
- •9 См. Сноску 2.
- •1.2. О развитии учения об инстинктах
- •1.3. От топографической к структурной модели
- •1.4. Об инстанции Ид
- •1.5. Структура Эго
- •1.6. О структуре Суперэго
- •1.7. Новые модели психического конфликта
- •2.2. Отношение между нарциссизмом и развитием влечений
- •2.3. Введение понятий саморепрезентации и объектной репрезентации
- •2.4. Подведение итогов
- •3. О теории объектных отношений
- •3.1. Основания объектной психологии по Фрейду
- •3.2. Ранние объектные отношения по Мелани Кляйн
- •3.3. Подходы Фейрнберна, Балинта и Винникотта
- •3.6. Концепция отделения и индивидуализации Малера
- •3.7. Подход Кернберга
- •3.8. Результаты новейших исследований грудных детей и младенцев
- •3.9. Концепция психологии развития Лихтенберга
- •3.10. Концептуализация самости д. Н. Штерна
- •3.11. Теория привязанности и ее значение для психотерапии
- •3.12. Выводы
- •4.2. Аффекты в концепциях Якобсон, Сандлера, Бреннера и Кернберга
- •4.4. Значение аффектов в диагностике и терапии
- •4.5. Выводы
- •5. Заключительное слово о психическом конфликте
- •6. Психопатологии, обусловленные конфликтами
- •6.1. Патогенность эдипова конфликта
- •6.2. Регрессия, фиксация и патологическое образование конфликтов
- •6.3. О психодинамике депрессивных неврозов
- •6.4. Клинический пример
- •6.5. О психодинамике фобических неврозов
- •6.6. Клинический пример
- •6.7. Психодинамика неврозов навязчивых состояний
- •6.8. Клинический пример
- •6.9. О психодинамике истерических неврозов
- •6.10. Клинический пример
- •6.11. Выводы
- •7.5. Клинический пример психосоматического заболевания
- •7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью
- •7.7. Выводы
- •1. История катарины - введение в диагностическую беседу
- •2. О развитии вариантов диагностического подхода
- •2.1. Первичное психоаналитическое интервью
- •2.3. Структурированное интервью
- •2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика
- •3. Показательный обзор формирования
- •3.1. Семантическое толкование речевого поведения
- •3.2. О диагностике объектных отношений
- •3.3. Техники диагностического заключения
- •1. Вывод ex silentio или ex omissione. Явные пропуски и пробелы в рассказе пациента также имеют информационную ценность. Фрейд в 1938 году писал об этом:
- •3.5. Выводы
- •1. Предварительные замечания
- •2.2. Способы и средства лечения
- •2.3. О регрессии
- •2.4. О переносе и контрпереносе
- •2.5. Сопротивление
- •2.6. Обстановка, в которой происходит лечение
- •2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс
- •2.8. Основное правило
- •2.9. О технике толкования
- •2.10. Клинический пример
- •1 Пенетрация - насильственное проникновение одной материи в другую.
- •3.2. Модифицированный треугольник о
- •3.3. Терапевтический подход
- •3.4. Клинические примеры
- •4.2. Терапевтические цели
- •4.5. Проявления переноса и контрпереноса
- •4.6. Терапевтический процесс и техники вмешательства
- •4.7. Терапевтический принцип «ответа»
- •4.8. Техника принятия на себя функций вспомогательного Эго
- •4.9. Терапевтический подход к аффектам
- •4.10. Выводы
- •5.2. О понятии множественности
- •5.3. К вопросу о понятиях «общественное» и «частное»
- •5.5. Определяющие условия
- •5.6. Подготовка к групповой терапии
- •5.7. К вопросу о терапевтических целях
- •5.8. Средства и способы групповой аналитической психотерапии
- •5.9. Структура и процесс функционирования терапевтической группы
- •5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта
- •5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства
- •6.2. Установки восприятия терапевта
- •6.3. Бессознательные фантазии в групповой терапии
- •6.4. Структура и процесс в аналитической группе
- •6.5. Перенос и контрперенос в группе
- •6.6. Терапевтические влияния в аналитической групповой терапии
- •6.7. Клинический пример
- •7.2. Специфика диагностического и терапевтического обращения с группой
- •7.3. Образование психосоциальных компромиссов
- •7.4. Установки восприятия и техники воздействия
- •7.5. Клинический пример
- •8.3. Цели психотерапии
- •8. 4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии
- •4 Замещающее образование - замещение вытесненного и, следовательно, бессознательного представления иным симптомом - ошибочным действием, оговоркой и т. П. (Прим. Перев.)
- •8.5. Терапевтическое обращение со структурой и процессом
- •8.6. Клинические примеры
- •6 «Ты видишь, это ты переживаешь унижение, и это имеет для твоего опыта огромную ценность» (англ.).
