2. Методы лечения

На практике среди терапевтов, занимающихся супружеской и семейной терапией мы видим много эклектиков. Так, скажем, Шперлинг (Sperling, 1982, с. 13) в своей книге, посвященной семейной терапии, ориентированной на несколько поколений, подчеркивает: «Мы не верим в справедливость одной какой-то одной теории, но используем другие, в которых можем ее приме­нить». Гипнотерапевт Эриксон, который никогда не участвовал в разработке какой-то определенной теории и осложнил тем самым попытки причислить его к какому-либо направлению, эмоционально обращается к «верующим» и приверженцам тех или иных школ среди психотерапевтов. «Я излечил уже много недугов и при этом каждый раз изобретал новый способ лечения», - рассказывает он участникам своего знаменитого обучающего семинара (Zeig, 1980, с. 133). А на другом полюсе терапевтического спектра представитель­ница психоаналитического направления Баурильд (Baurield, 1980) критикует все терапевтические техники как манипулятивные и постулирует вместо это­го диалектически-терапевтическую установку для аналитиков, работающих с парами и семьями.

В поведенческой супружеской терапии используются следующие терапев­тические техники: поведенческий анализ системы супружеских отношений (вза­имодействие с проблемами, идентификация сильных и слабых сторон партне­ра), повышение психологической грамотности, тренинг коммуникативных спо-

– 481 –

собностей, содействие специфической поведенческой компетенции (Bornstein und Bornstein, 1993; Falloon, 1989, 1993). Подробней эта тема рассматривается в главе, посвященной поведенческой терапии.

Ниже, в общих чертах, и согласно двум важнейшим базисным учениям (пси­хоанализу и теории систем), мы рассмотрим некоторые важные концепты и лечебные приемы, применяемые в супружеской терапии. Разумеется, сделать в рамках этой книги хоть сколько-нибудь полный обзор не представляется воз­можным. Вероятно, заинтересованному читателю было бы полезно обратиться к цитируемой нами литературе.

2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию

Установка системного терапевта, в противоположность психоаналитиче­скому, характеризуется попытками не дать себе втянуться в систему, с которой он работает. Он заботится о соблюдении «нейтралитета», под которым понима­ется не столько «внутреннее самообладание», сколько «техннческий маневр» (Simon und Stierlin, 1984, с. 256) терапевта, «который дает терапевту возможность неизменно выступать в роли авторитета по отношению ко всем членам семьи». Миланский коллектив ученых под руководством Сельвини Палаццоли в первые годы своего существования старался обеспечить этот нейтралитет следующим образом: одна часть коллектива непосредственно работала с су­пругами или семьями, а другая наблюдала за сеансами через односторонне про­ницаемое стекло, таким образом коллектив наблюдателей пытался предотвра­тить интеракционное влияние семейной системы.

Пользуясь психоаналитической терминологией, мы могли бы сказать, что супервизор или наблюдатель, находящийся за этим стеклом, в меньшей, чем терапевт, степени подвержен реакции контрпереноса, в то же время остаются сомнения в его нейтралитете (полном отсутствии контрпереноса).

Эта форма нейтралитета, впрочем, и не подразумевается миланскими уче­ными. Сельвини Палаццоли и ряд его коллег явно определяют «нейтралитет» не как внутреннее состояние терапевта, а как «специфическое прагматическое воздействие на семью, оказываемое его манерой держаться во время сеанса» (Selvini Palazzoli et al., 1980, с. 137). В психоанализе под нейтралитетом также подразумевается не какое-либо внутреннее состояние, а поведение терапевта. В концепте контрпереноса подчеркивается, что сохранение внутреннего нейт­ралитета является нереальным. Контрперенос не нейтрален.

В ходе системной супружеской терапии предпринимается попытка достичь нейтральности поведения терапевта с помощью использования принципа че­редующегося участия. В то время как терапевт говорит с одним партнером и

– 482 –

настоятельно призывает его высказаться о другом, кажется, что он находится на его стороне. Когда же он переходит к общению с другим партнером и интересуется его мнением, это кладет конец союзу с первым партнером и рождает новый союз - со вторым. Результат этих поочередных союзов заключается в том, что терапевт оказывается на стороне каждого из партнеров и в тоже время ни на чьей стороне.

Ученые-психотерапевты выдают все новые гипотезы о круговых процессах социального взаимодействия в системах семьи и супружеских отношений, которые подтверждаются или отвергаются терапевтами с помощью созданной в Милане методики круговых вопросов (Selvini Palazzoli et al., 1980). При рабо­те в обстановке супружеской терапии во внимание принимаются также неприсутствующие на сеансе члены семьи.

Пример 1

Партнеры живут вместе уже около пяти лет. Партнерша хотела бы завести ребенка, партнер не хочет детей, «по крайней мере, пока». В то же время пара не распадается. Партнерша страдает депрессивным снижением настроения, партнер - расстройством половой функции.

Терапевт (партнеру): Что, по вашему мнению, предположила бы ваша парт­нерша, если бы вы вдруг разделили ее желание завести ребенка?

