прошлой жизненной ситу­ации пациента. На первом плане, очевидно, стоит диагностическая функция. Психоаналитически ориентированный биографический анамнез был разрабо­тан прежде всего теми психоаналитиками, которые обучались и работали в Берлинской психоаналитической клинике (Александер, Радо, Хорни, Кемпер, Балинт, Шульц-Хенке и Дурссен). Дурссен в различных публикациях (Duerssen, 1972b, 1986) опирался на идеи Шульц-Хенке (Schulz-Hencke, 1951) и описал этот «биографический анамнез в аспекте глубинной психологии» с позиций неопсихоанализа с использованием множества ярких примеров.

Биографический анамнез в аспекте глубинной психологии прежде всего направлен на выявление «общего диагноза» в терминологии Балинта (осмыс­ленное связывание картины болезни и жизненного пути в психодинамическую краткую формулу), чтобы с его помощью объединить конфликт настоящего пациента, условия невротического формирования его характера и его историю жизни в обзорном представлении.

Биографический анамнез должен включать данные из трех областей:

1) существенные биографические данные;

2) психодинамически полные смысла констелляции чувств;

3) характерные реакции сопротивления-переноса, которые предположитель­но будут влиять на ход терапии.

Для получения этой информации Дурссен предлагает три стратегии бесе­ды: открытые вопросы для сбора биографических данных, альтернативные вопросы для прояснения неясных проблем в сфере чувств, толкование раз­дражителей или пробные толкования для оценки защитных механизмов и по­тенциальной способности пациента к перестройке.

Цель первичной ориентирующей беседы с пациентом - приобрести общее представление о том, как этот человек, который теперь сообщает о характере заболевания, живет в настоящее время, с кем он связан, как протекает его день и насколько текущие жизненные обстоятельства противоречат внутренним скры­тым или подавленным надеждам, желаниям и импульсам. Таким образом, зна­ние о настоящих проблемах в сфере чувств и жизненных обстоятельств паци­ента должно позволить терапевту получить представление о том, в каких усло­виях пациент вырос и как ранний опыт любви, объектных отношений, ценнос­тей, норм и схем реакций привел его к настоящему образу жизни. Если болезнь появилась внезапно, тогда в ходе сбора анамнеза должно стать понятным, ка-

– 186 –

кие внешние факторы жизни пациента приобрели специфическое патогенное значение и каковы были предпосылки патогенеза.

Если эти данные собраны, то в обобщающем обзоре нужно четко опреде­лить существенные элементы структуры личности пациента и решить, какая форма терапии показана и какие перспективы улучшений с нею связаны. Глу­бинно-психологический анамнез предназначен для выявления конфликта, ко­торый заметным образом констеллируется у пациента в пусковой ситуации, и для анализа семейной динамики.

Этот метод стал существенным основанием для установления требований по возмещению затрат в соответствии с директивой по психотерапии Феде­рального врачебного союза. В рамках этого подхода авторами, которые зани­мались фокальной или кратковременной терапией, были разработаны методы организации объективной, субъективной и сценической информации в соответствии с концепцией так называемого треугольника конфликта и личностей; по их мнению, такая система дает возможность делать выводы о целях тера­пии, показаниях к ней в целом и эффективности терапевтических подходов (Luborsky, 1984; Malan, 1965; De Shazer, 1985; Strupp und Binder, 1991).

«Биографический анамнез, конечно, имеет не только диагности­ческую функцию; точные знания об истории жизни человека и возможное обращение к биографическим деталям в последующей терапии в значительной мере служат укреплению базальных тера­певтических отношений и могут иметь значение как неспецифи­ческий агент влияния в самых разнообразных терапевтических условиях» (Duehrssen, 1972).