4. Общая модель психотерапевтического влияния

На основании представленной раньше «вариативной дилеммы» можно сделать некоторые выводы. Так, напрашивается вывод о том, что необходимо попытаться рассмотреть как раз не специфическую, а общую модель психотерапевтического влияния. Это известнейшая общая модель - так называемая «генерирующая модель» - описана в ряде работ (Orlinsky and Howard, 1986; Orlinsky et al., 1994). Базисом для нее было исследование, которое проводилось для получения ответа на вопрос о соотношении процесса и результата терапии. Проведя систематизированный анализ более чем 1000 эмпирических работ на эту тему, опубликованных в период с 1950 по 1990 год, авторы пришли к выводу о том, что степени психотерапевтического влияния исследователи уделяют значительное внимание.

– 681 –

Следует учитывать, что для исследований того времени характерны очень существенные обобщения и, следовательно, определенное сглаживание осо­бенностей. По мнению Орлинского и его коллег (Orlinsky et al., 1994), психо­терапия, включенная в общественную систему, складывается не только из вза­имодействия таких факторов, как психотерапевтический контракт, психоте­рапевтические потребности, терапевтические процедуры, участие пациента и его «обращение к себе» в процессе терапии. В заключении авторы подчер­кивают, как и следовало ожидать, особое значение отдельных компонентов отношений терапевт-пациент для получения необходимого результата пси­хотерапии. В общем, вероятность успеха психотерапии очень велика, если при ее проведении поддерживаются взаимоотношения терапевта и пациента, основанные на их внимании друг к другу, взаимном уважении, симпатии, эм­патии, а также на взаимных обязательствах, откровенности участников тера­пии и т. д. Наряду с этими общими факторами авторы говорят о влиянии дру­гих моментов терапевтического вмешательства таких, как структурирование, обследование, интерпретация, конфронтация и т. п., «когда они осуществляются умело и с подходящими для этого пациентами» (там же, с. 371). Конечно, в этом придаточном предложении заключена подлинная суть про­блемы, и, следовательно, высказывания Орлинского и Говарда являются три­виальными.

Эффективность такого терапевтического вмешательства мы определяем как нечто специфическое: терапевтическое вмешательство конструктивно свя­зано с психотерапевтическим процессом в том случае, когда оно на основа­нии отношении «психотерапевт-пациент» в состоянии расширить опыт и дать возможность для новой оценки. При таком вмешательстве улучшается так называемая профессиональная стратегия терапевта, которая нарушает существовавшие до сих пор самопрезентацию и самопонимание пациента. При этом речь идет о том, что различные способы вмешательства могут приводить к функционально одинаковым последствиям. Без принятия функциональной тождественности различных форм психотерапевтического вмешательства нельзя разработать модель эффективной психотерапии. По мнению Франка (Frank, 1971; Frank et al., 1978) позитивное терапевтическое влияние возможно только на фоне доверительных отношений. В этом случае наблюдается увеличение числа эмоциональных «обращений к себе» пациентом. Психотерапевт пытается объяснить происхождение и природу проблем, опираясь на знания. Суще­ственной терапевтической задачей здесь является вселение надежды в пациен­та, сокращение деморализации, а также скрытые и явные рекомендации, со­гласно которым пациенту необходимо произвести переоценку своих пережива­ний. Терапевты при этом ощущают, что таким образом они удовлетворяют требования, предъявляемые к ним общественными институтами. Умение оказы­вать влияние рассматривается теперь как элемент социальной, а не личност-

– 682 –

ной, компетентности и не как составная часть повседневной харизмы. Как те­рапевты, мы наполняем эту общественную форму, используя, например, скры­тые и явные признаки нашего статуса эксперта. Как это происходит - в боль­шинстве случаев незаметно - в течение жизни, можно прочитать у Дженет Малькольм (Janet Malcolm, 1976).

По мнению Бандуры (Bandura, 1977), эффективность психотерапии, преж­де всего, зависит от «self-efficacy»* - и это может оказывать влияние на уже сложившиеся убеждения пациента. Достижение такого положения дел, при котором пациент проявляет самоэффективность - это центральная задача любого типа психотерапии. Этого, по мнению Бандуры, можно достигнуть в том случае, если придерживаться такой стратегии психотерапии, при которой пси­хотерапевт испытывает те же чувства и побуждения, что и пациент. Подобную точку зрения отстаивает Карасу (Karasu, 1986). Он в первую очередь рассмат­ривает три терапевтических компонента влияния, которые учитываются - прав­да, в различной степени - при разработке метода терапии. Карасу выделяет такие классы событий (обозначенные как «change agents»**), как «аффектив­ные переживания», «когнитивное самообладание» и «регуляция поведения», и считает, что они оказывают специфическое влияние. Каждый компонент ста­новится ведущим в зависимости от манеры поведения психотерапевта. Так, можно вызвать или усилить аффективные переживания при помощи свобод­ных ассоциаций, при помощи вербализации эмоционального содержания пе­реживания, при помощи десенсибилизации, при помощи упражнения, называ­емого «горячий стул» и других.

Выводы, полученные в результате анализа эмпирических данных, кото­рые были опубликованы в ряде работ (Orlinsky and Howard, 1986); Orlinsky et al., 1994), можно использовать как базис для построения - по выражению Граве (Grawe, 1996) - теории второго поколения. Такая теория должна охва­тывать эмпирические данные, имеющиеся у различных школ; она должна ис­пользоваться в соответствии с основными положениями психологии и нахо­диться в существенной непротиворечивой связи с ней. Граве рассматривает, в свою очередь, четыре принципа, которые демонстрируют связь процесса психотерапии и ее результата: активация ресурсов, активация проблем, ак­тивная помощь в разрешении проблем и выяснение мотивации. Принцип «ак­тивации ресурсов» он вводит на основании того, что терапия, по-видимому, протекает более успешно там, где особое внимание уделяется способностям личности, потенциалу и возможности развития - в противоположность ранее имевшей место концентрации на недостатках и слабостях. Активация про­блем характеризуется совокупностью влияний, которые осуществляются в

* Самоэффективность (англ.).

** Агент изменения (англ.).

– 683 –

связи со стратегией психотерапии, которая, в свою очередь, имеет целью вы­вести проблемы из «оболочки куколки». Активную помощь в разрешении проблем можно оказывать в различных формах, в результате чего «закомп­лексованный» пациент имеет возможность приобрести уверенность в себе при сексуальной терапии по Мастерсу и Джонсону, или, например, в ходе когнитивной терапии при лечении депрессий может быть составлен распоря­док дня. И, наконец, четвертый принцип касается проведения работы по вы­яснению преимущественных мотивов и ценностей пациента. Эти принципы, прежде всего, применяются, по мнению Граве, в психоаналитически ориен­тированных формах терапии (например, Caspar, 1996, с. 23), в то время как поведенческая терапия считает необходимым в первую очередь оказание ак­тивной помощи пациенту в разрешении его проблем.