4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию

Происходящий от латинского integrare («восстанавливать», «делать целым») наш термин «интеграция» подразумевает в точности то же самое: возникнове­ние целого в результате добавления к чему-либо по-настоящему ему принадле­жащей, но до сих пор отсутствовавшей части. В этом смысле не представляло бы никаких проблем охарактеризовать усилия по привлечению внимания к психосоциальному измерению в диагностике и терапии как интегративные или интегрирующие. Впрочем, в том случае, если психотерапия просто становится интегративной медициной, возникают как теоретические, так и практические трудности. В большинстве случаев это происходит потому, что отсутствует под­линно интегративная теория. Неизбежным следствием этого является coмни­тельный редукционизм, ведущий к неприемлемой для остальной части меди­цины ситуации. При этом на практике психотерапевтам, как никогда ранее успешно, удается самим формировать представленную в теоретическом виде интегративную практическую медицину (Riehl-Emde et al., 1988).

Но «соматический» врач имеет в этом отношении свои притязания. Со­здается впечатление, что специалисты в большинстве медицинских дисцип­лин ломятся в открытую дверь, когда они требуют многомерной, учитываю­щей биосоциальную диалектику теории. Между тем такие понятия, как «мно-

– 656 –

гомерный» или «мультифакторный», настолько беспрекословно утвердились в лексиконе медиков, что при их помощи трудно обозначить вообще какую-нибудь научную точку зрения. Однако во многих случаях пустая фраза о многомерности в теоретическом рассмотрении человеческой болезни слу­жит средством завуалировать старые, привычные мыслительные шаблоны. Указание, что кроме биологической сферы существуют еще и другие пути к пониманию сущности нарушения, становится фиговым листком для упро­щающего, монокаузального, редукционистского мышления, если такое ут­верждение не ведет ни к каким последствиям в исследовательской и лечеб­ной практике. Ибо вместе с признанием самостоятельности нескольких сфер биосоциальной организации всегда происходит также и распадение этой организации на отдельные сферы, причем как до, так и после этого суще­ствует опасность, что заболевание будет отнесено к соматической области, а болезненное состояние - к психосоциальной, тем самым весь потенциал комплексного подхода растрачивается впустую и мгновенно вновь возника­ет образ получившего повреждение механизма, на который человек (то есть его «психическое») только лишь реагирует.

Наконец, защитники традиционных соматически ориентированных подхо­дов (в особенности в терапии) так же, как и защитники психологической меди­цины претендуют на то, что они обладают некоей возвышающейся надо всем «целостной» точкой зрения.

Взаимные обвинения обеих сторон в теоретическом и практическом редукционизме чрезвычайно мешают сотрудничеству. Фактически лишь их совместное обращение к некоему основополагающему представлению о здоровье и болезни может образовать базис междисциплинарной кооперации. В рамках основополагающей концепции интеграция и специализация должны соотноситься диалектически. Если верно, что медицина должна вновь обрести целостный взгляд на человека в его биосоциальном единстве, то в ее рамках необходимо познавать и действовать дифференцированно, посредством фокусирования внимания на отдельных аспектах биосоциальной организации человека. В этом поле напряжения, существующем между обособлением частей и их слиянием в некое целое, в качестве одного полюса выступают «соматические» и «психические» специалисты и институты, а в качестве другого - действительно интегративный «базовый» врач (v. Uexküll, 1981). Последняя позиция,

несомненно, достижима лишь приблизительно; лучше всего она может быть реализована в лице домашнего врача как универсального медика.

Если «интеграция» осуществляется с позиции специалистов в области пси­хотерапии, то возникают две группы связанных друг с другом проблем.

1. Целевая группа, на которую направлены эти усилия, защищается от соответствующей «психосоциальной некомпетентности» и разрабатывает оборони­тельные стратегии, например идентификация с биологистической позицией или

– 657 –

выработка особенных способов общения со специалистом в области психичес­кого, которые располагаются в диапазоне между полюсом «враждебного пресле­дования» и полюсом «благожелательного игнорирования его предложений».

2. «Специалисты в области психического», занятые осуществлением ин­теграции, в процессе своих попыток приближения/приспособления к целевой группе «соматиков» теряют основания своей профессиональной идентичности и демонстрируют не соответствующие ситуации гиперкомпенсаторные и обо­ронительные стратегии.

Прежде всего рассмотрим способы отношения к предложению психотера­певта. В соответствии с личностью «соматического» врача и той «моделью со­противления», с которым он реагирует на более или менее опасное предложе­ние сотрудничества со стороны психотерапевта или специалиста в области пси­хосоматики, можно, согласно Ротманну и Карстенсу (Rotmann und Karstens, 1974), выделить четыре типа отношения врача к требованию учитывать психо­социальную ситуацию.

