- •9 См. Сноску 2.
- •1.2. О развитии учения об инстинктах
- •1.3. От топографической к структурной модели
- •1.4. Об инстанции Ид
- •1.5. Структура Эго
- •1.6. О структуре Суперэго
- •1.7. Новые модели психического конфликта
- •2.2. Отношение между нарциссизмом и развитием влечений
- •2.3. Введение понятий саморепрезентации и объектной репрезентации
- •2.4. Подведение итогов
- •3. О теории объектных отношений
- •3.1. Основания объектной психологии по Фрейду
- •3.2. Ранние объектные отношения по Мелани Кляйн
- •3.3. Подходы Фейрнберна, Балинта и Винникотта
- •3.6. Концепция отделения и индивидуализации Малера
- •3.7. Подход Кернберга
- •3.8. Результаты новейших исследований грудных детей и младенцев
- •3.9. Концепция психологии развития Лихтенберга
- •3.10. Концептуализация самости д. Н. Штерна
- •3.11. Теория привязанности и ее значение для психотерапии
- •3.12. Выводы
- •4.2. Аффекты в концепциях Якобсон, Сандлера, Бреннера и Кернберга
- •4.4. Значение аффектов в диагностике и терапии
- •4.5. Выводы
- •5. Заключительное слово о психическом конфликте
- •6. Психопатологии, обусловленные конфликтами
- •6.1. Патогенность эдипова конфликта
- •6.2. Регрессия, фиксация и патологическое образование конфликтов
- •6.3. О психодинамике депрессивных неврозов
- •6.4. Клинический пример
- •6.5. О психодинамике фобических неврозов
- •6.6. Клинический пример
- •6.7. Психодинамика неврозов навязчивых состояний
- •6.8. Клинический пример
- •6.9. О психодинамике истерических неврозов
- •6.10. Клинический пример
- •6.11. Выводы
- •7.5. Клинический пример психосоматического заболевания
- •7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью
- •7.7. Выводы
- •1. История катарины - введение в диагностическую беседу
- •2. О развитии вариантов диагностического подхода
- •2.1. Первичное психоаналитическое интервью
- •2.3. Структурированное интервью
- •2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика
- •3. Показательный обзор формирования
- •3.1. Семантическое толкование речевого поведения
- •3.2. О диагностике объектных отношений
- •3.3. Техники диагностического заключения
- •1. Вывод ex silentio или ex omissione. Явные пропуски и пробелы в рассказе пациента также имеют информационную ценность. Фрейд в 1938 году писал об этом:
- •3.5. Выводы
- •1. Предварительные замечания
- •2.2. Способы и средства лечения
- •2.3. О регрессии
- •2.4. О переносе и контрпереносе
- •2.5. Сопротивление
- •2.6. Обстановка, в которой происходит лечение
- •2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс
- •2.8. Основное правило
- •2.9. О технике толкования
- •2.10. Клинический пример
- •1 Пенетрация - насильственное проникновение одной материи в другую.
- •3.2. Модифицированный треугольник о
- •3.3. Терапевтический подход
- •3.4. Клинические примеры
- •4.2. Терапевтические цели
- •4.5. Проявления переноса и контрпереноса
- •4.6. Терапевтический процесс и техники вмешательства
- •4.7. Терапевтический принцип «ответа»
- •4.8. Техника принятия на себя функций вспомогательного Эго
- •4.9. Терапевтический подход к аффектам
- •4.10. Выводы
- •5.2. О понятии множественности
- •5.3. К вопросу о понятиях «общественное» и «частное»
- •5.5. Определяющие условия
- •5.6. Подготовка к групповой терапии
- •5.7. К вопросу о терапевтических целях
- •5.8. Средства и способы групповой аналитической психотерапии
- •5.9. Структура и процесс функционирования терапевтической группы
- •5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта
- •5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства
- •6.2. Установки восприятия терапевта
- •6.3. Бессознательные фантазии в групповой терапии
- •6.4. Структура и процесс в аналитической группе
- •6.5. Перенос и контрперенос в группе
- •6.6. Терапевтические влияния в аналитической групповой терапии
- •6.7. Клинический пример
- •7.2. Специфика диагностического и терапевтического обращения с группой
- •7.3. Образование психосоциальных компромиссов
- •7.4. Установки восприятия и техники воздействия
- •7.5. Клинический пример
- •8.3. Цели психотерапии
- •8. 4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии
- •4 Замещающее образование - замещение вытесненного и, следовательно, бессознательного представления иным симптомом - ошибочным действием, оговоркой и т. П. (Прим. Перев.)
