5. Показания и противопоказания

Психотерапевты сходятся в том, что семейная терапия показана прежде всего тогда, когда представленная проблема пациента/клиента может быть определе­на как интерперсональная и члены семьи могут быть заинтересованы решать эту проблему как совместную.

Решение о клинических показаниях для семейной терапии/консультирова­ния может быть принято как терапевтом, так и семьей, но факторы, лежащие в основе этого решения будут различными (Cierpka, 1996с, с. 72).

Для терапевта могут играть роль следующие размышления.

– 472 –

• Терапевт допускает, что симптомы, проявляющиеся у проблемного па­циента, являются следствием проблем семьи/внутриличностных сложностей/дисфункций системы.

• Проблемный пациент - это ребенок или юноша. Поддержка семьи в из­менении поведения, в отношениях и в жизни проблемного пациента рассмат­ривается терапевтом как необходимая (смена дома, смена работы, смена места жительства, уход из дома и т. д.)

• Семья находится в состоянии актуального кризиса, который затрагивает всех членов семьи и терапевт, соответственно, работает со всей семьей в целом.

• Несколько членов семьи имеют какие-то нарушения или сообщают о существующих у них проблемах (мультипроблемная семья). В этом случае вме­сто нескольких индивидуальных терапий проводится терапия семьи.

• Семейная терапия/консультирование перенимает функции поддержки у иных (психо)терапевтических мероприятий, например при стационарном пси­хотерапевтическом лечении (Reisch und Rueger, 1994) или при соматических нарушениях у одного из членов семьи.

• Семейная терапия/консультирование должна подготовить последующее психотерапевтическое мероприятие (например, мотивировать к лечению мании).

• Семья не доверяет индивидуальной терапии проблемного пациента и постоянно вмешивается. Однако иногда оказывается более целесообразным пригласить всю семью на специальный терапевтический сеанс, чтобы обсудить их сомнения и страхи. По большей части, терапевту удается сохранить индивидуально-терапевтический подход, но бывает и так, что ему приходится заняться именно семейной терапией.

Для семьи играют роль следующие факторы.

• Семья сама определяет свою проблему как семейную и хочет поработать с семейными отношениями.

• Проблема, нарушение, симптом одного члена семьи оказывает влияние на взаимодействие и совместную жизнь в семье. Семья ищет совета.

• Проблемный пациент/пациентка желает терапии/консультации совместно с семьей, чтобы прояснить свои проблемы в семье.

• Семейной терапии/консультирования желает после какого-либо другого терапевтического мероприятия один из членов семьи, чтобы справиться с ин­дуцированными терапией изменениями в семье.

Необходимо, однако, принять во внимание негативные эффекты, появляю­щиеся почти в 5% случаев (Gurman et al., 1986). В качестве противопоказаний для семейной терапии нужно назвать следующие.

• Терапевт допускает, что симптомы проявлений проблемного пациента являются следствием в основном интрапсихических конфликтов, которые наиболее эффективно могут быть излечены в обстановке индивидуальной терапии.

• Определенные картины нарушений (например, пациенты с нарциссическими или антисоциальными нарушениями личности) проявляются в тенденции

– 473 –

проблемного пациента проецировать всю вину на семью и/или на общество. Семейная терапия могла бы утвердить проблемного пациента в этом мнении.

• Иногда пациенты хотят в индивидуальной терапии рассказать о своих ощущениях вины, когда они чувствуют, что намечающиеся изменения приведут к трудностям в супружеских или семейных отношениях. В таких случаях они могут подталкивать терапевта включить родных в терапевтический процесс. В этой ситуации целесообразно сохранить напряжение в индивидуальной терапии и не следовать на поводу у желаний пациента (Thomae und Kaechele, 1986).

• Когда можно ожидать большого числа упреков вплоть до готовности к насильственным действиям между членами семьи, надежды на плодотворную семейно-терапевтическую работу практически нет.

Для решения о назначении семейной терапии клиницист должен принять во внимание большую совокупность разнообразных факторов. Некоторые причи­ны, которые неосознанно включаются в процесс принятия терапевтом решения, были обозначены Сандлером (Sandler, 1985). Автор приводит исторические, культурные и экономические причины, которые усиленно способствуют тому, чтобы терапевт использовал определенные методы (ср. Cierpka und Frevent, 1995).

