3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии

В медицине принцип поддерживающей и дополнительной помощи нахо­дит применение в совершенно различных сферах биосоциальной организации человека во временной или постоянной замене телесных органов, жидкостей

– 629 –

и функций, в фармакологической поддержке выработки или замещения веществ, важных для биологических регулятивных процессов, а также в социальной медицине - в создании отношений социальной поддержки путем активного воздействия на социальное пространство и в лечении посредством факторов окружающей среды.

Психотерапевтический аспект предполагает, что поддерживающие и до­полнительные (дополняющие какие-либо отсутствующие моменты) интервен­ции преследуют цель улучшить актуальную способность пациента к саморегу­ляции. Эти меры приводят к созданию «помогающих отношений», при кото­рых пациент действует на более высоком функциональном уровне, чем вне этого отношения. Чем более сознательно терапевт «дополнительно» ориентирован на компенсацию некомпетентности пациента,

• тем меньше опасность злокачественных регрессивных процессов, кото­рые ведут к тому, что пациент становится ситуативно беспомощным и зависи­мым, а отношения деструктивными;

• тем выше шансы, что возникнут помогающие отношения, при которых пациент в ходе терапевтической регрессии может как реализовывать свою по­требность в помощи, так и получать ощутимую пользу от терапевтической помощи.

В качестве примера можно назвать концепцию помогающих отношений («helping alliance»)*, разработанную Люборски и его коллегами (Luborskt, 1984, 1985). Люборски и его коллеги выделяют два типа отношения помощи:

• «помогающие отношения I типа» - такие отношения, при которых паци­ент ожидает от терапевта помощи и принимает ее в качестве внешней поддер­жки и содействия;

• «помогающие отношения II типа» - такие отношения, при которых тера­певт и пациент разделяют ответственность за достижение поставленной ими самими цели.

По поводу формирования отношений поддерживающего характера в пси­хотерапии Люборски (Luborsky, 1984) дает ряд указаний, которые в то же вре­мя сохраняют действенность и для осуществляемого посредством беседы кон­такта с больным при психосоматическом лечении и которые в модифицирован­ном виде можно воспроизвести следующим образом.

Указания для усиления восприятия помощи по I типу (терапевт

воспринимается как помогающий, а пациент - как принимающий помощи)

1. Словами и поведением создавай у пациента впечатление, что ты поддер­живаешь его желание достичь целей терапии. При этом акцент должен делать­ся на том, что это цели именно пациента. Так, особенно в начале лечения, сим­птоматическим улучшением или возникновением понимания следует пользо-

* Союз для оказания помощи (англ.).

– 630 –

ваться как случаем для того, чтобы заверить пациента в успехе предшествовав­ших совместных усилий («Вы много поработали, чтобы продвинуться вперед в этом отношении; вы видите, мы изрядно продвинулись вперед»).

2. Развивай чувство симпатии к своему пациенту! Терапевт должен пы­таться выявить в своем пациенте черты, которые делают его симпатичным, интересным или привлекательным. Этот совет касается лишь повышения внут­ренней мотивации терапевта к личному сближению с пациентом, но не сбли­жения, которое не пробуждает у пациента чувства, что ему оказывают персо­нальную поддержку. Он должен также помогать терапевту контролировать как позитивный, так и негативный контрперенос.

Иногда в ином человеке может быть трудно открыть что-нибудь, что может вызвать чувство симпатии. Так же верно, что существует такое явление, как «непреодолимое отвращение», которое затем обычно связывается с необработанными или не поддающимися обработке фактами биографии определенного человека. Однако можно исходить из того, что у каждого человека есть черты, делающие его привлекательным. Терапевт должен как можно раньше обнару­жить эти черты, чтобы в достаточной мере найти в себе готовность к личному сближению.

3..Сообщай пациенту реалистическое чувство надежды, что цели терапии достижимы!

4. При каждом случае вспоминай о том, что терапевтический процесс про­ходит различные стадии и что на этом пути нужно пройти мимо множества верстовых столбов! Не позволяй себе оказывать давление на пациента, но со­общай ему о том, что уже достигнуто, где вы теперь находитесь и куда последу­ете в дальнейшем!

Большинство тяжелобольных пациентов, а также те, у кого ранее уже был негативный опыт медицинской терапии, по крайней мере, время от времени вступают с терапевтом в конфликт, полагая, что им невозможно помочь. Такие установки пациентов, особенно при резких ухудшениях самочувствия во время проведения терапии или при длительной стагнации, наблюдаемой в этом процессе, подрывают доверие терапевта к выбранному курсу.

Люборски предлагает следующие методы, которые могут быть использо­ваны в такого рода ситуациях (они приводятся здесь в несколько модифициро­ванном виде).