- •8.5. Терапевтическое обращение со структурой и процессом
- •8.6. Клинические примеры
- •6 «Ты видишь, это ты переживаешь унижение, и это имеет для твоего опыта огромную ценность» (англ.).
- •9. Заключение
- •9.1. Этика в психотерапии
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3.2. Бессознательное
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.6. Течение терапии
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4.2. Биография
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики,
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов,
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке.
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •7. Метод
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий»
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта,
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
1.2. О развитии учения об инстинктах
Фрейд сформулировал свое учение об инстинктах, которое изначально было учением о либидо, на основе критического рассмотрения форм проявления детской сексуальности и перверсий и при этом предложил модель фаз развития детской сексуальности (ПСС V, 1905, с. 27). Содержанием этого, протекающего по определенным фазам, развития является полное удовольствия освоение своего и чужого тела. При этом, по мнению Фрейда, происходит развитие частичных либидозных влечений по образцу удовлетворения базовых организменных потребностей. Так, при приеме потока пищи происходит стимуляция кожи губ и полости рта с помощью объекта (здесь пищи) как материала орального удовлетворения.
Потребительские нужды и возбудимая телесность в переживании субъекта могут объединяться, результатом чего становится появление эрогенной зоны. С учетом более современной точки зрения, следует отметить также, что при формировании эрогенных зон и при преобразовании диффузно возбудимых зон в эрогенную зону решающую роль играют соответствующие субъект-объектные отношения, особенно ранние взаимодействия матери и ребенка.
Это переживание потребности и полное удовольствие от удовлетворения при взаимодействии с объектом для грудного ребенка выступает как опыт в отношении следов воспоминаний. Разделение с оральным объектом протекает в рамках псевдо-диадического отношения: отношение к объекту еще нечетко отделяется от себя самого, так как изначально оральный объект - это материнская грудь.
Соответствующим образом развивается и частичное анальное влечение. Ид опирается на телесные потребности анального и уретрального выходов и развивается под действием стимуляции относящихся к ним возбудимых зон
– 39 –
кожи и слизистых оболочек, а также мышц, закрывающих анальное отверстие. Когда говорят об эрогенных зонах орального переживания удовольствия, имеют в виду получение удовлетворения за счет определенного материала, тогда как анальное удовольствие усиливается в противостоянии объекту (содержание кишечника) и за счет овладения им с помощью выталкивания или удерживания, с помощью активной манипуляции. Также здесь имеет значение то, какую роль играет объект отношений при возникновении эрогенных или по-иному занятых зон; как формируется реакция на отказ, протест и противостояние со стороны объекта отношения. Одновременно, особенно в связи с воспитанием чистоплотности, вступает в спор об объекте (содержание кишечника) и третий объект, с которым ведется борьба за анальный объект; этот третий объект также может стать адресатом анального подарка. Здесь уже вырисовывается тот треугольник, который играет столь важную роль как в преэдиповых, так и в эдиповых конфликтах.
На фаллической фазе фокусом концентрации удовольствия в собственном теле становится фаллическая или клиторальная зона. Здесь ребенок переживает в собственном теле, без какого-либо внешнего воздействия, возможность полного удовольствия возбуждения, которое связано с чувством независимости, самораскрытия, лучащегося выступления, «большой радости». Конечно, здесь тоже важное значение имеет поведение значимых людей. Среди прочего, от этого поведения зависит, сможет ли ребенок с самого начала воспринимать себя в своем фаллическом удовольствии и экспансии как источник удовольствия для других.
Это развитие заканчивается эдиповой фазой. Тем самым формируется новое поле конфликта: отныне ребенок в полной мере конфронтирует с третьим объектом, то есть с соперником, за желаемый второй объект. В этой связи на базе переживания «быть меньше, чем...» или «иметь меньше, чем» возникают страх кастрации или зависть к пенису и проистекающие из этого интерперсональные конфликты, которые сопровождаются эмоциями зависти и ревности, а также стыдом и виной. При этом особенное значение получает упоминающийся Фрейдом конфликтный элемент захватывающего сексуального переживания.
Вопрос о том, в какой мере, говоря об инстинктах, следует иметь в виду соматическую силу или психическую энергию, был решен Фрейдом с помощью введения понятия репрезентации. Оно означает способ перевода из соматического в психическое. Репрезентация инстинкта в то время понималась Фрейдом как репрезентация представления. Другой элемент - это аффективный вклад. Он отделен от представления и находит «выражение, соответствующее количеству, в событиях, которое можно обозначить как аффекты ощущений» (ПСС X, 1915, с. 255).