Мы советуем терапевту после беседы с семьей получить для себя ответ на следующие вопросы, которые являются важными для решения о показаниях к терапии.

• Локализация актуальной проблемы: заключена ли проблема в интерпер­сональных системах (то есть в семье в целом или в ее частях) или в одном человеке, трудности которого могут существовать независимо от семейной ситуации? Это ведет к вопросу о контексте лечения.

• Может ли проблема быть непосредственно рассмотрена во взаимосвязи с нарушенными межличностными отношениями, или здесь речь идет о ригид­ной дисфукциональной системе взаимодействий, которая относительно неза­висима от симптомокомплекса проблемного пациента? Это ведет к вопросу о методе семейной терапии.

• Есть ли гарантия того, что семейная терапия пойдет на пользу не только проблемному пациенту, но и всем члены семьи? Так, при суицидальном кризи­се члены семьи могут найти в семейной терапии необходимую поддержку.

• Если ли основания полагать, что с помощью одной или нескольких бе­сед с семьей может быть подготовлена индивидуальная терапия (например, в течение семейной беседы укреплена слабая мотивация алкоголизированного пациента)?

• Существует ли показание к комбинированной или последовательной те­рапии? Комбинированная терапия осуществляется при показаниях к двум пси­хотерапевтическим методам. В последовательной терапии терапевтические шаги могут надстраиваться друг на друга.

• Каковы сильные и слабые стороны семьи, их личностные особенности, что может оказать влияние на ход терапии и что требует специальной проработки?

– 474 –

СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

1. О РАЗВИТИИ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1.1. Исторический обзор

Супружеская терапия - это психотерапевтическое лечение пациенток и па­циентов с психическими, психосоматическими, соматопсихическими заболе­ваниями, в котором участвуют оба супруга. Супружеская терапия отлична от консультирования супругов и партнеров, которое в первую очередь служит цели улучшения супружеских отношений.

И коли уж в этой главе супружеская терапия должна быть также описана исходя из психоаналитических воззрений, то речь все-таки не может и не дол­жна идти сугубо о понятии психоаналитически ориентированной супружеской терапии. Более того, психоанализ даже пребывал в затруднительном положе­нии после скептических высказываний Фрейда в 1912 году о своей «полной беспомощности» «в вопросах лечения родственников», а «на их индивидуаль­ное излечение» возлагал «уж вовсе малую надежду», и до настоящего момента, пока, к примеру, Фюрстенау (Fuerstenau, 1985) не постулировал «выбор опти­мально изменчивой системы отношений» как «решающей стратегической опе­рации психоаналитика».

Возникновение супружеской и семейной терапии уходит своими корнями в США и Великобританию XIX века, где деятели социальной сферы и психиат­ры работали с семьями в рамках благотворительных программ «Social work movement». Обзор на эту тему можно найти, к примеру, у Бродерика и Шредера (Broderick und Schraeder, 1981). Обердорф (Obemdorf, 1938) одним из первых провел психоаналитическое лечение супругов, речь идет, разумеется, о лечении обоих партнеров у одного и того же терапевта (ср. Kreische, 1986).

После Второй мировой войны на Западе, прежде всего в США и Великоб­ритании, началось стремительное развитие с возрастающим интересом психо­терапевтов из западных стран к исследованию супружеских отношений и се­мей. К психоаналитически ориентированным зачинателям этого направления в Соединенных Штатах относятся Акерман (Ackerman, 1958, 1959), Босормени-­Надь (Boszormenyi-Nagy, 1973), Боуэн (Bowen, 1976), Фрамо (Framo, 1965), Лидц (Lidz et al., 1957), Поль (Paul, 1967), Сандер (Sander, 1979), Шапиро (Shapiro, 1968), Стирлин (Stierlin, 1972а, 1972b), в Англии - в будущем теоретики объек­тных отношений и последователи Фернберна и Гантрипа, такие как Бентовим

– 475 –

(Bentovim, 1982), Дикс (Dicks, 1967) и Скиннер (Skynner, 1976), в Италии - Сельвини Палаццоли (Selvini Palazzoli, 1975), во Франции -Анзю (Anzieu, 1975), Лемар (Lemaire, 1979) и Ракамье (Racamier, 1980) и в немецкоговорящих стра­нах Баурильд (Baurield, 1980), Кауфманн (Kaufmann. 1975), Рихтер (Richter, 1970), Шперлинг (Sperling, 1982), Штирлин (Stierlin, 1977), Штроцка (Strotzka, 1979) и Вилли (Willi, 1975, 1978).