1. Помни, что такие периоды неизбежны. Прогресс в психотерапии не пря­молинеен, а подчас скачкообразен, и время от времени возможны рецидивы.

2. Положись на то, что спустя некоторое время причина рецидива или за­тормозившегося прогресса будет найдена, если терапевт и пациент сохранят настойчивость. Тогда, если появится новая точка зрения, надежду и оптимизм вновь обретут обе стороны.

– 631 –

3. При продолжительной стагнации встреться с каким-нибудь коллегой или своим супервизором и обсуди с ним ситуацию, даже если ты считаешь, что ты очень опытен!

4. Если ты сам, несмотря на все усилия, не можешь помочь пациенту, это не означает, что ему не сможет помочь другой терапевт. Попытайся в таком случае организовать какую-нибудь другую форму терапевтической помощи!

Указания по II типу (облегчение восприятия более равноправной формы отношений)

1. Подчеркивай взаимный характер поиска понимания (например, при по­строении определенного фокуса, при формулировании какой-либо проблемы, возникшей в отношениях).

«Работа понимания» относится к сущности терапевтической кооперации. Понимание в психотерапии всегда означает также и то, что оба партнера при­ближаются к одному предмету, что устанавливается какой-то общий смысл, общее значение.

Этот процесс выполняет значительную поддерживающую функцию. Он дает терапевту и пациенту возможность почувствовать себя соратниками в едином творческом процессе. Переживание того, что благодаря общему поиску опре­деленного значения пациент все в большей степени получает или же возвращает себе контроль над реальностью или обретает надежного союзника, стабили­зирует самочувствие пациента и повышает его способность к самостабилиза­ции. В течение определенного времени эта поддерживающая функция акта понимания независима от «истины» понятого.

Чем больше терапевт на основании своей проницательности содействует процессу понимания, то есть апеллирует к конкретным, реально присутствую­щим в отношениях феноменам, тем выше шансы на то, что пациент почувству­ет, что у него также есть возможность участвовать в этом процессе.

2. Утверждай в терапевтических отношениях «чувство Мы»! Часто тера­певт раньше, чем сам пациент, фиксирует его растущую инициативу и влияние при разрешении возникающих в процессе терапии проблем. Возврат этого впе­чатления придает пациенту уверенности и воодушевляет его на то, чтобы вос­принимать свою роль в кооперации как более активную и равноправную, и в особенности на то, чтобы понимать достигнутые результаты как продукт со­вместных усилий. В этой фазе терапии принципиальным является определе­ние вклада пациента в достижение какой-нибудь промежуточной цели. Акцент на кооперативном характере терапии препятствует чрезмерной зависимости пациента и уменьшает опасность «злокачественной регрессии».

3. Давай пациенту почувствовать, что ты и он со все большей интенсивно­стью работаете при помощи одних и тех же средств!

Терапевтическая коммуникация расширяет змпатические и экспрессивные способности пациента. Он развивает свою «децентрирующую компетентность»,

– 632 –

то есть он все в большей степени может рассматривать собственное поведение в другой перспективе и «делать метасообщения» о своих отношениях с врачом.

Терапевт должен время от времени упоминать в беседе эти наблюдения, указывая тем самым на равноправный характер его рабочих отношений с па­циентом. При этом особенно важно уважать и признавать индивидуальный спо­соб и манеру пациента реализовывать эти способности.

4. Время от времени и особенно в критических ситуациях обращайся к уже пройденным вместе проблемным фазам и полученному при этом опыту, каса­ющемуся потенциала рабочих отношений с пациентом! («С такого рода про­блемой мы уже знакомы. Подобную ситуацию мы уже однажды совместно раз­решили».)

5. Избегай любых высказываний, которые могут вызвать у пациента ощу­щение, что его не уважают как личность! Тогда будут устранены «пороки, кото­рые могут иметь место при ведении беседы», относящиеся к принципиальным установкам терапевта и к его человеческим качествам: стереотипное ролевое поведение, авторитарное поведение, равнодушие, склонность к монологам, догматизм. Чрезвычайно показательно, как мало терапевты, которые не полу­чают обратной связи, позволяющей им контролировать свое поведение в конк­ретных ситуациях (например, при помощи видеосъемки, магнитофонных за­писей, наблюдений со стороны, дословных протоколов и др.), знают о своем стиле коммуникации. Большинство не замечает собственного патриархально­го, услужливопокровительственного поведения. Длительность собственных речей, как правило, кажется значительно меньшей, чем в действительности. Особенно тяжелые последствия имеют не проявляющиеся непосредственно столкновения с пациентом, от которых он едва ли может оградить себя: тонкая ирония и остроумные шутки на его счет.

