
- •9 См. Сноску 2.
- •1.2. О развитии учения об инстинктах
- •1.3. От топографической к структурной модели
- •1.4. Об инстанции Ид
- •1.5. Структура Эго
- •1.6. О структуре Суперэго
- •1.7. Новые модели психического конфликта
- •2.2. Отношение между нарциссизмом и развитием влечений
- •2.3. Введение понятий саморепрезентации и объектной репрезентации
- •2.4. Подведение итогов
- •3. О теории объектных отношений
- •3.1. Основания объектной психологии по Фрейду
- •3.2. Ранние объектные отношения по Мелани Кляйн
- •3.3. Подходы Фейрнберна, Балинта и Винникотта
- •3.6. Концепция отделения и индивидуализации Малера
- •3.7. Подход Кернберга
- •3.8. Результаты новейших исследований грудных детей и младенцев
- •3.9. Концепция психологии развития Лихтенберга
- •3.10. Концептуализация самости д. Н. Штерна
- •3.11. Теория привязанности и ее значение для психотерапии
- •3.12. Выводы
- •4.2. Аффекты в концепциях Якобсон, Сандлера, Бреннера и Кернберга
- •4.4. Значение аффектов в диагностике и терапии
- •4.5. Выводы
- •5. Заключительное слово о психическом конфликте
- •6. Психопатологии, обусловленные конфликтами
- •6.1. Патогенность эдипова конфликта
- •6.2. Регрессия, фиксация и патологическое образование конфликтов
- •6.3. О психодинамике депрессивных неврозов
- •6.4. Клинический пример
- •6.5. О психодинамике фобических неврозов
- •6.6. Клинический пример
- •6.7. Психодинамика неврозов навязчивых состояний
- •6.8. Клинический пример
- •6.9. О психодинамике истерических неврозов
- •6.10. Клинический пример
- •6.11. Выводы
- •7.5. Клинический пример психосоматического заболевания
- •7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью
- •7.7. Выводы
- •1. История катарины - введение в диагностическую беседу
- •2. О развитии вариантов диагностического подхода
- •2.1. Первичное психоаналитическое интервью
- •2.3. Структурированное интервью
- •2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика
- •3. Показательный обзор формирования
- •3.1. Семантическое толкование речевого поведения
- •3.2. О диагностике объектных отношений
- •3.3. Техники диагностического заключения
- •1. Вывод ex silentio или ex omissione. Явные пропуски и пробелы в рассказе пациента также имеют информационную ценность. Фрейд в 1938 году писал об этом:
- •3.5. Выводы
- •1. Предварительные замечания
- •2.2. Способы и средства лечения
- •2.3. О регрессии
- •2.4. О переносе и контрпереносе
- •2.5. Сопротивление
- •2.6. Обстановка, в которой происходит лечение
- •2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс
- •2.8. Основное правило
- •2.9. О технике толкования
- •2.10. Клинический пример
- •1 Пенетрация - насильственное проникновение одной материи в другую.
- •3.2. Модифицированный треугольник о
- •3.3. Терапевтический подход
- •3.4. Клинические примеры
- •4.2. Терапевтические цели
- •4.5. Проявления переноса и контрпереноса
- •4.6. Терапевтический процесс и техники вмешательства
- •4.7. Терапевтический принцип «ответа»
- •4.8. Техника принятия на себя функций вспомогательного Эго
- •4.9. Терапевтический подход к аффектам
- •4.10. Выводы
- •5.2. О понятии множественности
- •5.3. К вопросу о понятиях «общественное» и «частное»
- •5.5. Определяющие условия
- •5.6. Подготовка к групповой терапии
- •5.7. К вопросу о терапевтических целях
- •5.8. Средства и способы групповой аналитической психотерапии
- •5.9. Структура и процесс функционирования терапевтической группы
- •5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта
- •5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства
- •6.2. Установки восприятия терапевта
- •6.3. Бессознательные фантазии в групповой терапии
- •6.4. Структура и процесс в аналитической группе
- •6.5. Перенос и контрперенос в группе
- •6.6. Терапевтические влияния в аналитической групповой терапии
- •6.7. Клинический пример
- •7.2. Специфика диагностического и терапевтического обращения с группой
- •7.3. Образование психосоциальных компромиссов
- •7.4. Установки восприятия и техники воздействия
- •7.5. Клинический пример
- •8.3. Цели психотерапии
- •8. 4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии
- •4 Замещающее образование - замещение вытесненного и, следовательно, бессознательного представления иным симптомом - ошибочным действием, оговоркой и т. П. (Прим. Перев.)
