2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)

Эта терапевтическая переменная подразумевает «не зависимое от условий принятие и оценивание» клиента терапевтом, однако под ней не следует пони­мать некритическое принятие нежелательных способов поведения клиента. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) описывают эту пере­менную следующим образом:

«Безусловное оценивание - это не долгосрочная позиция терапев­та. Если терапевтические отношения складываются таким обра­зом, что терапевту приходится осуществлять оценивание в тече­ние более длительного времени в отношении своего клиента, это означает, что клиент перенимает именно такое отношение к себе, которое ему предложил терапевт, то есть он интересуется тем, что в нем самом рассматривается как в личности, имеющей ценность. Принятие ничего не значит без понимания. Безусловное оценива­ние терапевтом клиента зависит от того, что и как клиент о себе говорит» (с. 26).

– 430 –

2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)

Самоконгруэнтность означает, что пациент не играет роль пациента, то есть, например, не пытается выразить эмпатию, если он ее не чувствует. Род­жерс (1062) говорит по этому поводу следующее:

«В первую очередь я допускаю, что терапевт способствует личност­ному росту тогда, когда он является тем, кто он есть, без обозначе­ния границ или масок, когда он отдает себе отчет в чувствах и впе­чатлениях, которые в настоящий момент на него влияют. Для опи­сания этих условий мы использовали понятие конгруэнтности. Под этим мы имеем в виду, что возникающие у терапевта чувства предо­ставляют ему возможность осознанного отстранения от того, что он способен их переживать и что он способен ими делиться, когда это необходимо.

Это означает, что он является сам собой, не отрицает себя. Никто не достигает этого состояния полностью. Все-таки чем больше тера­певт может принять из того, что он воспринимает, когда прислуши­вается к себе, и чем полнее он может переживать свои чувства в их сложности без страха, тем больше мера его конгруэнтности» (Rogers, 1962, цит. по Bierman-Ratjen et al., 1995, с. 26-27).

Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) обозначают тера­певтические отношения в рамках разговорной психотерапии и значение трех основных переменных следующим образом:

«Вчувствование, принятие и согласованность в терапевтических отношениях следует определять не только как проявления гумани­стичности, но и как особенности манеры работы терапевта. Эмпа­тия, которая сопровождается переживанием безусловного положи­тельного отношения к клиенту, возможна только на основе конгру­энтности. Она не имеет никакого другого воздействия, кроме опи­санного изменения отношения клиента к себе самому. Тем самым не исключаются другие возможные терапевтические цели, которые в основном составляют и содержание ожиданий клиента в отноше­нии результатов терапии и часто являются критерием успешности терапии» (с. 33).

2.1.4. Дополнительные переменные

Наряду с этими основными переменными Роджерсом, Труа и Чаркнуффом (ср. также Bommert, 1979) были определены следующие терапевтические пе­ременные (дополнительные переменные), на которых, однако, здесь мы не мо­жем останавливаться подробно:

– 431 –

• конкретность и специфичность выражения;

• непосредственность в межличностных отношениях;

• самораскрытие терапевта;

• конфронтация клиента с/противоречиями в своем поведении.

2.1.5. Сравнение предложения отношений

в разговорной и в аналитической психотерапии

Для сравнения предложения отношений психоанализа и разговорной пси­хотерапии Шолль-Швингхаммер и Якобе (Schoell-Schwinghammer und Jacobs, 1987) исследовали предложенные Роджерсом основные терапевтические пере­менные - эмпатию, конгруэнтность и принятие - в разговорной психотерапии и психоанализе. Они охватили 26 выборок из терапевтических сеансов обоих направлений и оценили реализацию определенных выше основных перемен­ных с помощью независимых экспертов. (Использовались записи терапевти­ческих сеансов из «Ulmer Textbank» для психоаналитической психотерапии и из психологического института университета в Геттингене для разговорной психотерапии.) Авторы приходят к выводу о том, что в обоих терапевтических направлениях три постулированные Роджерсом основные переменные тера­певтического поведения реализуются в равном объеме, и интерпретируют его следующим образом:

