1. Введение

Из представленного выше обзора актуальных направлений психотерапии становится очевидным круг соответствующих проблем. Любое из проанализи­рованных нами течений имеет в своем распоряжении определенные, хорошо разработанные «специфические» методы, и сторонники каждого из них утвер­ждают, что именно их методы якобы наиболее эффективны для изменения по­ведения человека.

Вследствие того, что тяготение к приумножению знаний уменьшилось, произошло ослабление старых конкурирующих школ, относительно которых противники психотерапии всегда высказывались весьма негативно. Однако при этом большинство сторонников того или иного направления все же продолжа­ет придерживаться (теперь тайно) мнения, что их теория является самой луч­шей, а их методы оказывают наибольшее терапевтическое воздействие.

Предпринимались попытки научно доказать, что разные методы психоте­рапии обладают различной эффективностью; в ряде случаев это действительно удалось продемонстрировать (Gelder et al, 1967; Sloane et al., 1975; Grawe, 1976; Grawe et al., 1994; Plog, 1976; Beck et al., 1981; Meyer, 1981). Несмотря на это, результаты соответствующих исследований все же приводят нас к другим вы­водам. Идея о том, что большинство частных методов (по сравнению с различ­ными методами и техниками в соматической медицине) показаны к применению только при определенной, конкретной картине болезни, с учетом имею­щихся на сей день результатов должна быть отклонена. Глобальному или даже специальному критерию эффективности метод может соответствовать косвенно, и, следовательно, нельзя прийти при существовании проблемы. А, например к поведенческому психотерапевту, как можно прийти при зубной боли к врачу.

То, что за редким исключением (см.: например, Bozok und Buehler, 1988) показания к применению частных методов отдельных терапевтических направ­лений применительно к конкретному заболеванию отсутствуют, санкционируется социальной системой обслуживания больных: в приложении к постановлению об обязанности взносов в больничную кассу, вступившем в силу в июле 1988 года, приводится общий единый каталог показаний к применению аналитико-ориентированных методов и методов поведенческой терапии. Этот ката-

– 669 –

лог был составлен после консультаций с экспертами. Несмотря на это, продол­жают существовать значительные различия между признанными методами пси­хотерапии и теми, которые категорически рекомендуют не использовать. Одоб­ряется и должно одобряться применение методов, «которые основываются на достаточно общей теоретической системе причин возникновения заболеваний и которые подтверждают эффективность терапии при использовании специфи­ческих техник лечения».

Нельзя упускать из виду, что как учеными, так и практиками предпринима­ются попытки доказать и описать специфическое влияние тех или иных мето­дов на пациентов с определенной картиной болезни. Это обнаруживается, ког­да мы обращаемся к новым концепциям терапии, таким, как «когнитивная те­рапия при депрессии» (Beck и др., 1981) или как «межличностная психотера­пия» (Klerman et al., 1984). Эта идея получила свое развитие и в концепции системного выбора лечения (Beutler und Ciarkin, 1990), в которой речь идет о том, чтобы с учетом особенностей личности пациента, вида терапии, специфи­ки терапевтического процесса и - в рудиментарной форме - особенностей личности терапевта формулировать специфические предложения по лечению, ко­торые, основываясь на имеющихся эмпирических данных, позволили бы пред­видеть оптимальный результат лечения. Кроме того, отмечается, что при при­менении соответствующих психотерапевтических программ (так называемых «техник»), с помощью которых осуществляется изменение поведения, учиты­ваются различные показания к их применению. В главе, посвященной психо­анализу, это продемонстрировано на примере использования элементов транз­актного анализа при проведении глубинной психоаналитической психотерапии. То же самое относится и к поведенческой терапии, в рамках которой принято различать социальное и когнитивное поведение. Так, в результате расширения показаний к ее применению - также как и в случае с транзактным анализом - стало возможным осуществление лечения пациентов с определенными лично­стными нарушениями.

Один из парадоксов нашей профессии обнаруживается особенно явно, на­пример, при проведении «межличностной психотерапии». Он заключается в том, что мы не ощущаем противоречия, хотя, с одной стороны, от нас может потребоваться применение специфического воздействия («терапия при депрес­сии»), а с другой стороны, может оказаться необходимым глобальное, общее воздействие («которое используется при нарушениях питания и шизофрении»). Как бы то ни было, нельзя назвать дальновидной точку зрения, согласно кото­рой именно тогда, когда происходит уменьшение ресурсов и возрастает эконо­мичность их использования, возникает насущная необходимость как можно точнее установить показатели к их применению, особенно тогда, когда ресурсы рассматриваются как второстепенные по отношению к смете доходов-рас­ходов.