Некоторые из этих авторов остались на психоаналитических позициях, другие впоследствии отгородились от этого направления.

Одновременно возникали супружеские и семейные терапевтические груп­пы, основанные на системной теории и теории коммуникации, такие как рабо­чая группа Пало Альто в Калифорнии вокруг Бейтсона, Джексона, Хейли и Викланда (Bateson, Jackson, Haley, Weakland, 1956), которая открыла болезнет­ворное взаимовлияние в семьях, особенно специфичное в том случае, если кто-то из членов семьи страдает шизофренией. Впрочем, оно может отмечаться и при целом ряде других психических нарушений (Bateson, 1969; Berger, 1978; Watzlawick, 1968).

Вацлавик и ряд его коллег провели в этом же институте исследования по коммуникации и социальному взаимодействию. В Филадельфии Минухин и его коллеги разработали стратегию по лечению семей с психосоматическими заболеваниями и другими психическими нарушениями.

Число терапевтов и исследователей психоаналитической ориентации в об­ласти супружеских и семейных отношений безостановочно растет; в своей деятельности они полагаются на сформулированные немецким биологом Людвигом фон Берталанфи в 20- и 30-х годах основы «общей теории систем». Пос­ле того как в 1954 году было основана «Ассоциация общего системного исследования», входящее в «Association for the Advancement of Science», головную американскую организацию, в короткое время было рассмотрено применение теории систем в биологии, медицине, экологии, психологии, социологии, по­литэкономии, после чего она была интегрирована в эти науки. В супружеском и семейном контексте последовательное применение кибернетических моде­лей привело к развитию некоторыми терапевтами, в том числе и психоаналити­чески ориентированными, директивных методов терапии, которые находятся также под влиянием гипнотерапевта Эриксона (Erickson, 1976). Это привело к неминуемым, с точки зрения групповой динамики, процессам размежевания между «психоаналитиками» и «системщиками», которые продолжаются вплоть до настоящего момента, причем со стороны психоаналитиков «системщикам» приписывались манипуляции, низводящие пациентов до беспомощных объек­тов терапевтических трюков, в то время как системные терапевты, напротив, упрекали «психоаналитиков» в навязывании отсталой, механистической, ли­нейной модели причинности и постановке пациента в зависимость от терапев­та в результате неоправданно долгого процесса терапии.

– 476 –

Между тем можно выделить поведенческую, системно-структурную, ориентированную на развитие и жизненные переживания, а также психодинамическую школы. (Ciepka, 1994). В 80-е годы возникли первые попытки интеграции научных школ различной направленности (Fuerstenau, I979, 1983, 1984; Ciompi, I981, 1982; Strotzka, 1982; Buchholz, 1982; Simon, 1984; Baurield, 1985).

Для психоаналитической работы с парами фундаментальным трудом стали теоретические исследования брачного союза с точки зрения объектных отношений, проведенные Диксом в 1967 году. В психоаналитической теории объектных отношений оценивается влияние реального отношения человека к важным для него людям, служащим объектами отношения, на интрапсихическое, исследуются угасшие в памяти энграммы этих отношений (интрапсихические представления индивидуума) и, наоборот, влияние интрапсихических представлений на диспозиции восприятия, аффекта и поведения при общении с другими людьми. Дикс предложил понятие коллюзии (от лат. colludere - взаимодействовать, добиваться сыгранности). Коллюзия представляет собой вариант супружеских отношений, при котором неврозы партнеров подходят друг к другу, как ключ к замку. В немецкоговорящем пространстве (а именно в Цюрихе) концепция коллюзии была подхвачена Вилли (Willi, 1975, 1976) и расширена, в большей степени рассматриваясь с точки зрения динамики влечений.