- •8.5. Терапевтическое обращение со структурой и процессом
- •8.6. Клинические примеры
- •6 «Ты видишь, это ты переживаешь унижение, и это имеет для твоего опыта огромную ценность» (англ.).
- •9. Заключение
- •9.1. Этика в психотерапии
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3.2. Бессознательное
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.6. Течение терапии
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4.2. Биография
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики,
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов,
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке.
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •7. Метод
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий»
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта,
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
При просмотре литературы, посвященной показаниям к аутотренингу и гипнозу, возникает впечатление, что эти методы эффективны почти при всех формах нарушений (миф об универсальности, Haag und Birbaum, 1984). Так, Ланген Langen, 1983) отмечает по поводу показаний к аутотренингу, что он может использоваться во всех случаях, за исключением эндогенных и экзогенных психозов и злокачественных навязчивых синдромов. С такой точкой зрения можно согласиться применительно к тем случаям, когда речь идет лишь о том или ином поддерживающе-сопутствующем лечении. Однако само собой разумеется, что аутотренинг (или гипноз) не может быть в равной степени эффективен при любых картинах нарушений; напротив, мы должны согласиться с тем, что при одних нарушениях или специфических персональных условиях аутотренинг демонстрирует большую терапевтическую эффективность, чем при других. Поэтому требуются дальнейшие исследования. Поскольку исследований, прошедших
надлежащую проверку, недостаточно, самые различные вопросы практически остаются без ответа. Изобилие единичных результатов и эпизодического опыта не может в данном случае служить сколь-нибудь удовлетворительной заменой.
Если еще Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1991) в своем экспертном отзыве по поводу закона о психотерапии, снабженном обзором соответствующей литературы вплоть до 1989 года, пришли к выводу, что использование аутотренинга во врачебном уходе не оправдывает затрат, но сегодня этому мнению можно противопоставить четкие возражения: уже Рормайеру (Rohrmeier, 1982) удавалось проводить исследования аутотренинга на выборке из почти 2000 пациентов, а гипноза - на 450 пациентах, причем он подвергал критике недостаточную тщательность исследований и ограниченность их непосредственного сравнительного значения. Результаты, принимая во внимание чрезвычайную простоту метода, были очень хорошими: улучшение наступало в 70%, а резкое улучшение в 50% случаев. Однако значительная доля пациентов, выбывших к началу тренинга, не была принята во внимание. Катамнестические исследования эффективности аутотренинга также продемонстрировали хорошие результаты: улучшение наступало в 65 % случаев; наиболее высокий процент улучшения был у пациентов с головными болями, сердечно-сосудистыми недомоганиями, нервным беспокойством, страхами и депрессивным настроением (Bühler und Biesenecker-Fjornes, 1986). Процент неудач при этом исследовании был чрезвычайно незначителен (15-20 %), и, хотя речь идет об исследовании, не прошедшем должной проверки, результаты указывают на высокую эффективность аутотренинга. О том, что такие методы расслабления, как аутотренинг, в комбинации с мероприятиями медицинского характера приводят к положительным результатам именно при психосоматических заболеваниях, сви-
– 457 –
детельствует одно из немногих проведенных в этой области соответствующих надлежащим критериям контроля исследований, которое относится к лечению гипертонии: Калуца и его коллеги (Kaluza et al. 1986) обнаружили, что у 108 гипертоников, которые получали помощь по стандартизированной психотерапевтической лечебной программе, давление, несмотря на менее интенсивную по сравнению с контрольной группой антигипертензивную фармакотерапию и непрерывное уменьшение дозы принимаемых пациентами препаратов, снизилось. При последующем контрольном исследовании, проведенном через 6 и 12 месяцев после окончания терапии, это снижение давления оказалось стабильным. В контрольной группе изменений выявлено не было.
Штеттер и Манн (Stetter und Mann, 1992), возражая вышеупомянутому экспертному отзыву, свели воедино все 15 опубликованных начиная с 1984 года исследований эффективности аутотренинга, соответствовавших надлежащим критериям проверки: во всех (за исключением одного) исследованиях аутотренинг оказался эффективным в том, что касается изменения симптомов.
Тем временем Майер (при личном контакте), после того как условия проведения исследования были улучшены, признал эффективность аутотренинга.
Вплоть до проведения более точных дифференцированных исследований показания для аутотренинга должны оставаться такими же, как и прежде: он показан при психосоматических заболеваниях, психоневротических нарушениях и в качестве сопутствующей терапии при заболеваниях органов, то есть в конечном счете цели его применения ограничены. В этих случаях аутотренинг следует рассматривать как попытку осмысленной и требующей незначительных усилий терапии.
