7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью

В последнем примере мы хотим попытаться показать, как патологический внутренний образец отношений и патологические структурные элементы от­ражаются в ходе терапии в реинсценировках, определяемых переносом и контр­переносом. Патологическая последовательность, характеризуемая пережива­ниями и поведением этого пациента, развивалась по следующей схеме: интенсивные желания любви (слияния) - амбивалентное переживание этих желаний - избегание близости через враждебное и обесценивающее поведение - отверженность и покинутость, чувство самонаказания - повторное проявления ненависти и гнева с разрывом отношений - мазохистско-триумфальное наслаждение от крушения (мазохистское наслаждение болью); пациент встраивает в

– 169 –

ход последовательности наркотическое средство (алкоголь) так, чтобы в фан­тазиях могло быть достигнуто симбиотическое объединение со страстно жела­емым объектом при обеспечении достаточной дистанции по отношению к нему.

У Роланда наблюдается длительный хронический алкоголизм типа гамма. Он прервал несколько курсов лечения воздержанием, что послужило причи­ной для преждевременных увольнений.

После прекращения обучения он испробовал себя в 20 неквалифицирован­ных профессиях. Продолжительность занятости колебалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Отношения на работе заканчивались из-за жестких аг­рессивных столкновений с начальством. Роланд на протяжении длительного времени был бродягой, бездомным, слонялся по ночлежкам, совершал кражи и насильственные действия, вследствие чего его много раз брали под арест.

Его отношение к жесткому неуступчивому отцу, который также был алко­голиком, с детства характеризуется взаимной, сильной ненавистью, злостной клеветой с обеих сторон, взаимным желанием устранения и жестокими драка­ми. Мать покорялась опасному супругу. В отношении детей она была раздра­жительной, колебалась от баловства до жесткости, вызывала чувство ненадеж­ности и амбивалентную симпатию. Роланд был ее любимым ребенком, к кото­рому она относилась с особой заботой; но и ему пришлось почувствовать ее направленную против отца жажду возмездия в форме неконтролируемых по­боев; он описывает ее как «защищающий контурный тип». Со своей стороны, он - на основании склонности к агрессии - идентифицирует себя с отцом.

Под влиянием такого опыта пациент не мог построить интегрированные, то есть личные репрезентации объектов и собственной самости. В отношениях с матерью не проявилось согласование, способствующее развитию ребенка; она, с одной стороны, была скорее сверхвнимательной, при этом используя его как объект самости, служащий ее нарциссическому удовлетворению, с другой стороны, она сделала его адресатом своей неконтролируемой агрессии, кото­рая, предположительно, изначально была направлена на отца и в которой она отождествляла сына с отцом. Отец в этом поле отношений с самого начала был соперником за материнское внимание и - как следствие - врагом; с другой сто­роны, он был кем-то, кто с помощью своей жестокости мог держать под посто­янной угрозой ненадежную мать и, тем самым, предлагал себя для соответ­ствующей идентификации, в которую, вероятно, был включен и алкоголизм. Дополнительно к травмирующему опыту с матерью (недостаточное согласова­ние и гармония) добавляется как патогенетический элемент макротравма жес­токого поведения сверхсильного соперника - отца.

Пациент выработал в этом отягощенном сильной несовместимостью поле отношений следующие защитные механизмы: проявились механизмы расщеп­ления, которые, с одной стороны, должны были содержать страстно желаемый образ только положительного материнского объекта и, с другой стороны, обес-

– 170 –

печить базу для оправдания агрессивности против только злых частных объек­тов (источником которых был как отец, так и враждебные аспекты поведения матери); одновременно «только положительный» частный объект защищался от деструктивной агрессии; кроме того расщепление содействует тому, чтобы со­здать необходимую защитную дистанцию в отношении отрицательных аспектов объектов. В этой связи роль защитного мероприятия играет и примитивное обес­ценивание, которое используется прежде всего тогда, когда референтная лич­ность, переживаемая как «только положительный» частный объект, пробуждает желания пассивной покорности, тотальной защищенности, неограниченного сексуального удовлетворения, завлекает в слишком опасную близость.