С инстинктами, таким образом, соотносятся репрезентативный элемент (репрезентация инстинкта, она же репрезентация представления) и аффективный (количественный) элемент, хотя Фрейд и не вводил понятия аффективной
– 40 –
репрезентативности (см. об этом ниже в этой части). В то время как репрезентации представлений, влечений могут быть вытеснены с целью регуляции удовольствия-неудовольствия, суть аффективного кванта в другом: он или преобразуется в качественно новый аффект, скорее всего, страх, или подавляется (ПСС X, 1915, с. 255-256, 276-277).
Такое подавление, однако, это не просто вытеснение в бессознательное, как это происходит с представлениями. Поэтому в строгом смысле нельзя говорить о бессознательных аффектах. В системе бессознательного (топографической теории) обнаруживается лишь возможность для возникновения аффекта; таким образом влечение представлено только в системе предсознательного/сознательного (или в системе Эго) в виде аффекта (ПСС X, 1915, с, 277).
Достаточно нестрогое определение Фрейдом аффектов в их связи с инстинктами можно объяснить тем, что Фрейд уравнивает присущую инстинкту сумму возбуждения и квант аффекта инстинкта. Здесь следует отметить, опираясь на результаты исследований аффекта (см. соответствующий раздел данного учебника), что специфических аффектов влечений не существует: когда влечение достигает определенного уровня возбуждения, направленного на желаемый объект, независимые от инстинкта исходные аффекты включаются в отношения к объекту влечения как регуляторы (Krause, 1983).
Учение Фрейда об инстинктах вплоть до своего окончательного оформления в виде дуализма Эроса-Танатоса (инстинкт жизни-инстинкт смерти) претерпело множество изменений. И это еще раз показывает, сколь тяжело было придать удовлетворительную теоретическую форму всему спектру клинических наблюдений и собственных наблюдений.
Сексуальный инстинкт в своем развитии с самого начала представлен частично и полиморфно, его целью является устранение напряжения из соматических источников (эрогенные зоны). Изначально не сталкивающееся с препятствиями внутреннее стремление приобретает свои исключительно индивидуальные черты по мере того, как в опыте субъекта появляются разнообразные способы удовлетворения инстинкта.
Другой тип инстинкта был описан Фрейдом под названием инстинкта сохранения Эго или инстинкта самосохранения. Эго использует его энергию в защитном конфликте с инстинктом сексуальности.
В то время как Эго, в соответствии с первой моделью конфликта, рассматривалось как оппозиция непереносимым для него представлениям и выступало одновременно как защищающий элемент, инстинкты самосохранения и сексуальности стоят отныне в оппозиционном напряжении по отношению друг к другу. Теперь исполняющее защитные функции Эго черпает используемую для этого энергию или мотивацию из инстинктов самосохранения. Впоследствии также будет указано на то, что инстинкты самосохранения или Эго-инстинкты
– 41 –
обладают нарциссическим качеством, так что следует говорить о нарциссических инстинктах, являющихся контрагентами направленного на объект сексуального влечения (см. ниже).
С клинической точки зрения, в этих первых формулировках теории влечений речь идет о противостоянии в защитном конфликте сексуальных и Эго-инстинктов (ПСС VIII, 1911, с. 234), с генетической точки зрения - о противостоянии инстинктов самосохранения и сексуальности.
В 1910 году Фрейд назвал всю совокупность несексуальных потребностей инстинктами самосохранения. В психическом конфликте они участвуют как Эго-инстинкты. Оба полюса этого конфликта были обозначены Фрейдом (ПСС VIII, 1910, с. 97-98) с помощью двух элементарных понятий, в которые включены все действующие в человеческой душе органические потребности; Шиллер в свое время сказал о них так:
«До тех пора, пока за структуру мира
Отвечает философия,
он движется вперед
за счет голода и любви»
В ходе последующих исследований Фрейд столкнулся с амбивалентностью любви и ненависти и трудился над тем, чтобы интегрировать ее в учение об инстинктах. Это оказалось нелегкой задачей: «...отношения любви и ненависти не определяют отношения влечений к их объектам, но зарезервированы для отношения Эго к объектам в целом» (ПСС X, 1915, с. 229). После чтения этой работы можно выдвинуть гипотезу об агрессивной тенденции, которая не представляет собой компонент инстинкта сексуальности, но принадлежит к инстинкту самосохранения.