1. Нечувствительный и откровенно скептически настроенный врач, кото­рый не делает тайны из своих сомнений в пользе психологической точки зре­ния и который не слишком готов к кооперации.

2. Амбивалентно настроенный врач, колеблющийся между отрицанием и интересом. В этом случае имеют место различные нарушения в отношениях между психотерапевтом и клиницистами. Склонность такого врача выдвигать большие претензии к специалисту-психосоматику таит опасность появления между ними своего рода соперничества по отношению к пациенту.

3. С мотивированным врачом, проявляющим активный интерес к социальным процессам, затрагивающим пациента, едва ли возникнут принципиальные проблемы. Проявляемая и консультантом, и консультируемым врачом забота о пациенте при определенных обстоятельствах может привести к тому, что между ними возникнет конкуренция за пациента.

4. Любезный, но не идущий на контакт врач располагает, очевидно, наибо­лее эффективным способом уклонения от сотрудничества с консультантом, за­ключающимся в форме нарциссического отхода от контактов с психотерапев­том. Он вежливо и любезно выслушивает предложения и рекомендации психо­терапевта, не принимая их в дальнейшем во внимание. Врач-консультант также едва ли будет реагировать на такого рода деликатное игнорирование нервно или раздраженно.

Сам психотерапевт или специалист в области психосоматики, который иног­да, чтобы работать на «границе между двумя профессиями и двумя концепция­ми понимания человеческой болезни», профессионально идентифицирует себя как «специалист в области психического» (Joraschky und Köhle, 1986), при этом, естественно, в значительной теряет уверенность и должен обладать ярко выра­женной способностью переносить связанные с этим проблемные ситуации.

– 658 –

Различные ступени интеграции в среду, ведущие от первоначальной изоляции и обособленности к признанию и сотрудничеству, описаны прежде всего для психотерапевтов службы взаимодействия. Поэтому Липовски (Lipowski, 1967) требует, чтобы таким образом действовали лишь самые опытные психотера­певты, поскольку они сочетают максимальную готовность к сотрудничеству с быстрой реакцией на любое конкретное требование и тем самым предлагают «оптимальный сервис». По оценке Паснау (Pasnau, 1975) для достижения соот­ветствующей готовности требуется не менее 5 лет. Последний, как и Липовски Lipowski, 1967), подчеркивает среди прочего и важность фазы «вхождения в доверие», во время которой требования к консультируемому коллеге или его команде относительно невелики, а сам врач-консультант активно приспосаб­ливается к ожиданиям этой группы. Выдвигаемые психотерапевтом требова­ния повышения квалификации и специальной подготовки могут быть восприняты лишь после достаточно длительного периода приспособления. Психоте­рапевтов, которые не готовы к тому, чтобы пройти этот долгий, утомительный путь, ждет разочарование и утрата надежд на успех. В этой фазе также присут­ствует опасность, что психотерапевт в миссионерском рвении будет вновь и вновь наталкиваться на закрытые двери и допускать проявления агрессии, выз­ванные недостаточным пониманием со стороны своих партнеров.

5. АМБУЛАТОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ КОМПЛЕКСНЫХ ВРАЧЕБНЫХ МЕР В ПРОЦЕССЕ ПОЛНОГО ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ

5.1. Развитие врачебной практики

В рамках данного обзора можно лишь бегло обрисовать то многообразие психосоциальных задач, которые возникают в различных областях медицины. Консультации, информирование, мероприятия по уходу и психотерапевтические интервенции представляют собой, несмотря на возможные пересечения и переходы одного в другое, принципиально отличные друг от друга задачи. Пси­хотерапию, применяемую в рамках интегративного соматопсихического мето­да, следует так же отличать от консультации и простой человеческой поддержки, как и от специальной психотерапии. Первоначально происходя из общевра­чебной практики (Wesiack, 1970; Geyer, 1988), методы, развившиеся до своей нынешней формы в обособленной сфере, теперь должны быть возвращены в

– 659 –

эту практику. Возникшие тем временем в общеврачебной практике специфические подходы до сих пор остаются недостаточно научно разработанными и интегрированными в эти предложения (Heigl-Evers und Rosin, 1989). Эти недо­статки являются причиной определенной части противоречий и недоразуме­ний, появившихся в настоящее время в отношении общеврачебной практики к психотерапии. Несмотря на это, в последние годы активно развиваются перс­пективные направления, которые имеют большое значение именно для амбула­торной практики и которые связаны с понятием полного психосоматического ухода за больным.

Наибольшее признание в качестве метода повышения квалификации рабо­тающих в амбулаторных условиях медиков общей практики и специалистов в отдельных областях получила работа в балинтовских группах (Geyer, 1990; Luban-Plozza et al., 1988; Nedelmann und Ferstl, 1989; Rosin, 1989; Speidel, 1996; Stucke, 1991).