Как еще один механизм для регуляции своей мучительной внутренней и межличностной несовместимости пациент научился использовать такое нар­котическое вещество, как алкоголь; в состоянии алкогольного опьянения ему удается пережить страстно желаемое симбиотическое единение с идеализиро­ванным объектом при сохранении необходимой дистанции. Структура Супе­рэго в основном определяется через идентификацию с агрессором, которая проистекает как в смысле экстернализации вины и проекции, относящейся к этому садистско-наказывающему обхождению с актуальным адресатом, так и через идентификацию с жестоко наказывающим агрессором в отношении соб­ственной вины обесценивания объекта, которое затем мазохистски перераба­тывается и оформляется в соответствующий триумф.

Пациент снова и снова переполняется аффектами, смесью гнева, страха, злобы и раздражения, которые он не может идентифицировать. Он остается подвержен сильным тенденциям возмездия (импульсы мести как поведенчес­кие составляющие аффекта мстительности), при этом он осуществляет эти импульсы садистским, а также мазохистским способом (например, терпит по­ражение при лечении).

К психопатологии этого пациента относится также и то, что его инстинк­тивные потребности при данных условиях социализации не смогли дифференци­роваться в желания, что он в большей степени остался привержен прямому, примитивному, нерегулируемому желанию обладания.

В клинике Роланд воспроизводит следующий образец отношений: тера­певтическая группа переживается как терроризирующий отец, которого он может сдерживать только с помощью ответных агрессивных действий; тера­певт рассматривается в роли матери, которую он одновременно сильно желал, из страха избегал и сдерживал от любви враждебными действиями. В терапев­тической группе и в клинике он внушал страх. У терапевта он также вызывал страх, опасения и неуверенность.

Из описания терапевта становится ясно, как в поле отношений во время лечения реинсцинировалась старая травма, этому способствовало и соответ­ствующее поведение терапевта. Она не заговаривала с ним о влиянии его по-

– 171 –

ведения на других, так как его ужасная предыстория сначала обязала ее обес­печить ему надежное, безопасное окружение. Она реагировала эмпатийно и сочувственно, хотела стать для него хорошим, надежным объектом. Это уда­лось ей лишь частично, так как она слишком долго была во власти представ­ления о желательной для него симбиотической ситуации. Хотя она старалась ограничить его, но только через формирование внешней структуры, напри­мер, за счет того, что он должен был покидать групповое пространство, от­странялся от группы, если вел себя слишком шумно, агрессивно и угрожаю­ще, в дальнейшем за счет того, что не выполнялись его постоянные особые желания, и группа не шла на обычные уступки или что ему указывали на нор­мы принятого распорядка.

Помощи в дифференциации его внутренних структур, разве лишь за счет того, что сначала она переняла функции самопомощи в сфере его структурного дефицита, терапевт практически не оказывала. Эмпатии, утверждения и согла­сованной фрустрации ему в терапии не хватало.

В группе терапевт предъявляла ему чрезмерные требования из-за того, что уделяла слишком большое внимание направленным против него защит­ным маневрам других. На том этапе наиболее предпочтительным, предназна­ченным для защиты психосоциальным видом формирования компромиссов был поиск козла отпущения. В то время как другие участники группы учились и определяли, в чем состоит их участие в противостоянии с Роландом, пока они делали его козлом отпущения, он не мог понять свою роль; в то же время для него было не ново, что ему приписывалась такая роль; готовность к ней стала у него почти привычкой. Однако он чувствовал, что терапевт его при­нимает, так как она поддерживала его в роли козла отпущения. Именно это, однако, и не было верно. Она также упустила из виду то, что она сама пере­живала бы в такой роли: конечно же, не удовольствие, а в большей степени страх и печаль.

Терапевт обсуждала аффекты Роланда, его агрессивные тенденции, кото­рые для него самого не были определены и которые он не мог прояснить; тера­певтическому обхождению с аффектами в дальнейшем не уделялось внимания; это касалось, среди прочего, таких аффектов, как гнев, беспомощность, страх, зависть и ревность. Также к концу лечения высказываемые им подчеркнуто либидозные желания она понимала как эротическо-сексуальное предложение, то есть неправильно.

