1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю

ИСТОРИЮ МЕДИЦИНЫ. ВВЕДЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Психотерапия наряду с фармакологией и хирургией, несомненно, является одной из древнейших терапевтических дисциплин, проходящей через всю историю медицины (Langen, 1963). В большей степени, чем другие области медицины, она строго ориентируется на те или иные господствующие нормы и представления о человеке (Enke, 1977; Foucault, 1963). В большей степени, чем другие основные терапевтические дисциплины, она стремилась разви­вать свои специфические методические приемы в рамках особой, отграни­ченной от остальных, области. Виной этому, по всей видимости, была имма­нентная самой ее сущности возможность действовать в процессе всякой вра­чебной коммуникации. В то время как несомненный технически-мануальный характер, например, хирургии делает неизбежной специализацию врачей в связи с тем, что они манипулируют скальпелем, для психотерапевтических действий может использоваться любая возможная среда, в которой осуще­ствляются межличностные отношения, то есть не только язык или ясно раз­граниченные вербальные процедуры воздействия, но даже и мануальные ме­дицинские действия вплоть до совершаемых только для виду фармакологи­ческих или хирургических акций, психотерапевтический характер которых, вероятно, осознавался подчас и самими врачами. «Используй новые медика­менты, пока они еще обладают силой для исцеления!», - писал уже Труссо, врач, живший в XIX веке (см. также Paar, 1979).

В истории медицины можно выделить несколько этапов. Прежде всего, это долгий период интеграции психотерапии и соматической медицины в «исполь­зовании» врачевателями и врачевательницами и даже шаманами магически-суггестивных ритуалов исцеления, продолжавшийся по меньшей мере 40 000 лет. Используемые техники предполагали особенные личные присущие врачевателям свойства, их интенсивный личный опыт и особую подготовку «Психотерапевтические действия», то есть магические ритуалы, были тесно связаны с нацеленным фармакологическим воздействием и со все возрастаю­щими специальными хирургическими знаниями (Narr, 1978).

У врачей-жрецов Древнего Египта эта интеграция была не только реализо­вана методически, но и в общих чертах разработана теоретически. В папирусе Эберса говорится: «Действенно лекарство вместе с колдовством, действенно колдовство вместе с лекарством» (Westendorf, 1978).

– 608 –

Уже вавилоняне составляли специальные предписания, с одной стороны, врачевателю души - «asipu» - заклинателю, а с другой, врачу, ответственному за локальные, подлежащие мануальному воздействию телесные нарушения, -«asu» (Goltz, 1974).

В ассиро-вавилонской и иудейско-ветхозаветной культурах отождествле­ние болезни и греха (ассирийское слово «shertu», обозначавшее болезнь, озна­чало также и «грех», см. Schipperges, 1978), по всей видимости, привело к тому, что настоящим врачом мог быть лишь священник. Едва ли в какое-либо время врачебная мануальная техника была мыслима без «психологических» представ­лений. Но трудность соединения того и другого в одной персоне врача выража­ется на протяжении времен в совершенно различных изображениях врачей и посвященных им мифах. Искушенный в медицине Асклепий, несмотря на свое собственное божественное происхождение, нуждался в том, чтобы его посто­янно сопровождала его дочь Гигея, богиня здоровья. Христианский врач-свя­щенник, видевший в себе наследника целителя Иисуса Христа, испытывал «чув­ство сострадательной любви к спутнице его искусства» (Lain Entralgo, 1969).

Отрыв друг от друга этих аспектов врачевания, который можно обнару­жить.уже в ранней Вавилонии, происходил в тесной связи с прогрессом медицинского знания. Показательно, как осуществлялся этот процесс в античной Грецни.

В той мере, в какой человек все больше понимался как явление природы, он становился доступен и естественнонаучному исследованию. Из взгляда на больного как на грешника сформировалась точка зрения, согласно которой греш­ник рассматривался как больной. Таким образом, как более чем тысячелетний терапевтический культ, который отправлялся в храмах бога исцеления Аскле­пия в форме исцеляющего храмового сна, так и психокатартические оргии культа Диониса постепенно отделялись от психологической медицины школы Гип­пократа, которая включала в себя всеобщее учение о природе (Physiologia), све­дения о лекарственных средствах (Pharmakologia) и учение о процессе лечения (Techne therapeutike).

Так как всеобщее учение о болезнях вращалось вокруг неправильного сме­щения четырех телесных соков - крови, мокроты, черной и желтой желчи - в медицине одержал верх физис. Таким образом, одностороннее тяготение меди­цинской науки к естествознанию, которое достигло своей кульминации в последние 150 лет, в принципе было присуще уже гиппократовской медицине.