– 670 –

В наше время все отрасли медицины сталкиваются с проблемой соотноше­ния «неспецифических» и «специфических» факторов воздействия. Для меди­цины в целом является характерной недооценка значения общих, неспецифических факторов воздействия и переоценка важности специфических факторов. Общие факторы воздействия часто рассматривались как не вполне науч­ные или как вообще ненаучные, в связи с чем психотерапия не смогла занять особого места в рамках медицины. Уже в общей медицине является недопус­тимым с точки зрения этичности и научности оставлять без систематического внимания общие факторы воздействия; в то же время в соматической медици­не зачастую можно - и как, например, при проверке действенности лекарств даже необходимо - нейтрализовать влияние специфических факторов воздей­ствия, в частности при помощи «двойного слепого опыта»*. В психотерапии, которую сплошь и рядом называют коммуникативной медициной (Strotzka, 1975; Enke, 1978), это недопустимо.

Несмотря на это, психотерапия все же не может устоять перед соблазном использовать один из методов проверки действенности лекарств, сходный с методом изоляции. Это тяготение прослеживается во всех психотерапевтических направлениях. Так, например, в прежней, «консервативной» поведенческой терапии проявлялось стремление к созданию механизма подкрепления, независимого от коммуникации (например, Lang et al., 1970). Также в этой свя­зи следует назвать концепцию VEE - вербальной психотерапии (Tausch, 1973).

При сопоставлении данных, полученных с помощью методов, которые по­зволяют исключить влияние специфических факторов, с данными эмпиричес­кой психологии возникает вопрос: а не уделяем ли мы этим методам чрезмер­ного внимания? В эмпирической психологии считается, что эффективность психотерапии зависит в большей степени от влияния не специфических факто­ров таких, как отношение, мотивация, ожидание и т. п., чем от влияния специ­фических факторов (интерпретация, фокусировка на нахождении «здесь и те­перь», вербализация эмоционального содержания переживаний и т. п.). В свя­зи с этим специфические факторы получают право на существование лишь в учебниках по психотерапии и, как представления и атрибуции, в головах пси­хотерапевтов. Вероятно, здесь мы имеем дело с необходимостью обретения психотерапевтами идентичности: психотерапевт рискует сломать себе карьеру, если не будет совершать специфические действия, из которых в конечном сче­те и складывается его влияние. В модели развития идентичности у психотерапевтов, эмпирически проверенной Сковхолдом и Роннестадом (Skovhold and Ronnestad, 1992), такая потребность в специфичности и ортодоксальности рас-

* Двойной слепой опыт - медицинский прием, при котором и врач, и пациент остаются в неве­дении относительно того, является ли препарат лекарственным средством или плацебо. - (Прим. перевод.)

– 671 –

сматривается как первоначальная ступень развития. И, стало быть, формирует­ся такой вид «латерального торможения», который мало способствует распоз­наванию влияния относительного, общего, неспецифичного и т. п., но нередко помогает определить влияние на терапевтический процесс специфичного, ха­рактерного, конкретного.

И в этой связи возникает вопрос о том, какие психотерапевтические на­правления уделяют особое внимание влиянию общих факторов воздействия. В первую очередь здесь нужно назвать разговорную психотерапию. Например, очевидно, что в психотерапии Роджерса признается только одна из многочис­ленных форм конструктивных межличностных отношений. Представление о том, что заданные и выученные методические процедуры можно рассматри­вать как факторы воздействия, является в данной концепции предметом острой дискуссии (Tscheulin, 1983). В поведенческой же терапии придается значение именно обратному. Главным в этой концепции является соблюдение следую­щего требования: избавлять пациента от конкретной проблемы, имеющей пси­хологический генезис, следует с помощью специфического вмешательства. Выполнение этого требования означает увеличение относительности (Breger and McGaugh, 1965; Seiderer-Hartig, 1980; Fiedler and Rogge, 1989). B психоана­лизе, в свою очередь, преувеличивается значение психосоциальных факторов развития. В работах Люборски (Luborsky, 1988), Томе и Кюхеле (Thomae and Kächele, 1985, 1988) описываются субконцепты, учитывающие влияние общих факторов, и эти же субконцепты - во взаимодействии - рассматриваются в ра­ботах Хайгла и Хайгл-Эверс. И совсем не случайно, что имеющиеся в поведен­ческой терапии и психоанализе субконцепты, которые отражают постоянно наблюдаемые общие факторы воздействия, считаются, как правило, «неорто­доксальными» и «актуальными».