Все же, с внешней точки зрения, сначала лечение протекало довольно хо­рошо. Пациент стал спокойнее и постепенно в большей степени приспособил­ся к группе. Терапевт приняла его, пыталась быть для него «хорошей мате­рью»; она ставила ему необходимые внешние границы, с помощью которых старалась препятствовать его активности по осуществлению переноса; она об­ращала внимание на его защиту и частично переняла функцию защиты от раз-

– 172 –

дражителей. Она предоставила возможности для улучшения восприятия дру­гих, но не шанс восприятия собственных противоречивых переживаний. Что она, однако, совершенно не рассматривала, был ее трах контрпереноса: несмотря на внешнее внимание, внутренне она держалась от него на расстоянии, боялась его. Этот ее страх не давал ей, например, сообщать ему об агрессив­ных реакциях, которые он у нее вызывал. Ее страх вызывал также то, что она только частично рассказывала о его негативном переносе; этот страх в даль­нейшем предотвращал и ее конфронтацию с ним в индивидуальной и групповой терапии.

Роланд таким образом был прав, когда видел в ней, как и в своей матери, «защищающий контурный тип»; не желая того, она повторяла его травматический опыт: она принимала его только внешне, ее материнское внимание оставалось противоречивым, так как она рассказывала о себе только частичную эмоциональную правду, так как внутренне она всегда - из-за страха - оставалась на дистанции. Она также недостаточно защищала его от отцовс­кой группы. Он неизбежно оставался в плену своей патологической структу­ры, которая характеризовалась пограничными и препсихотическими элементами. Он реагировал привычным для него способом поведения: импульсы подталкивали его к симбиозу, в них смешались его базальные (нарциссичес­кие) потребности, его частные желания и его желания отношений; они для него не были отграничены друг от друга и, тем самым, не могли быть иденти­фицированы и интегрированы друг с другом. Ему не хватало достаточно хо­рошего, то есть интегрированного личного внутреннего объекта, который мог бы служить дифференциации его внутреннего и внешнего опыта для ориентации и регуляции поведения. Этот недостаток в области репрезентаций не позволил сформироваться автономной структуре Суперэго, но у него была возможность организовать себя с помощью примитивных механизмов, таких как перемещение вины, идентификация с наказывающим или мазохистское триумфальное подчинение последнему. Также для этого пациента характе­рен недостаток сигнализирующих аффектов, служащих ориентации и регу­ляции поведения; в алкоголизме он нашел возможность определить свои симбиотические тенденции через диффузное возбуждение недифференцирован­ного требования, позволить себе переживание удовлетворения. Одновремен­но регулируются и связанные с тенденциями симбиоза диффузные страхи, равно как и направленные вовне и внутрь проявления агрессии. Эти побоч­ные действия алкоголя, конечно, не могут предотвратить того, что сохраняет­ся основной образец: подталкивание в направлении симбиоза - страх поглощения - отказ от желаемого и ужасающего симбиотического (частного) объек­та - обесцененная враждебность в отношении амбивалентно переживаемого (частного) объекта и, тем самым, исключение опасной близости - чувство покинутости, отторжения и наказания - усиленная ненависть в отношении

– 173 –

наказывающего, который одновременно разоблачается через мазохистское подчинение его злобности и морально торжествует над ним, и в отношении которого осуществляется пассивная месть в такой форме.

Этот краткий показательный пример, конечно, не исчерпывает всю глу6и­ну множественности форм проявления структурной патологии и патогенети­ческих оснований при зависимостях (еще о психопатологии при зависимости см. Buchheim, Cierpka und Seifert, 1991; Feuerlein, 1981; Heigl-Evers, Helas und Vollmer, 1991; Heigl-Evers, Schultze-Dierbach und Standke, 1991; Heigl-Еvers, Standke und Wienen, 1981; Heigl-Evers, Vollmer, Helas und Knischewski, 1988; Krystal und Raskin, 1983; Luerssen, 1976; Rost, 1990; Tress, 1985; Wanke und Buehringer, 1991).