7.7. Выводы

Можно сказать следующее: мы описали общий психопатологический об­разец для различных групп структурных нарушений и проявляющиеся при этом симптомы. Этот базовый образец характеризуется, как и при неврозах конф­ликтов и переноса, внутренней несовместимостью; ее компоненты не провоцируют, однако, внутренне конфликтного напряжения, они содержатся отдель­но друг от друга для избежания непереносимого неудовольствия. Доминируют репрезентации частных объектов и репрезентации самости, недостаточно от­деленные от соответствующих им отношений; частным объектам приписыва­ются важные функции базальной регуляции; перевод этой регуляции на репре­зентации самости не происходит вовсе или происходит не полностью. Для ста­новления регуляции, выпадение которой имеет своим следствием угрожающие состояния дезорганизации самости, репрезентации частных объектов замеща­ются реальными внешними объектами; им приписываются инструментальные функции регуляции, такие как защита от раздражителей, стабилизация само­сти и чувства самоценности, обеспечение безопасности и благополучия орга­низма и инстинктивного удовлетворения.

Если субститут не осуществляет регулирования в достаточной степени, если соответствующий (хороший) частный объект исчезает, что ведет к пе­реизбытку раздражителей, к дестабилизации самости, к заметному сниже­нию чувства самоценности, к потере защищенности и благополучия oрганизма, и если удовлетворение инстинктивных потребностей перестает быть гарантированным, тогда начинаются компенсация и устранение этих нару­шений с помощью механизмов Эго. Тем самым как бы спасаются и снова вводятся в действие хорошие репрезентации частных объектов, а плохие репрезентации при помощи предшественников Суперэго, например, посред­ством экстернализации вины, могут быть изолированы (отделены) от них (пограничный синдром).

– 174 –

Если преобладают дестабилизация самости и снижение чувства самоценности, тогда при помощи идеализации частного объекта и его объединения с самостью могут быть (как бы) «вылечены» возникшие нарциссические травмы; это не может произойти, если соответствующий частный объект не пригоден для этого вследствие своего обесценивания (нарциссические нарушения).

Проработка таких выпадений может осуществляться так, что потерянный частный объект заменяется посредством использования какого-либо материала (обжорство, какое-либо наркотическое вещество) (зависимости). После такой потери или для того, чтобы «заживить» возникшие нарциссические травмы, может проявиться стремление к регрессии на еще более глу­бинный уровень; снова переживается - на пресимволическом уровне - опыт взаимодействия, связанный с органами и системами органов, и потерянный частный объект замещается органом или системой органов (психосоматичес­кие заболевания).

Описанные способы проработки являются симптомами, и их следует отли­чать от образца формирования симптомов при неврозах конфликта. Представ­лены 3 варианта генеза нарушений: недостаточность процессов согласования и принятия в ранних отношениях матери и ребенка, травма на преэдиповой стадии и травмирующие обстоятельства на эдиповой стадии.

Мы попытались с помощью предложенных примеров охарактеризовать психогенные факторы при различных типах формирования симптомов. При этом сложный вопрос о других детерминантах выбора того или иного симпто­ма остается без ответа. Наряду с психогенными, и на это следует обратить внимание, всегда имеют значение наследственные и конституциональные факто­ры, однако при дальнейших размышлениях о патогенезе следует в большей степени, чем при рассмотрении неврозов конфликта, принимать во внимание социальные детерминанты.

По-другому, чем при неврозах конфликтов, при таких картинах заболеваний на поле взаимодействия в ходе диагностической или терапевтической беседы очень быстро происходит реинсценировка внутренней патологии отношений. Проявляющиеся при этом феномены поведения хотя и осознаются пациентом, но не доступны в своем значении для рефлексии. Они созвучны с Эго и обосно­ваны в связи с субъективными переживаниями. Это быстрое восстановление примитивного переноса, которое осуществляется непосредственно, как прави­ло, так действует на диагноста и терапевта, что он сразу же реагирует аффектив­но, в частности, агрессией и отвращением. Аффекты терапевта совместно с опы­том, который получил пациент, становятся важной информацией и могут приве­сти, если сделать соответствующие выводы, к диагностике причины.

При терапии таких нарушений очень важно достичь первого смягчающе­го воздействия на дефицитарные репрезентации и структуры пациента; это осуществляется посредством интенсивных усилий, направленных на установ-

– 175 –

ление основных представлений об участии, уважении, принятии, которые могут достигаться через переживание разделенности судьбы. Если за счет этого возникает достаточная готовность к терапевтическому взаимодействию, тогда показана интеракционально осуществляемая проработка внутренних не­совместимостей; дальше можно таким же образом способствовать восприя­тию «инаковости» терапевта; следуя по этому пути, можно постепенно со­здать целостные объекты и персональные отношения, позитивно влияющие на внутренние структуры, стимулируя формирование способности к образо­ванию внутренних конфликтных напряжений и решений, содержащих компромиссы.

– 176 –

ДИАГНОСТИКА В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