Партнер: Я полагаю, что она уже совершенно не допускает подобной воз­можности.

Терапевт (партнерше): Какую реакцию, на ваш взгляд, ваш партнер пред­полагает у вас, на наблюдение, что он не изменил своей позиции по отноше­нию к детям?

Партнерша: Он думает, что, несмотря на это, я останусь с ним.

Терапевт (партнеру): Что, по вашему мнению, сказала бы ваша мать, если бы вы стали отцом?

Партнер: Это было бы для нее ударом. Ведь она совершенно ничего не знает о нашей связи.

Терапевт: После пяти лет? Совершенно ничего не знает?!

Партнерша: Его мать больна. Депрессия. Его отец расстался с ней и с тех пор она говорит, что брак может принести только одни несчастья.

Перед окончанием терапевтического сеанса собирается консилиум из про­водивших сеанс и наблюдавших его терапевтов, на котором формируется окон­чательная гипотеза касательно семейной интеракции, ведущая к определению комплекса необходимых лечебных мер. Под ним структурные и системные те­рапевты подразумевают своего рода интервенцию, в рамках которой пара по­лучает домашнее задание, которое необходимо выполнить к следующему сеансу. Параллельно терапевтом даются пояснения относительно его цели, что дол­жно способствовать переосмыслению семьей определенного образца поведе-

– 483 –

ния. В качестве особой формы подобных заданий можно выделить задания, ориентированные непосредственно на симптом. В этих случаях парам предпи­сывается совершать именно те действия, которые кажутся им симптоматич­ными или болезненными. С помощью этих интервенций симптом выставляется в другом контексте и, таким образом, приобретает другое значение. Задание, ориентированное на симптом, является уже, по сути, формой парадоксальной интервенции, которая принимает в расчет сопротивление пациента терапии и ставит его в такую ситуацию, что сопротивление терапии может осуществлять­ся только при отказе от своего симптома, а симптом может удерживаться толь­ко в том случае, если пациент прекращает свое сопротивление терапии.

Пример 2

В качестве примера можно привести интервенцию Винна в рамках супру­жеской терапии, проводившейся со зрелой женщиной, страдавшей нервным расстройством аппетита. Она регулярно поглощала огромное количество про­дуктов питания, после чего вызывала у себя рвоту, что рассматривалось ее му­жем и отцом как непомерное расточительство. Женщина испытывала огром­ное чувство вины перед своим мужем и дочерью из-за причиняемого им этой «расточительностью» ущерба. Терапевт предложил следующую парадоксаль­ную интервенцию: «Мне бы не хотелось, чтобы вы что-либо предпринимали в отношении своей расточительности, связанной с продуктами питания. Вместо этого мне бы хотелось постепенно произвести некоторые незначительные из­менения. Я бы хотел, чтобы впредь вы готовили точно такое же количество еды как и прежде».

Дальше Винн сообщает:

«Я велел предоставить мне список блюд, приготовленных ею накануне. В тот день она приняла пищу на сумму около 30 долларов, после чего вызвала у себя рвоту. Я поручил ей приготовить точно такое же количество еды, но на этот раз сразу же вылить ее в туалет, не совершая окольного пути через рот и желудок. Как ни странно, ни она сама, ни ее муж не выразили по поводу этого предложе­ния особого удивления, единственным ее возражением было опасение, что пища может засорить унитаз. Поэтому мы разработали подробные инструкции: она должна была раскрошить еду на мелкие кусочки, с тем чтобы ее легче было спу­стить. Ее муж не был до конца спокоен, так как при реализации этого плана дол­жно было пропасть столько же продуктов, как и днем раньше. Я возразил ему: «Я сожалею, но пока мы вынуждены мириться с этой проблемой. Позже мы посмот­рим, можно ли что-нибудь изменить. Сейчас мы должны поступить лишь еди­ножды таким образом, чтобы пропало такое количество пищи. После этого мы выработали план, согласно которому муж, уже основательно вовлеченный в про­блемы своей жены, должен был позаботиться, чтобы она приготовила точно та­кое же количество еды, как и прежде. К примеру, накануне это были семь порций

– 484 –

цыплят, свыше двух с половиной литров картофельного пюре, целый яблочный пирог и, в качестве десерта, около двухсот пятидесяти граммов мороженого, и все это через двадцать минут оказалось в туалете, так как после еды она, как обычно, вызвала у себя рвоту. При этом муж должен был следить за тем, как его жена спускает всю эту пищу в туалет. Вместе они должны были составить точ­ный список всех спущенных в туалет продуктов с указанием их стоимости. Па­раллельно я обронил замечание, что если женщина не осуществит, как обычно полный цикл "приступ обжорства/рвота", то сможет позволить себе небольшое количество пищи по своему выбору. Этим я завершил первый сеанс».

Результатом явилось то, что женщина, вызывавшая у себя рвоту трижды в день на протяжении 13 лет, в течении 10 дней, прошедших до следующего сеанса, ни разу не прибегла к этому приему.