Между тем в античной Греции особые врачи лечили узкий слой очень со­стоятельных людей также и при помощи психотерапии. Методика этой тера­пии; непрерывно совершенствуясь, развивалась вне узких рамок медицинской науки в социально-психологической области философии. Само собой разуме­ется, что лишь состоятельный и свободный человек как особый, единственный в своем роде получал и психологическое вспомоществование («педагогичес-

– 609 –

кую медицину» у Платона), в то время как раб при помощи своего рода ветери­нарии и бедный свободный восстанавливали свою трудоспособность при помощи радикального лечения в соответствии с лозунгом «работай или поми­рай» (Platon, 1957). «Прекрасные речи хорошего врача», описываемые Плато­ном (Platon, 1957) в «Законах», требовали философской подготовки и фило­софской установки, каковая так же, как и искусство убеждения софистов, а сле­довательно, и философов, входила в процесс лечения болезни.

Практиковавшийся Сократом как «повивальное искусство для мужей» «ди­алектический» метод врачебной беседы сохранился в качестве методического приема вплоть до наших дней. Основные принципы этого «родовспоможения», которое ничего не порождало в пациенте, а лишь помогало выйти на свет его стремлениям, оказали решающее влияние на все актуальные методы разговор­ной терапии.

В греческой медицине благодаря интеграции народно-медицинских, фило­софско-психотерапевтических и психологических познаний возникло врачеб­ное искусство столь высокого уровня, какой был вновь достигнут лишь в новое время.

Еще раз процесс отделения друг от друга душевной и телесной медицины протекает в европейском средневековье. Приблизительно до XII столетия ис­целение ориентируется на христианский образ мыслей, на милосердие и лю­бовь. Врач и пастырь человеческих душ были объединены в личности священ­ника до тех пор, пока этому не положил конец прогресс медицины. Причиной запрета на исполнение врачебных функций духовенством, последовавшего в XII веке, было признание того факта, что плохая медицинская подготовка свя­щенника влекла за собой смерть больных и вела к тому, что он мог взять на себя смертный грех (Finzen, 1969). С этого времени врачебное искусство стало делом «мирян», которым вплоть до наших дней помогают медицинские сест­ры, наследницы милосердных монашек.

Хотя до триумфа опирающейся исключительно на естественные науки ме­дицины XIX века было еще далеко, с этих пор главенствующей во врачебной идеологии стала просвещенческая идея человека - повелителя природы, бо­лезни и смерти. Нефизикохимические способы воздействия на организм практически полностью выпали из поля зрения врачей, и такой историк медицины, как Шапиро, мог с полным правом заявить, что историю медицины на ее чрез­вычайно длительных этапах можно понимать как историю использования пла­цебо (Shapiro, 1963). Это относится в особенности к медицине тех эпох, когда психотерапевтические действия оставались скрытыми в мнимых хирургичес­ких и фармакологических акциях.

В середине XIX века, по мере того как психотерапевтические методы все более резко обрушивались на медицину с возобладавшей в ней претензией на то, что она может объяснить свои действия при помощи естественных наук,

– 610 –

они все более и более приближались к шарлатанству. Совершенно логично, что так называемая традиционная медицина закрыла для психотерапии доступ к академическим кафедрам, поскольку от нее еще сильно попахивало архаичес­кой магией, средневековой алхимией и в той же степени вводившей в заблуж­дение эзотерической романтикой. Когда во второй половине XIX века под вли­янием сильнейшего сдвига к специализации оформилась нынешняя дисципли­нарная структура медицины, психотерапии места в ней не нашлось. Как специ­альная дисциплина она не могла предложить ничего такого, в чем для понима­ния самой себя нуждалась медицина: ни понятного предмета в форме ясно очер­ченной патологии органов, ни доступной для научного эксперимента терапев­тической стратегии.

Несмотря на это, нельзя сказать, что становление этой дисциплины цели­ком происходило вне медицины. В так называемой медицинской практике са­мое позднее с конца 50-х годов XIX века уже начались попытки интегрировать психотерапевтические методы в академический медицинский процесс. Снача­ла это удалось в отношении гипноза, который в наибольшей степени удовлет­ворял требованиям, предъявляемым к научно-экспериментальному процессу. В свое время благодаря гипнозу врачи вновь осознали то, что было предано забвению, а именно тот факт, что телесные симптомы могут вызываться и устраняться посредством межличностных психических процессов. Тем самым в современной естественнонаучной медицине появился психотерапевтический метод, что свидетельствовало о возможности сосуществования психотерапии и традиционной медицины.