6. Соблюдай общеобязательные правила обсуждения и кооперации, пока не достигнуто взаимопонимание о специальных правилах психотерапевтичес­кого диалога! Психотерапевтический диалог - не судебное заседание, где па­циент как подсудимый должен выкладывать всю информацию, однако полу­чить в ответ никакой информации не может. Общеобязательные правила в об­щении друг с другом требуют, чтобы, скажем, на каждый вопрос давался ответ.

3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег

Фрайбергер и его коллеги (Freyberger et al., 1996) последовательно приме­нили концепцию Любарски к требованиям клинической медицины. В случаях психосоматических пациентов с ослабленным Эго и в случаях больных хрони­ческими физическими заболеваниями, сопровождающимися «слабым Эго»,

– 633 –

используются соответственным образом модифицированные стратегии. При этом в первом случае речь идет прежде всего о выстраивании орально-нарцис­сического отношения к объекту, затем о содействии в различении собственных эмоций и, наконец, о передаче ассоциативных взаимосвязей и их понимания. Для больных хроническими физическими заболеваниями рекомендуется про­цесс, состоящий из семи ступеней.

1. Установление орально-нарциссического отношения к объекту.

2. Тематизация травм, реактивных по отношению к болезни.

3. Обращение к вызванной фрустрацией агрессии.

4. Обращение к конфликтам.

5. Необходимое в крайнем случае присутствие психотерапевта.

6. Побуждение к поиску социальной поддержки.

7. Систематические беседы (ср. также пункт 3.6!).

Авторы подтверждают эффективность этого метода работой с пациента­ми клинико-психосоматической консультационной службы (Freyberger and Brinker, 1994).

3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача

Мотивация пациента к психотерапии четко сформулирована как задача врача в рамках полного психосоматического ухода за больным (см. также пункт 5). Однако здесь речь идет об общей проблеме формирования отношения врач-пациент в соматическом секторе медицины.

Как уже говорилось, едва ли не во всех областях клинической медицины существуют отчетливые несоответствия между потребностью в психотерапии (соответствующая доле психосоциально детерминированных нарушений), оцен­кой этой потребности врачами и осуществляющим уход за больными персона­лом и применением психотерапии к нуждающимся в ней пациентам. Подавля­ющее большинство пациентов настаивает на сомато-терапевтическом подходе к нарушению вне зависимости от объективных показаний. В самой острой форме это проявляется у пациентов с нарушением соматического характера с диагнозом ICD-10. Такие понятия, как «алекситимия», указывают на неспособ­ность этих личностей рефлексировать по поводу интрапсихических процессов или нарушенных взаимодействий, а следовательно, вообще развивать такое осознание своих проблем, которое дает возможность получать пользу от пси­хотерапии.

Мотивация к психотерапии играет в традиционно сомато-терапевтичес­ки ориентированных областях медицины огромную роль. В моей paботе хо­рошо зарекомендовало себя одно позволяющее уверенно ориентироваться

– 634 –

в этой проблеме пособие, представленное в форме своего рода мотиваци­онного рейтинга (Geyer et al., 1989). В нем выделяются 5 ступеней мотива­ции к терапии.

1. Общая мотивация к терапии - «я нуждаюсь в помощи».

2. Психотерапевтическая мотивация - «я нуждаюсь в специальной психо­терапевтической помощи».

3. Мотивация к восприятию патогенетических взаимосвязей - «я уже го­тов к восприятию взаимосвязей между симптоматикой и ситуацией (и т. д.).

4. Мотивация к активному воздействию на самого себя.

5. Мотивация к трансферу достигнутых возможностей - «я вижу возмож­ности активного воздействия на самого себя, воспринимаю свои способности к воздействию и хотел бы позаботиться о том, чтобы позитивные изменения сохранились при более сложных условиях» (см. таблицу 1).

В случаях «психосоматических пациентов» врач или борется за то, чтобы повысить общую терапевтическую мотивацию (а следовательно, просто подняться на 1-ю ступень), или работает над переходом ко 2-й ступени, на которой обычно находится терапевт, занимающийся неврозами, в начале своей терапии.

С другой стороны, очевидна зависимость психотерапевтической мотива­ции от характера отношений пациент-врач: если пациент полагает, что это от­ношение способно ему помочь, обычно предлагаются подходы к изменению терапевтической мотивации.

Врач, работающий в амбулаторных или стационарных учреждениях по ухо­ду за больными, особенно ориентирован на поддерживающие сомато-терапевти­ческие подходы, он хочет выстроить основательные отношения с пациентом, которые могут служить фундаментом для работы с мотивацией (см. 4 и 5).