Это, должно быть, «стало самым запоминающимся опытом в ее жизни, который как никогда раньше раскрыл ей глаза». Это переживание было «резко противоположно действию, которое на нее оказывали интерпретации ее аналитика». Она постоянно отметала разумность этих интерпретаций, так что они никогда не имели действительного влияния на ее поведение. Однако, когда она своими глазами увидела в туалете груды еды, еды, которую она сама осознанно и умышленно туда спустила, без «необходимости» вызывать у себя рвоту, она впервые уяснила для себя, что же она делала все эти годы.

Автор резюмирует: «с моей стороны не потребовалось никаких интерпре­таций. Она сама дала их себе».

Понятие предписания (то есть комплекса мер, предлагаемых терапевтом) настолько расширяется некоторыми терапевтами, занимающимися супружеской и семейной терапией, что оно теряет всякую ясность. Теперь супругам (или семье) может быть «предписана» интерпретация сама по себе, в смысле позитивной оценки симптома, с помощью которой всей семье становится понятной стабилизирующая функция симптома (Simon und Stierlin, 1984).

С метафизиологической точки зрения, в основе этой терапевтической стратегии лежит кибернетическая теория «изменения первого или второго порядка» (Ashby, 1952, 1956). При «изменении первого порядка» меняются отдельные параметры системы с целью поддержания стабильного гомеостатического состояния. При «изменении второго порядка» речь идет о качественных структурных изменениях системы, в результате которых такие системы могут при­способиться к условиям окружающей среды. Изменение первого порядка вы­зывается преимущественно кругом негативных правил, компенсирующим от­клонение от должной величины. Новая информация системой не воспринима­ется. Научение не происходит. Изменение второго порядка вызывается кругом позитивных правил, усиливающим отклонение и тем самым стимулирующим развитие новых структур, как правило, более сложных. Информация воспри­нимается, происходит научение.

– 485 –

Вацлавик и ряд его коллег объясняют большую действенность целенаправ­ленного вмешательства в ходе краткосрочной системной супружеской или се­мейной терапии тем, что здесь, в результате терапевтического вмешательства в семейную систему происходит изменение второго порядка, которое ведет к процессу переструктурирования семейной системы, осуществляющемуся в паузы между терапевтическими сеансами, длящиеся несколько недель.

Такое изменение второго порядка происходит при всех успешных терапи­ях, и не только в рамках супружеской или семейной терапии. Психоаналитики уделяют большее внимание интрапсихическим конфликтам (если не сказать, что это единственная сфера их интересов) и противодействуют таким образом первичным проявлениям болезни. Системные терапевты большее внимание уделяют межличностным конфликтам и вторичным проявлениям болезни, с тем чтобы сделать возможным изменение второго порядка. Это изменение может осуществиться в ходе краткосрочной терапии только в том случае, если систе­ма уже сильно дестабилизирована своей дисфункциональностью и когда в ре­зультате «помех», причина которых лежит извне, например в результате тера­певтического вмешательства, происходит все большая дестабилизация.

Ведет ли такое вмешательство к стабильному структурному новообразова­нию или к «побегу» (имеется в виду прокручивание системы «вхолостую» на основе беспрерывных позитивных механизмов обратной связи), зависит от ка­чества и силы вмешательства и от вида и резервов стабилизирующих сил в организме. Для «хаотичных» супружеских отношений и семей, например, по­добные парадоксальные интервенции противопоказаны.

Примечательно, что ориентированная на супружеские пары гипнотера­пия по Эриксону, анализ которой группой ученых Пало Альто под руковод­ством Бейтсона стимулировал, в значительной мере, коммуникационные системно-теоретические исследования пар, является куда менее директивной, чем ранее описываемые техники. После индукции состояния транса терапевт включает у пациента процесс поиска, не оказывая прямого влияния на выбор способа решения проблемы. Гипнотерапевт старается мобилизовать позитив­ные ресурсы системы, с которой он работает, побуждая индивидов, как ска­зал бы психоаналитик, вести внутренний диалог между здоровой и больной Я-составляющими.

Пример 3

Эриксон: «Вы будете очень удивлены новым и приятным благоразумием, которого вы достигнете» (Erickson, 1979).

Интервенции Эриксона являются примером исключительно чуткого и про­ницательного понимания значения симптомов для психодинамических процес­сов. Однако он не объясняет этих симптомов, а с помощью техники конфузий дестабилизирует невротическую, интрапсихическую и/или интеракционную

– 486 –

системы, которые побуждают индивидуума или пару разрушить новый порядок, который часто менее дисфункционален, чем прежний невротический порядок. Эриксон использует тот факт, что симптомы, как правило, представляют собой субоптимальные проявления анахронистического характера. В определенный период жизни они помогли адаптироваться, однако впоследствии они оказываются дисфункциональными, так как парализуют творческие ресурсы индивидуума и пары. Если удается мобилизовать эти ресурсы, симптом становится ненужным и может быть отвергнут.

Эриксон, как, впрочем и подавляющее большинство «стратегических тера­певтов» (ср. Watzlawick and Coyne, 1979), работал не только с супругами и се­мьями, но и с индивидами, всегда принимая во внимание аспекты, связанные с теорией систем и теорией коммуникации («семейная терапия без семьи»).