В то время психотерапевтические методы применялись в первую очередь не в психиатрии, а в соматической медицине: в хирургии, общей медицине и терапии. В 1843 году английский хирург Джеймс Брэйд ввел в медицину поня­тие гипноза. Этот метод лечения, гипнотизм, был краеугольным камнем, зало­женным в основание врачебной психотерапии как самостоятельного направле­ния. Появились терапевты, хирурги, а позже и неврологи, которые сугубо праг­матично использовали гипноз в лечебных целях при болях, функциональных и сексуальных расстройствах (Schrenk-Notzig, 1892). Наконец, практикующий врач Льебо (1823-1904) и профессор по внутренним болезням Бернгейм (1840-1919), основатели школы Нанси, трансформировав гипнотизм в учение о вну­шении и суггестивную терапию, создали теорию, которая проложила путь к тому, чтобы психотерапия стала особой дисциплиной. В результате в конце XIX века психотерапия стала предметом общей медицины и терапии. Такие психиатры, как Ойген Блейлер из Цюриха, включавшие подобные методы в терапию психических заболеваний, представляли собой исключение.

Однако несмотря на все усилия получить академическое одобрение, практиковавшие в домашних условиях гипнотизеры оставались такими же посторонними двигавшейся от успеха к успеху медицине внутренних орга-

– 611 –

нов, как и основатель психоанализа Зигмунд Фрейд, который также пришел к психоаналитическому методу благодаря гипнозу. Но распространившись в 20-е годы по всему миру, психоанализ смог вызвать значительный обще­ственный резонанс, став частью социально-критического дискурса. В качестве научной дисциплины он постепенно утверждался в социологических и гуманитарных академических кругах, однако в течение многих лет не до­пускался на медицинские факультеты. Зародившаяся в то же самое время поведенческая терапия развивалась в отдельных институтах молодой тогда академической психологии. Хотя поведенческая терапия была гораздо бли­же к естественнонаучной медицине того времени, она не вызвала значи­тельного интереса. Теоретически и посредством лечебной практики обо­снованные претензии Фрейда на то, что благодаря психоанализу был от­крыт последовательный метод терапии неврозов, позволили психотерапии стать областью деятельности занимающихся лечением неврозов терапев­тов, ориентированных преимущественно на психиатрию. С этого момента значение термина «психотерапия» в соматической медицине заметно сузи­лось, в результате чего использование этого термина ограничивалось лишь такими выражениями, как «малая психотерапия» или «симптомоцентрич­ная психотерапия». Несмотря на это, в первой половине XX столетия в медицине внутренних болезней развивалась самостоятельная, в полном смысле слова интегративная врачебная психотерапия. Три имени стоят за ее ста­новлением: Людольф фон Крель, который еще в 1932 году в противовес характерным для его коллег тенденциям к биологизированию выдвинул сле­дующий тезис «...не существует болезни per se,* нам известны только боль­ные люди»; оказавший поистине безграничное влияние на нынешнее поко­ление терапевтов Густав фон Бергманн (1878-1955), открывший для нас возможность понимания телесных структурных изменений как следствий, а не как причин физиологических процессов; и, наконец, Виктор фон Вайцзеккер (1886-1975), который в своей системе антропологической медици­ны вновь нашел в мышлении врача место для субъекта. Виктор фон Вайц­зеккер считается основателем современной психосоматической медицины. Наиболее значительным из ныне живущих представителей немецкой тра­диции психосоматической интегративной врачебной психотерапии призна­ется, пожалуй, терапевт Туре фон Икскюль (род. в 1908 г.).

Вплоть до начала XX века различные формы невротических расстройств рассматривались преимущественно как модные болезни состоятельных слоев, и академическая медицина с готовностью уступала право их лечения специа­листам, чьи методы находились вне ее рамок, и «модным докторам», но эта ситуация разительно изменилась, когда психотерапевтам удалось успешно ре-

* Сам по себе (лат.).

– 612 –

шить загадку военных неврозов, проявившихся во время Первой мировой вой­ны, и вернуть солдатам, ставшим жертвами настоящей эпидемии «военной тря­сучки», годность к службе в действующей армии. I Всеобщий конгресс врачей-психотерапевтов, состоявшийся в 1926 году, в своей предварительной программе самоуверенно предсказывал психотерапии ее будущую роль в медицине XX века:

«Психотерапия нашего времени... доказала свое право на существо­вание. Несмотря на это, она еще вынуждена бороться за свое при­знание. Еще предстоит примирить противоречия, существующие внутри нее самой, и найти общую почву для различных психотера­певтических методов. Кроме того, психотерапия должна прояснить свое отношение к клинической медицине и отдельным медицинс­ким дисциплинам... Наконец, призвание психотерапии как ради­кального метода состоит в том, чтобы вновь объединить отдельные медицинские дисциплины на основании их отношения к стражду­щему человеку» (цитируется по: Winkler, 1977).

Уже в этом впечатляющем заявлении обозначены три сферы, в каждой из которых медицине необходимо то или иное специфическое содействие психотерапии.

