3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом

Психосоциальный уход за смертельно больными пациентами является важ­ным разделом общей системы ухода за больными с неблагоприятным прогно­зом. Однако в ходе развития заболевания психосоциальные компоненты полу­чают исключительное значение трижды:

• во время постановки диагноза;

• во время рецидива или резкого ухудшения;

• во время умирания.

Клинический опыт, несмотря на то что он отчасти резко отрицает стадиальное членение психологического процесса адаптации в ходе развития неизлечимого заболевания (Simpson, 1982), свидетельствует в пользу сохранения той точки зрения, которая связывает различные формы преодоления заболевания и, соответственно, адаптации к нему, а также психосоциальную ситуацию пациента с соматическими проявлениями болезни. Само собой разумеется, что поведение врача должно так или иначе ориентироваться на специфику данного случая, а общих механистических моделей или технических приемов следует

– 645 –

избегать. Столкновение больного с природой его болезни, ее подлинное рас­крытие или основывающаяся на предчувствии уверенность в ней почти всегда ведут к острой форме перцептивной защиты, осуществляемой или посредством блокирования общей системы обработки информации, сопровождаемого шо­ковой потерей ориентации и прочей психомоторной активности, или посред­ством выборочного восприятия реальности (отрицание).

Руководство соотношением приближения к угрожающей реальности и ди­станцирования от нее ориентируется на потребности пациента и его способ­ность переносить нагрузки. При некоторых обстоятельствах он в течение дол­гого времени колеблется между различными степенями перцептивной защиты, а врач должен терпеливо и сочувственно сопровождать этот процесс, осторож­но направляя его к реалистическому восприятию. Лучше всего, если это будет происходить постепенно (ср. Kerekjarto, 1982). Если существует возможность приблизиться к этим тематическим сферам в ориентации пациента на то рас­стояние, чтобы услышать истину, то возникает такая форма коммуникации вра­ча и пациента, которая до самого конца курса будет являться предпосылкой их стабильных отношений.

Вместе с ростом уверенности в исходе болезни и в связи с вопросом «поче­му именно я?» появляется более или менее скрытая агрессивность, которая в общем виде выражается как ропот против судьбы, а конкретно как ярость, на­правленная на референтных лиц, актуально значимых для больного, на род­ственников, врачей, медицинский персонал. Если эти лица не могут отнести эти реакции к «нормальным» попыткам преодоления тяготящей больного ситуации, если они принимают их слишком личностно, то легко возникают оби­ды, раздражение и защитные реакции, направленные против больного.

Как следствие работы с предстоящим прощанием с жизнью предпринима­ется попытка психической обработки темы разлуки. Палитра возможностей индивида простирается от защиты от этой темы в форме проявляющегося по­средством самых различных симптомов депрессивного настроения с тенден­циями к изоляции, расстройства влечений, снижения самооценки и чувства вины до понятной скорби по предстоящей утрате мира, людей, духовного и матери­ального имущества. Эта скорбь, непосредственная первая ступень приближе­ния к обычно более спокойной форме взаимодействия с болезнью, естественным образом затрагивает каждого человека в его способности разрешать собственную проблему конечности и приводит к появлению подобных затрудне­ний и у врача, если он вместе с больным взваливает на свои плечи эту принци­пиально неразрешимую проблему, вместо того чтобы отодвинуть ее в сторону. Если же это удастся, пациент скорее окажется в состоянии планировать остав­шееся время, действительно его использовать, а также предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. Врач может по­будить пациента откровенно поговорить об этих возможностях с его семьей.

– 646 –

Поведение, которое Кюблер-Росс называет переговорами или торговлей, всегда появляется в том случае, когда у пациента пробуждается надежда, что его собственное поведение может задержать процесс: «Если я действительно выдержу эту диету, я, возможно, останусь в живых» или же характерное для прежних эпох «Если мне будет дарован еще один год, я буду жертвовать церкви, детям...».

Путеводной нитью в общении с пациентом является понимание того, что пациент отчаянно ищет возможность оказать влияние на свою судьбу. А следовательно, врач, с одной стороны, должен попытаться продемонстрировать па­циенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающие­ся преобразования жизненных условий, планирования последующего време­ни, но, с другой стороны, он не должен связывать с этими действиями нереаль­ные надежды на исцеление.

Принятие близкой смерти, выраженное посредством спокойного, полно­стью соответствующего реальности и неизбежности поведения, предполага­ет более длительный период взаимодействия с проблемой смерти, чем это типично при естественном старении, и по понятным основаниям не может ожидаться у более молодых пациентов с онкологическими болезнями и у лиц с преждевременно нарушенными функциями сознания. В литературе наблю­дается консенсус по поводу того, что осознанное взаимодействие с угрозой смерти является составной частью достойной человеческой смерти. Но в ка­кой мере для отдельного человека является возможным осознанно принять смерть, остается весьма спорным. Кёле и его коллеги (Kuhle et al., 1990) с полным правом указывают на то, что героизирующее и оптимистичное изоб­ражение принятия смерти (см., например. Kübler-Ross, 1973) выдвигает не­реалистичные и преувеличенные ожидания как в отношении пациентов, так и в отношении врачей и осуществляющих уход за больными служб. В целом принятие смерти не представляет собой некоего полностью осознанного со­гласия. Введенное в 1974 году Вайсманом (Weisman, 1974) и включающее в себя определенное соответствие с собственным пониманием больного поня­тие «подходящей смерти» («appropriate death»), к которой посредством четко обозначенных мер помощи стремится врач (относительное освобождение от боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение в той или иной степени возможного контроля и мобильности), делает такие чрезмерные претензии относительными.

