5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание

Понятие полного психосоматического ухода за больным было введено в 1987 году в новой редакции психотерапевтических директив Федерального комитета врачей и больничных касс (подробный комментарий см. в Faber und Haarstrick, 1989). Принципиальный программный характер этого мероприя­тия становится ясным из следующего комментария: «Полный психосомати­ческий уход за больным представляет собой дополняющую психотерапию область врачебных задач, которой в принципе должны посвятить себя врачи всех специальностей, но которая имеет большое значение прежде всего в рам­ках общеврачебной практики. Следует стремиться к тому, чтобы у врача раз­вивались навыки интегрированной диагностики и терапии на основании па­тологии цельной личности, а также чтобы душевные факторы привлекались к процессу лечения больного. Содержательное определение полного психо­соматического ухода за больным и его включение в психотерапевтические директивы служат цели поставить врачебный уход, определяющийся целост­ным взглядом на человека, на широкую основу. Полный психосоматический уход за больным соответствует новой ориентации медицины и ожиданиям больного человека, характерным для современного общества» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 18).

Полный психосоматический уход за больным определяется в отношении постановки диагноза, установления показаний, определения цели и мотивации к терапии.

В отношении постановки диагноза: следует стремиться к «общему диаг­нозу», который в гипотетической форме устанавливает этиологическую взаи-

– 660 –

мосвязь физических и психосоматических факторов (например, «я подозреваю, что речь идет о функциональных проблемах с сердцем, возникающих в акту­альных конфликтных ситуациях на работе. Органически сердце здорово»).

В отношении установления показаний: предметом полного психосомати­ческого ухода за больным могут стать 4 группы нарушений.

1. Душевные болезни с психической симптоматикой различной этиологии (психореактивные депрессии, обусловленное повреждением головного мозга пониженное настроение, «латентные» депрессии и др.).

2. Невротические заболевания, которые в силу своей видимой картины приводят своего носителя сначала к соматически ориентированному врачу, сле­дует не лечить, а диагностировать и передавать соответствующим психотера­певтам, причем мотивирование пациента к специальной психотерапии точно так же проявляется и в этой области задач.

3. Душевные болезни с функциональной симптоматикой, сопровождающие­ся заболеваниями органов при отсутствии органических причин.

4. Психосоматические заболевания, которые следует признать этиологичес­ки обусловленными или частично обусловленными психическими причинами.

В отношении определения цели: оно ограничено. Оно принципиально ори­ентируется на актуальную ситуацию болезни и ее основания (острые душев­ные кризисы или хронические болезни и затруднения).

В отношении методов терапии: полный психосоматический уход за боль­ным понимается как составная часть «базовой терапии», которая охватывает вербальные, вырабатывающие навык и суггестивные техники, причем душев­ные и соматические виды лечения (например, фармакотерапия) рассматрива­ются как равноценные составные части «базовой терапии».

К полному психосоматическому уходу за больным принадлежат следую­щие методы.

1. Вербальные интервенции (по меньшей мере 20-минутной длительности), используемые исключительно при индивидуальном лечении, которые не следует применять в комбинации с вырабатывающими навыки суггестивными техниками. Эта форма интервенции предполагает наличие «осмысленного опыта, позволяющего оценить терапевтическое значение отношений врач-пациент», а ее целью является побуждение пациента к интроспекции, а также содействие пониманию психосоматических взаимосвязей и значения болезнетворных личных конфликтов. Следует четко и ясно указать на необходимость того, чтобы отношения врач-пациент не осуществлялись под диктовку врача, а имели паритетный характер.

2. Вырабатывающие навык и суггестивные техники могут использоваться как самостоятельные методы лечения, то есть в сопровождении вербальных инструкций, и их не следует применять в комбинации друг с другом или с вер­бальными интервенциями обозначенного выше рода.

– 661 –

Лечение согласно этим методам осуществляется, как правило, в течение не более чем 12 сеансов, причем вербальные интервенции в принципе подлежат не ограничению самому по себе, а зависят лишь от контроля за экономией средств, затрачиваемых на лечение по медицинской страховке.

5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным

Президиум Федерального объединения врачебных касс и союзы больнич­ных касс договорились о квалификационных условиях, вновь сформулирован­ных в § 2 раздела 6 «Соглашений о психотерапии», которые с 1 января 1994 года:

«...для мероприятий, предпринимаемых в рамках полного психосоматичес­кого ухода за больным, согласно содержанию Nrn. 850 и 851 ЕВМ, предполага­ют у врача наличие по меньшей мере трехлетнего опыта самостоятельной и ответственной врачебной деятельности, а также знания психосоматически ори­ентированной теории болезни, осмысленного опыта в области психодинами­ки, понимания терапевтического значения отношений врач-пациент и опыта вербальных техник интервенции как лечебных мероприятий».

Из соответствующих свидетельств и подтверждений должно следовать, что для получения подобных знаний и опыта требуется в целом по меньшей мере 80 часов. В рамках этого общего курса следует выделить.

1. Теоретические семинары общей длительностью 20 часов.

2. Осмысление отношений врач-пациент посредством непрерывной рабо­ты в балинтовских группах или в группах самостоятельного опыта, на которое отводится по меньшей мере 30 часов (например, для балинтовских групп как минимум 15 сдвоенных часов).

3. Передача техник вербальной интервенции и их освоение, на что отво­дится по меньшей мере 30 часов.

5.3. Бюрократические проблемы

К существенным проблемам, с которыми сталкивается врач при «полном психосоматическом уходе за больным», относятся регламентации, содержа­щиеся в упомянутых «директивах». После многочисленных бесед и дискус­сий с заинтересованными коллегами наряду с принципиальной недооценкой не связанных с техникой врачебных достижений, как особенно стесняющая воспринимается выраженная в некоторых параграфах тенденция к распро­странению определенных предписаний специальной психотерапии на прак­тическое пространство полного психосоматического ухода за больным. На

– 662 –

переднем плане этой критики, несомненно, находится запрет соединять пси­хотерапевтическую беседу («вербальные интервенции») с вырабатывающи­ми навык и суггестивными методами. Тем самым у врача отнимается испы­танная форма комбинации проясняющих конфликты бесед с расслабляющим методом (например, с методом аутотренинга), которая именно в продолжи­тельном процессе выработки психогенетической гипотезы способна снизить сопротивление пациента, склонного рассматривать свои проблемы исключи­тельно как соматические. Кроме того, возникают препятствия возможности комбинирования группового и индивидуального видов лечения, преследую­щих одну психотерапевтическую цель. Для всех этих ограничений до сих пор не найдено надежных научных оснований.