Относительно гипноза Рормайер (Rohrmeier, 1982) сообщает об исследованиях, охватывавших в целом 448 пациентов. Оценивая его эффективность, Рормайер говорит о 53-80% улучшений, причем, по его словам, прочность достигнутых результатов была скорее незначительной. Есть сведения об исключительно успешных результатах лечения в отдельных областях и катамнестические сообщения о результатах использования гипноза, таких, например, какие были получены Краснилеком (Crasnileck, 1982) при лечении психогенной импотенции: после в среднем 5 лечебных сеансов у 87 из 100 мужчин, страдавших психогенной импотенцией, симптомы исчезли и не проявлялись по истечении одного года. Граве (Grawe, 1994) в 19 исследованиях, в которых было занято в общей сложности 1068 пациентов, смог установить высокую эффективность гипноза, в особенности при лечении болей, психосоматических нарушений и расстройств сна. Улучшения в симптоматике, как правило, носили длительный характер. Граве - как показано выше - ограничивает его применение, поскольку он придает гипнозу значение скорее лечебной техники, целью которой является ликвидация симптомов или недомоганий. Таким образом, в принципе, гипноз, используемый в рамках основного лечебного плана, открыт для терапевтов любой ориентации и
– 458 –
«его высокая эффективность в отношении отдельных симптомов позволяет считать оправданным и желательным, чтобы он чаще применялся во всеобщей психотерапевтической практике, чем это имеет место в настоящий момент (Grawe, с. 637)».
Сообщается о хороших результатах, достигнутых при лечении болей посредством гипноза. По всей вероятности, гипнотическая анальгезия, или смягчение боли, оказывает воздействие на механизм телесного расслабления и контроль над вниманием (Spiegel, 1994). Гипнотическая анальгезия высоко эффективна и используется в медицине уже свыше 100 лет; первое сообщение о ней относится к шотландским хирургам, проводившим ампутации, погрузив пациента в состояние гипноза (Spiegel, 1994). В большинстве используемых техник применяются расслабляющие образы, отвлекающие внимание пациента от его болей. Пациентов можно научить самостоятельно пользоваться этими образами в дальнейшем, например вызывать чувство приятного парения или онемение в области боли или смещать боль в какую-либо другую часть тела и т. п. Шпигель (Spiegel, 1994) вызывает в качестве показаний также состояния страха и фобии, посттравматические нарушения, конверсионные симптомы, контроль за поведением, например, тренинг по отвыканию от курения или контроль веса. Даже в случае отсутствия абсолютных противопоказаний ответственное установление показаний и лечение должны производиться специалистом, поскольку у людей с ярко выраженной внушаемостью возможны чрезвычайно острые реакции. Перед началом лечения необходимо кратко объяснить пациенту суть гипноза и то, как он проводится, и в том случае, если пациент сопротивляется гипнозу или испытывает перед ним страх, отказаться от его проведения. Далее, следует предостеречь от опрометчивого применения гипноза к пациентам, страдающим наиболее тяжелыми формами депрессии и склонности к самоубийству.
При гипнозе просто необходимо постоянно учитывать феномен переноса и контрпереноса и пытаться на него воздействовать, чтобы препятствовать возникновению чудесных ожиданий или зависимости со стороны пациента и собственным иррациональным потребностям во власти или манипулировании. С возрастанием использования непрямого внушения, а следовательно, менее авторитарного метода, возникает впечатление, что иные опасности становятся менее определенными. Именно это открытие возможности использования гипнотерапии для индивидуального взаимодействия между гипнотерапевтом и пациентом позволило освоить новые области гипнотерапии. Однако следует предостеречь от представлений (имеющих место, например, в нейро-лингвистическом программировании) о том, что существуют некие магические формулы, следование которым всегда сопровождается исцелением (Hammond, 1984).
В заключение следует подчеркнуть, что гипноз (так же, как и градуированный активный гипноз и - в меньшей степени - аутотренинг) представляет собой такую психотерапевтическую технику, которая обладает наиболее высокой
– 459 –
эффективностью и оказывает наиболее быструю помощь. Поэтому данный метод должен применяться именно там, где симптоматическое улучшение должно быть достигнуто посредством небольшого количества сеансов, например, при исключительно острых психогенных состояниях или при угрожающих функциональных нарушениях.
Пример из практики
У господина Д. в течение года развился тяжелый функциональный синдром одышки. В конце концов он был вынужден почти ежедневно посещать врачей, прибегать к услугам «скорой помощи» и обращаться в больницы; к этому присоединилось злоупотребление бронхиальными препаратами. В результате применения направленного активного гипноза было достигнуто мгновенное снижение количества жалоб и освобождение от фиксации страха на дыхании. Тем самым впервые появилась возможность затронуть в беседе основополагающую конфликтную проблематику и перейти к дальнейшей психотерапии.