Если врач способен к естественному, лишенному защитных реакций пове­дению, он может принять близко к сердцу проблему пациента и, несмотря на это, поддерживать с ним коммуникацию и далее, например, по поводу возможностей соответствующим образом осуществить последние желания пациента (введение анальгетиков, прощание с родными и друзьями); к тому же это пове­дение поможет пациенту с меньшими трудностями найти принимающую смерть

– 647 –

установку. Кроме того, очень вероятно, что позиция принятия остается связан­ной с «удовлетворяющей» больного коммуникацией с окружающим миром, соответствующей его телесным и духовным возможностям. При известных обстоятельствах врач должен действовать как посредник, побуждая пациента и его родных к общению друг с другом; если понадобится, врач и сам должен как референтное лицо ежедневно находиться в распоряжении пациента. Во мно­гих случаях речь идет просто о молчаливом присутствии, бытии другого чело­века перед лицом неотвратимого конца всякого отношения к миру.

3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала

Во многих учреждениях, где контакты с неизлечимо больными являются повседневной рутиной, оказывалось необходимым давать осуществляющему уход за больными персоналу и врачам систематическую установку относительно помощи в преодолении возникающих эмоциональных реакций (Jacob, 1981). Лучше всего это удается в дискуссиях по поводу конкретных случаев, в кото­рых такая проблематика разрабатывается в команде.

Разговоры друг с другом, ощущение, что другой чувствует в общении со смертельно больными подобный страх, скорбь или агрессивность, усиливают способность к преодолению этих эмоций.

4. ИЗМЕНЕНИЕ ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕГРАЦИИ В НЕЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ. СТАЦИОНАРНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ОБХОД И СЛУЖБА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным

В обширной литературе по психосоматическим вопросам, относящимся к самым различным областям медицины, можно выделить следующие главные направления включения сопровождающей психотерапии в соматически ориен­тированные разделы медицины.

– 648 –

1. Цели, которые преследуются в такой психотерапии, всегда определяются конкретным случаем и ставятся в соответствии с влиянием психосоциальных факторов на патогенез. Это влияние может быть различным даже в разных слу­чаях одного и того же вида заболевания (например, в одном случае псориаза удается заметно уменьшить склонность к рецидивам (Rechenberger, 1982), в дру­гом случае такой же результат достигается посредством локальной терапии).

2. Ориентация на конкретную психологическую и социальную ситуацию пациента при определении цели терапии имеет абсолютный приоритет перед выведенными теоретически, якобы специфическими для данного заболевания конфликтами и констелляциями.

3. Построение прочных отношений врач-пациент почти всегда происхо­дит на фазе «соматической ориентации». На этой фазе врач дополнительно ориентируется на потребность пациента, состоящую в том, чтобы его воспри­нимали как физически больного человека. Постановка диагноза по правилам медицинской науки, а часто также и ведущая роль соматически ориентирован­ной терапии облегчают такую установку, ибо на психосоциальном уровне они выполняют определенную поддерживающую функцию и способствуют пози­тивному переносу.

4. «Психосоциальная ориентация» как вводная фаза психотерапевтического процесса зачастую нуждается в особых ситуативных предпосылках, например:

- в стимулирующих регрессию терапевтических предложениях (поддерж­ка при разрешении конкретных вопросов, содействие временному исполнению пациентом пассивной роли) или

- в длительной опеке больного, цель которой состоит в том, чтобы, обра­щаясь к конкретным событиям (прекращение рецидивов посредством психо­социальных факторов), привлечь его внимание к этой области.

5. В большинстве случаев психосоциальная ориентация и соматические диагноз и терапия систематически связаны друг с другом.

Так, исключительно соматическая диагностика неизбежно приводит к вопросу о несоматических условиях или позитивные результаты диагностики ста­вятся в контекст более широких функциональных связей (например, если про­водимый в рамках эндокринологического исследования вторичной аменореи GnRH* -тест подтверждает ожидаемый слабый LH** -ответ, это может способ­ствовать объяснению главных психо-невропатологических причин ухудшения функционирования яичников).

6. Участие врача не прерывается в случае установления психосоциальных причин нарушения.

* GnRH (или GRH) - Gonadotropin-releasing hormon.

** LH - Luteinsierendes hormon - лютеинезирующий гормон.

– 649 –

4.2. Стационарный врачебный обход

Процесс интеграции психотерапевтических подходов в клиническую прак­тику сталкивается с многочисленными проблемами и сильным сопротивлением, что ниже поясняется на примерах стационарного врачебного обхода и службы взаимодействия: при этом выяснится, при каких условиях может быть успеш­ным сотрудничество между профессиональными психотерапевтами и их парт­нерами в том или ином клиническом отделении. Прежде всего следует предосте­речь от иллюзии возможности быстрого внедрения психотерапевтических кон­цепций. В большинстве случаев необходимой предпосылкой внедрения образа действий, который включает в себя элементы психотерапии, является проведе­ние в клинике решительных организационных, а часто принципиальных струк­турных изменений, как это показывает приводимый в следующем разделе при­мер обхода, выполняемого с психотерапевтическими функциями.