3.2.1. «Врач-лекарство»

Возникающее при социализации человека в нашей культуре отношение к врачу, к институту «медицины», соответствует форме интеракции, в которой комплекс социо-психосоматических реакций в человеческом организме активизируется таким образом, что его воздействия доходят вплоть до основных биологических процессов. В общем и целом структура отношения врач-паци­ент получает организмическую аналогию в переживании пациента (например, коренящееся глубоко в сознании представление: здесь я могу вылечиться). Даль­нейший перевод этого переживания в аналогичные процессы на уровне биоти­ческой регуляции (например, гармонизирующее воздействие такого представления на психовегетативную регуляцию) может объяснить многообразие био­логических «воздействий» врача.

Таким образом, специфические психосоциальные обстоятельства заставляют звучать типичные психоорганические струны. При этом центром, вокруг которого все вращается, являются сознательные и бессознательные процессы, присущие каждой форме интеракции. Обычно для высвобождения таких процессов доста­точно лишь какой-нибудь части целого: символов (белый халат), звука, сопровож­дающего ритуал выполнения назначенных процедур, одного какого-нибудь слова.

3.2.2. Эффект плацебо

Под «плацебо» (лат.: «я буду нравиться») понимается всякая терапевти­ческая процедура, которая прописывается в связи с каким-нибудь симптомом, синдромом или заболеванием, но не обладает специфической активностью, спе­цифической пользой для непосредственной цели лечения как такового. Это по­нятие входит в медицинский лексикон в XVIII веке как обозначение медицинского приема, при котором психологическое воздействие является более суще­ственным, чем физическое или химическое. В качестве эффекта, сопровождающего медикаментозное воздействие, плацебо использовалось и в более ранние времена. Уже тот способ, каким выдается медикамент, выступает в качестве детерминанты воздействия: очень маленькие таблетки заставляют ожидать интенсивного воздействия; плохой вкус (горькая пилюля) обещает основательный эффект; инъекция действенней таблетки. Этот эффект повышает при­сутствие медицинского авторитета. Доза, как кажется, также прямо пропорци-

– 627 –

ональна воздействию на симптом. В том, что касается «снотворного», двойная доза плацебо удваивает восстанавливающее сон– воздействие. По6очные дей­ствия плацебо практически идентичны побочным действиям лекарственных веществ, особенно в отношении явлений в центральной нервной и вегетативной системах (Paar, 1979). В целом по меньшей мере 30 % воздействий и побочных действий медикамента могут рассматриваться как эффект плацебо, причем при определенных показаниях (обезболивающие, успокоительные, снот­ворные средства) этот эффект может возрастать до более чем 80 %.

3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу

Приписываемая индивидом врачу и соответственно терапевтической ситуа­ции восстанавливающая, поддерживающая и регулирующая функция включает в себя основополагающий механизм воздействия, который понимается поэтому как всеобщий психотерапевтический аспект деятельности врача. В столкнове­нии с «врачом» затрагивается (как результат осуществляющегося в процессе со­циализации усвоения культурных ценностей) базисный слой человеческой субъек­тивности, а тем самым и нуждающееся в удостоверении на всех уровнях биосо­циальной организации человека влияние «терапевтического отношения» как осо­бой формы способных оказывать помощь социальных отношений (Geyer, 1985). Эта потенция неспецифического социо-психотерапевтического воздействия слов­но бы выдает врачу кредит терапевтической действенности, которая проявляется еще до того, как станет возможным действие конкретных, направленных специ­ально на причины заболевания мероприятий. Хороший совет для врача - исполь­зовать и сознательно реализовывать эту терапевтическую способность, свойствен­ную отношениям врач-пациент как культурному институту. При этом врачебная беседа должна играть решающую роль, ибо она представляет собой важное и пригодное для регулирования этого отношения средство.

3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине

3.3.1. Формы психотерапевтической помощи

С высокой степенью обобщения можно выделить три формы психотера­певтической помощи (Geyer, 1988).

Помощь посредством содействия пониманию. Благодаря интеракции рас­ширяются рефлексивные функции пациента. Он учится рефлексировать внут­ренние процессы регуляции, свое обращение с собственными эмоциями и пе-

– 628 –

реживаниями, а следовательно, учится ощущать свои внутренние конфликты и амбивалентные напряжения и интегрировать их в свою Я-концепцию. К компе­тенции терапевта относится способность правильно тематизировать эмпати­чески или иным способом полученную информацию об этих процессах и пре­доставлять ее в распоряжение пациента.

Помощь посредством «дифференциации» отношений. Благодаря интеракции повышается компетентность пациента в отношении регулирования построения и преобразования эмоционально окрашенных отношений. Эти отношения выступают в качестве своего рода тренировочной площадки, на которой пациент отрабатывает способы общения со значимыми для него личностями. Пациент получает возможность как вступить в некое отношение, так и изменить его в соответствии со своими потребностями. К компетенции терапевта относится, с одной стороны, принятие на себя, а с другой, постепенная передача пациенту функций управления отношениями.

Помощь посредством компенсации некомпетентности в регулировании отношений (подлинный принцип поддерживающей психотерапии). Зачастую тяжелобольные и пациенты с достаточно сильными психопатологическими нарушениями в значительной степени утрачивают способность к регуляции своих отношений с другими людьми. В этом случае помогающий характер от­ношения «пациент-врач» может проявиться только в том случае, если врач ак­тивно поддержит, посредством дополнительной компенсации соответствующего дефицита, такие базисные регуляции пациента, как:

• контроль эмоциональной дистанции между субъектами интеракции, кото­рый делает для пациента возможной свободную от страха коммуникацию («ре­гуляция близости»);

• препятствие чувству бессилия в отношениях («регуляция силы-бессилия»);

• руководство теми или иными действиями субъектов интеракции, которые необходимы для выполнения терапевтической задачи (Krause, 1984; Moser, 1985).

«Регуляционная компетенция» врача состоит, во-первых, в том, что он по крайней мере на время принимает предложенную пациентом дополнительную роль и тем самым идет навстречу возможностям пациента к регуляции. Во-вторых, его компетенция проявляется в определенных коммуникативных ситуациях. Способность врача устанавливать с пациентами с ослабленным Эго орально-нарциссическую форму отношений (Freyberger et al., 1996, см. ниже) представляет собой существенный аспект этой компетенции врача.