1. В качестве особой медицинской дисциплины она должна выработать собственную теорию и тем самым «найти общую почву для различных пси­хотерапевтических методов». Эту задачу, несомненно, предстоит решить со­временному врачу - «специалисту в области психотерапевтической медицины» и высококвалифицированному психотерапевту-психологу, которые, предложив строгую психотерапевтическую теорию, должны способствовать дальнейшему развитию психотерапии в специальную медицинскую дисцип­лину.

2. В качестве терапевтической медицинской дисциплины, связанной со все­ми клиническими областями или отдельными дисциплинами медицины, пси­хотерапия должна определить конкретную психотерапевтическую функцию для той или иной специальной дисциплины и предоставить в ее распоряжение соответствующую психотерапевтическую методику. Психотерапия разрабатыва­ет для других специальных дисциплин «технологические знания», которыми находятся в ее распоряжении как ее собственные специальные дисциплины. Следовательно, здесь очерчивается сфера, в которой позднее будет произведе­но разграничение психотерапевтических областей или даже будут намечены дополнительные направления психотерапии.

3. Психотерапия должна позаботиться о том, чтобы интегрирующая сила психосоциального измерения проявилась во всей медицине в целом, ибо в пси­хотерапии - независимо от специальных психотерапевтических методов - про­думывается роль отношений врач-пациент в действиях врача и значение пси-

– 613 –

хосоциального измерения для всех областей медицины. Этой своей сферой психотерапия представлена сегодня в рамках полного психосоматического ухода за больным и, соответственно, в дисциплинах «медицинская психология" и «пси­хосоматическая медицина и психотерапия», входящих в курс дополнительной подготовки врачей.

Несомненно, интегративный потенциал дисциплины «психотерапия», име­ющей отношение ко всем областям медицины, еще далеко не раскрыт. С одной стороны, это вызвано теми препятствиями, которые перед «реинтеграцией» психосоциального измерения выстраивает клиническая медицина. А с другой стороны, необходимы научно разработанные, мощные интегративные концеп­ции, имеющиеся в настоящий момент в распоряжении психотерапии лишь в самых общих чертах. Поэтому возрождение в медицине интегративного мыш­ления и определение роли психотерапии в этом процессе займет еще несколько десятилетий XXI века.

2. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПСИХОТЕРАПИИ

2.1. Спрос на психотерапию и ее использование

В самой природе специальных дисциплин, которые в своих подходах отри­цают человеческую субъективность, заложено то, что рано или поздно с их стороны раздается призыв о дополнительной помощи, которая должна быть оказана посредством мер психосоциального характера. В медицине более вы­сокий уровень техники требует от врача не меньших, а больших знаний и уси­лий, констатирует, например, Анефельд (Ahnefeld, 1984).

Медицина, ориентированная на естественные науки, не может в течение долгого времени обходиться без психологических концепций, о чем свидетель­ствуют многочисленные примеры. Центры трансплантации, специализирован­ные кардиологические клиники, отделения послеоперационного наблюдения и диализа и многие другие нуждаются сегодня в существовании психосоциаль­ных служб (см. «Службы взаимодействия»), при этом, однако, сами биологиза­торские концепции сомнению не подвергаются («медицинские работники», специализирующиеся в интенсивной терапии, еще не становятся «врачами»-реаниматологами только благодаря тому, что, например, психология привлекается к особому уходу за проблемными пациентами).

Под лозунгом «психосоциального содействия в уходе за больными» в тече­ние уже продолжительного времени предпринимаются попытки расширить

– 614 –

область компетенции специалистов-психотерапевтов за пределы собственно терапии неврозов на группы пациентов практически всех клинических направ­лений: на больных, страдающих онкологическими, ревматическими, сердеч­ными заболеваниями, а также психозами, на пациентов отделений диализа, на пациентов, перенесших операцию на сердце, на диабетиков, на людей, страдающих излишним весом, на алкоголиков, на людей, склонных к самоубийству и многих других, причем граница между медицинской психологией и психотера­пией не всегда достаточно ясно различима.

В области профилактической медицины, которая традиционно уделяет осо­бое внимание образу жизни людей и социальным факторам, психотерапевти­ческие методы, применяемые с самыми различными целями, занимают веду­щее положение. Ниже приводятся лишь некоторые примеры использования психопрофилактики:

• воздействие на поведение, содержащее в себе риск для здоровья, напри­мер в форме полифагии или недостатка двигательной активности;

• изменение поведения при других видах рискованного поведения, напри­мер при поведении типа А у пациентов с угрозой инфаркта;

• предупреждение невротических и поведенческих нарушений у детей, осу­ществляемое посредством воздействия на взаимоотношения в семье;

• предотвращение пред- и послеродовых осложнений посредством обуче­ния беременных техникам самостоятельного расслабления и многое другое.