- •9. Заключение
- •9.1. Этика в психотерапии
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3.2. Бессознательное
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.6. Течение терапии
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4.2. Биография
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики,
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов,
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке.
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •7. Метод
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий»
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта,
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий»
в «психосоциальную проблему»
Врач привык лечить симптом или его непосредственную причину. Часто это правильно, но иногда нет. На депрессивное настроение, составную частью депрессивного состояния, проявляющегося в рамках эндогенной депрессии, можно успешно воздействовать, непосредственно улучшая настроение пациента. Попытки действовать таким же образом в случае печали, причиной которой является любовь, покажутся здоровому человеческому рассудку абсурдными, ибо тот, кто болен от любви, хочет не исцелиться от любви, а в зависимости от обстоятельств найти иную, в большей степени удовлетворяющую его возможность выразить свою любовь, а иногда даже и не один такого рода способ изменить ситуацию. Часто люди вынуждены выражать отчаяние, печаль, разочарование, неудовлетворенность в форме, которая вызывает по меньшей мере вмешательство профессиональных помощников, врачей. Если человек своевременно обращается к врачу, который оказывает помощь вне зависимости от возможности представить проблему пациента как медицинский синдром, то появляется реальный шанс, что пациент вновь вернется от физического нарушения к своим проблемам в отношениях с другими людьми и группами людей и при поддержке врача сможет отыскать пути к реорганизации своих потребностей и отношений.
Пример: «гипотония»
Изображение направления развития отношения врач-пациент от «ориентированного на симптом» к «ориентированному на проблему». Исходная ситуация: 46-летняя женщина, атлетической конституции, очень деловитый руководитель подразделения, состоит в браке с очень занятым инженером того же возраста, имеет двух детей от первого брака, уже живущих отдельно.
– 663 –
Симптомы: недостаточная работоспособность, низкое кровяное давление, быстрая утомляемость, отсутствие ярко выраженного депрессивного настроения. Проведенный в стационаре терапевтический осмотр привел к следующим выводам: «гипотоническое нарушение регуляции кровообращения, никаких иных существенных результатов». Направить к домашнему врачу.
Проблема: предшествовавшее развитие пациентки характеризовалось жизненной установкой, которая ориентирована на конкретные внешние факты и, очевидно, соответствует ее прежнему опыту: от людей не стоит ожидать ничего хорошего, все равно обманешься (родители, первый муж). Все можно уладить только самому, все равно это никого не заботит. Вопреки этому сама она в любой момент была готова прийти на помощь и никогда не отказывала в просьбе. О своих собственных потребностях в пассивности, заботе, внимании она никогда не говорила. В разговорах со своим нынешним спутником жизни («разумные отношения») она также никогда не касалась эмоциональной области. К усилиям врача проникнуть в ее «личные» отношения она отнеслась с большим недоверием. Пример: «Что касается моих собственных потребностей, то я не признаю, что нуждаюсь в помощи, а буду это отрицать». После трех контактов, в ходе которых врач предпринимал усилия добиться доверия и наконец смог достичь самого ядра недоверия, сообщение пациентки относительно вступления в контакт было расшифровано следующим образом: «Я хотела бы как-нибудь - приемлемым способом - сигнализировать другим, что я также нуждаюсь в эмоциональном внимании. Врач должен зафиксировать, что я испытываю потребности, но я не должна стыдиться своих потребностей».
Предложение врача по поводу вступления в контакт: «Я понимаю, что тебе трудно прямо выразить твои потребности (и лечу твою гипотонию как симптом «правильной» болезни) и заявляю, что я готов в нескольких беседах помочь тебе сформулировать их более непосредственным образом».
Ход лечения: результатом в общей сложности пяти бесед по 20 минут каждая, преследовавших вышеназванную цель, явилось то, что пациентка осознала следующее:
• очевидно, что врач не ограничивается лишь лечением болезни, a интересуется моими повседневными проблемами;
• он говорит, что было необходимо серьезно воспринять эти проблемы, ибо они как-то связаны со здоровьем;
• несмотря на свой печальный опыт, я имею право на то, чтобы по крайней мере иногда расслабляться и позволять другим сделать нечто для меня;
• я уверенно констатирую, что я могу побеседовать об этом и со своим мужем.
После того как пациентка почувствовала, что она «вправе» сделать осознанными свои потребности в конкретных отношениях с мужем и на рабочем месте, она стала выглядеть явно менее скованной и напряженной. Она была
– 664 –
удивлена тем, как это незначительное изменение ее установки повлияло на симптоматику. Как женщина, которая «всегда со всем справлялась сама», она сочла, что помощь врача также необходима лишь до этого момента. Нечто более сложное представляет собой терапия в следующем случае.