По ту сторону сферы действия инстинкта, который направлен на либидозное удовлетворение, то есть на получение удовольствия (или, по меньшей мере, на снижение неблагоприятного напряжения), лежат клинические феномены вынужденного повторения. Эти феномены были выявлены главным образом при диагностико-терапевтическом рассмотрении неврозов навязчивых состояний и меланхолии и описываются с помощью понятий амбивалентности, агрессивности, садизма, мазохизма и ненависти. В поисках типа инстинкта, который сделал бы понятными эти феномены и в то же время мог бы быть рассмотрен в качестве полярного напряжения по отношению к ранее введенному понятию инстинкта сексуальности, Фрейд обнаружил инстинкт смерти (ПСС XIII, 1920, с. 40). Этому инстинкту противостоят все те модальности инстинктов, которые направлены на удовлетворение и получение удовольствия, короче, на сохранение индивида и тем самым жизни (Эрос) (ПСС XIII, 1923, с. 268).
В противоположность направленным на обеспечение жизни и ее сохранение инстинктам инстинкт смерти стремится к полному упразднению напряжений, которые характеризуют существование-в-жизни, к возврату от многокле-
– 42 –
точного организма с его нестабильностью, которую нужно постоянно регулировать, к стабильности неорганического, из которого произошло органическое, к стабильности окончательного устранения напряжения. Инстинкты смерти, которые направляются как первичный мазохизм сначала вовнутрь, на саморазрушение субъекта, могут быть обращены вторично вовне, против объектов; они были обозначены Фрейдом как инстинкты разрушения (ПСС XIII, 1923, с. 269).
В результате усилий Фрейда, наблюдаемые им в клиническом исследовании - особенно в исследовании меланхолии - психологические феномены были сведены к биологической основе, однако в свете современных биологических исследований они оказались не вполне точны. Жизнь и смерть с микробиологической точки зрения рассматриваются не как противоположности; они лежат в одном континууме, который не допускает однозначного отделения этих состояний друг от друга (Brenner, 1986, с. 27). Однако при этом сохраняются психологические феномены, которые можно свести к инстинкту агрессии, и обоснование принятия существования такого инстинкта остается несомненным.
Гипотеза Фрейда о стремлении к смерти, направленном изначально против субъекта и реализующемся в биологических процессах, подвергалась значительной критике. Направленное на объект стремление к агрессии, понимаемое Фрейдом как обращение субъекта на объект, перенаправленное изнутри наружу стремление к смерти, в клинической практике вело к смещению акцентов: направленная на объект часть инстинкта смерти приобретала как инстинкт агрессии все большее значение и привлекала все большее внимание, а биологические детерминанты агрессивного поведения нередко упускались из виду. Агрессивность рассматривалась преимущественно с точки зрения влияния окружения, специальных условий социализации. Однако с некоторых пор обсуждается имеющий биологические корни изначальный инстинкт агрессии и разрушения; при этом говорится также об инстинкте убийства (см. Heigl-Evers und Ott, 1997с; Petri, 1996, с. 132; Rudol, 1993, с. 92). Это можно связать с дискуссией об историческом насилии и уничтожении людей (в особенности в нацистской Германии в период Холокоста), а также с сегодняшними актами жестокости и происшествиями, которые при помощи средств массовой информации поступают к нам ежедневно в потоке новостей. Все больше жестокости мы переживаем и в непосредственном повседневном опыте.
Дискуссия об инстинкте убийства актуальна также в связи с результатами последних социально-биологических исследований. В них среди прочего было показано, что у гоминид, в первую очередь, у шимпанзе, существует предрасположенность к уничтожению сородичей, чего до сих пор этологи не замечали (Goodall, 1986;Kortland, 1972; Ploog, 1995). С социально-биологической точки зрения, такие способы поведения рассматриваются в связи с императивными стремлениями к передаче своего генома и тем самым к продолжению и сохра-
– 43 –
нению вида. Осуществление соответствующих тенденций и импульсов поведения, понимаемых как выражение инстинкта убийства, допускается (в особенности представителями неодарвинизма) также и у родственников Species humana (Vogel, 1989).
Следует пояснить, что в попытках Фрейда концептуализировать психический конфликт в относящихся к этому полях напряжения, всегда был и оставался инстинкт, при этом он понимался и рассматривался Фрейдом с различных точек зрения и по-разному обозначался. Для определения значения инстинктов и их следствий для концептуализации психического конфликта необходимо представить структурную теорию и последующие теоретические концепции.