Пример: «Симптомы поддерживают отношения».
Исходная ситуация: 30-летняя женщина, лаборантка, на работе имеет дело с вредными для здоровья веществами, муж того же возраста, химик, женаты около года, детей нет. В течение нескольких месяцев сменяющие друг друга болезненные проявления: понос, затруднения, связанные с деятельностью мочевого пузыря, проблемы с сердцем, головные боли. Стандартный осмотр без существенных результатов; просьба супружеской пары признать профессиональную ситуацию основанием для того, чтобы квалифицировать эти болезненные проявления как профессиональное заболевание, постоянно увеличивающиеся конфликты на работе, отказ выполнять определенные виды работ. После тщательного медицинского обследования на предмет профессиональной патологии просьба отклонена; после этого - «неорганические» нарушения, связанное со страхом беспокойство, общая слабость.
Проблема: предыстория пациентки дает отправную точку в виде не слишком уютной семейной обстановки в детстве, очень ранней самостоятельности при недостатке возможности наслаждаться радостями детства. Ориентация исключительно на достижения и профессиональный рост. Хорошие успехи в учебе и профессиональной деятельности. В 20 лет первый интимный контакт с нынешним мужем, приведший к быстрому браку. Возникают отношения, которые все более характеризуются чрезмерной заботой мужа, которая все более стесняла и угнетала пациентку. С другой стороны, она никогда не ощущала подлинного внимания к себе и не чувствовала себя в безопасности. Реакцией на первые болезненные проявления было то, что муж еще более активизировал свои усилия.
Ее раздражительность и вновь обнаружившиеся недомогания переносятся на ситуацию на работе. Вновь происходит объединение в общей борьбе против непомерных требований, которые предъявляет профессиональная деятельность.
При первом контакте с врачом, последовавшем после отказа пациентке в том, что ее заболевание могло быть обусловлено профессиональной деятельностью, пациентка впервые выражает общую неудовлетворенность своей ситуацией. Она полагает, что врач должен помочь ей сменить место работы по причинам, связанным с ее здоровьем, ибо ее муж не видит других возможностей для ее выздоровления (первое предложение: «Объедините свои усилия с моим мужем и позаботьтесь о том, чтобы я выздоровела»). Прибегнув непосредственно к этой формулировке, которая уже позволяет сделать вывод о наличии отношений зависимости, она подчеркивает сердечное отношение к ней ее мужа и его готовность к самопожертвованию. Однако теперь появляется воз-
– 665 –
можность обсудить историю этого «сердечного отношения» и бросающихся в глаза изменений ее личности в том, что касается самостоятельности, свободы принятия решений, способности к самореализации после установления брачных отношений. Однако очевидно, что она видит значительные трудности в том, чтобы изменить что-нибудь в характере этих отношений, поскольку с таким изменением у нее ассоциируется разлука и одиночество. В этой ситуации возникает второе предложение пациентки о контакте с врачом: «Гарантируйте мне, что позитивные аспекты моего отношения к мужу не исчезнут, тогда я, пожалуй, готова рискнуть». Предложение врача: «То, что она прежде не решалась сказать своему мужу, она может доверить ему (врачу)».
Ход лечения: на основании этого компромисса пациентка в последующих происходящих в форме беседы контактах начинает разворачивать проблему своего партнерства. Постепенно она таким образом идентифицирует модель, посредством которой оба партнера препятствуют агрессивному обособлению друг от друга, что становится ясно, что у нее не всегда имеется собственное мнение. Расставание с фантазией о вечно гармоничном, душа в душу, партнерстве пациентка переносит очень тяжело и многократными вспышками гнева реагирует на этот вид лечения, при котором относительно терпимые физические недомогания преобразуются в самые обычные проблемы, характерные для партнерских отношений. Когда она констатирует, что после первых непосредственных домашних обсуждений у ее мужа появляются сердечные затруднения того же рода, какие прежде были у нее, она воспринимает это как успех - и переживает довольно значительный испуг по поводу заключенного в партнерских отношениях агрессивного потенциала. Немного позднее после переноса одного консультационного сеанса она констатирует, что она реагирует на это точно так же, как прежде на отдаление от своего мужа. Последние контакты служат прежде всего для тематизации этих трудностей в отношении потребностей в зависимости; пациентка, по крайней мере, больше не ищет патентованных решений и готова по мере возможности признать реальность своих проблематичных партнерских отношений и того, что она страдает от собственных невыполнимых желаний. Жалоб на телесные недомогания более нет.
– 666 –
ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ТЕРАПИИ
ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ТЕРАПИИ