«Так как обе формы терапии соответствуют этим критериям в одинаково высокой мере, они представляют собой не противопо­ложное, а как раз напротив, сходное. Этот результат, конечно, может и не быть столь обескураживающим, если принять во вни­мание выдвинутые самим Роджерсом положения о том. что при рассмотрении основных терапевтических переменных речь идет о распространенных повсеместно особенностях поведения, кото­рые являются предпосылками для любого конструктивного про­цесса изменения, в том числе и в психотерапии. В то время как на явном уровне терапевтической практики можно говорить о существующих соответствиях, в отношении теоретических пост­роений моделей проявляются отчетливые различия» (с. 515-516).

Келер-Вайскер (Koehler-Weisker, 1978) сравнивает разговорную психоте­рапию с представленным им как «канон технических правил» психоанализом и приходит к заключению, «что разговорная психотерапия развила из одного сег­мента психоаналитической техники самостоятельную технику, которая, очевид­но, также оказывает терапевтическое влияние» (с. 845-846). Автор утверждает, что разговорная психотерапия охватывает только «предпосылки аналитическо­го процесса» (с. 844), после чего может начаться собственно аналитическая работа.

– 432 –

В противоположность этому Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают:

«Центральная тема клиент-центрированного подхода это саморазви­тие. Концепции разговорной психотерапии - изначально концепции процесса, в котором совершается это саморазвитие, и условия этого процесса. Из этих концепций можно вывести и положения теории личности и теории развития, гласящие, что стагнация саморазвития, как правило, имеет свои причины также и в детском опыте. Стагна­ция преодолевается в эффективных терапевтических отношениях, след­ствием которых является все возрастающая открытость для знаний, возрастающая возможность символизировать их значение. Это также означает, что знания осознаются и человек получает возможность пе­реживать их как относящиеся к собственной личности; он может осво­бодить их от жестких конструкций, которые всегда коренятся в про­шлом, объяснить их и привнести их в образ отношений с другими людьми и с самим собой» (с. 41).

«Следовательно, попросту неправильно исходить их того, что глав­ная цель психоанализа - исследование бессознательного - играет подчиненную роль в клиент-центрированном подходе. Саморазви­тие в психотерапевтическом процессе обозначено в концепции кли­ент-центрированной психотерапии как независимый от определен­ных условий процесс, который предполагает изменения концепции жизни. Содержание изменений Я-концепции состоит в интеграции знаний, которые до этого момента не могли быть осознаны, в Я-концепцию, и эта интеграция является, в свою очередь, предпосыл­кой успешности процесса саморазвития» (с. 42).

Шпейерер (Speierer, 1987) отмечает различия между психоанализом и раз­говорной психотерапией относительно трех упоминавшихся основных переменных. Автор видит причину найденной Шолль-Швингхаммером и Якобсом схожести не в концептуальных совпадениях ортодоксального психоанализа и разговорной психотерапии, а в дальнейшем развитии психоанализа, «при кото­ром на самом деле были открыты элементы разговорной психотерапии и их терапевтическая ценность, хотя чаще всего под другими названиями» (с. 518). Итак, автор объясняет схожесть между разговорной психотерапией и психо­анализом относительно трех основных переменных (эмпатии, конгруэнтности и принятия) дальнейшим развитием ортодоксального психоанализа Фрейда. Здесь следует упомянуть и таких авторов, как Ференчи, Ранк и Балинт. Детали­зированное сравнение клиент-центрированной и психоаналитической (стаци­онарной) групповой психотерапии представляют Экерт и Бирманн-Ратьен

(Eckert und Biermann-Ratjen, 1985).

Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1988) представили сравнительное иссле­дование краткосрочной психотерапии, аналитически ориентированной кратков­ременной терапии и разговорной психотерапии и смогли доказать преимуще-

– 433 –

ство разговорной психотерапии в 12-летнем катамнезе. Мейер (Meyer, 1991) для объяснения этих результатов определяет разговорную психотерапию как фокальную терапию с «постоянным фокусом», который направлен на восприя­тие и выражение чувств, а также развитие самопринятия. Такому фокусирова­нию за короткое время должны быть обучены большинство клиентов, посколь­ку это приводит к стабильным позитивным результатам.

Следует усомниться в справедливости предпринятой Мейером редукции разговорной психотерапии до фокальной терапии с «постоянным фокусом» (ср. Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995). Скорее, основную часть разго­ворной психотерапии составляет установление позитивных терапевтических отношений, только в рамках которых могут быть возможны терапевтические изменения.

Правда, Хоффманн (Hoffmann, 1992) ставит под вопрос ценность исследо­вания Мейера, так как по его мнению психоаналитическая кратковременная терапия в противоположность разговорной психотерапии может быть проведе­на терапевтом, недостаточно обученным методам такой терапии. Если это ограничение оказывается верным для психоаналитической терапии, то остается открытым, не является ли ограничением и для разговорной психотерапии то, что она не является кратковременным методом (ср. Eckert und Wuchner, 1994). В целом, достаточно спорным является вопрос о том, ведет ли сравнение пси­хотерапевтических методов с атипичными условиями к валидным (то есть к поддающимся обобщению) данным.

2.2. Эффективность, показания и интеграция

2.2.1. Эффективность

Разговорная психотерапия, наряду с психоаналитически ориентирован­ными и поведенческими методами, относится к тем трем психотерапевтиче­ским направлениям, действенность которых можно рассматривать как науч­но доказанную. (см. Grawe, Donati und Bernhauer, 1994; Meyer et al., 1991). Между тем как психоаналитики, так и сторонники разговорной психотера­пии высказывают предположения о том, что в рамках мета-анализа Граве эф­фективность разговорной психотерапии и психоанализа систематически не­дооценивается. Основанием для этого замечания является, например, то, что средняя продолжительность курсов разговорной терапии, использованных для мета-анализа, составляет «чаше всего менее 20 встреч» (Grawe et al., с. 696). Столь краткая работа осуществляется чаще всего с помощью «квази-экспе­риментального» подхода в терапевтических группах или с использованием контрольных групп и рандомизации. На практике уже в 50-е годы продолжи-

– 434 –

тельность курсов разговорной психотерапии (Rogers and Dymond, 1954) со­ставляла более 31 встречи. Экерт и Вухнер (Eckert und Wuchner, 1994), прове­дя репрезентативный опрос 300 опытных терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, со средним опытом терапевтической работы око­ло 14 лет, обнаружили, что средняя продолжительность терапии составляет 69,2 часа и варьируется в зависимости от картины нарушений. То есть можно предположить, что изученные в рамках мета-анализа сеансы разговорной пси­хотерапии не являются показательными. Так как по меньшей мере в отноше­нии количества часов терапии существует четкая взаимосвязь между продол­жительностью терапии и успехом лечения (Howard et al., 1986, Orlinsky and Howard, 1986), можно вслед за Бирманн-Ратьеном, Экертом и Шварцем (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) предположить, «что эффектив­ность.разговорной психотерапии в проведенных до сих пор мета-аналитических исследованиях систематически недооценивалась». При прямом срав­нении разговорной психотерапии и психоаналитической терапии системати­ческие различия в эффективности этих обеих форм терапии, по мнению Гра­ве и его коллег, не обнаруживаются.

Проведенное Граве сравнение разговорной психотерапии и ориентирован­ных на поведенческую терапию методов опирается в общем только на 9 иссле­дований, в которых Граве обнаружил превосходство поведенческой психотера­пии над разговорной психотерапией. В более современных мета-аналитичес­ких исследованиях (Greenberg, Elliot and Lietaer, 1994; Elliot, 1996) такое пре­восходство поведенческой терапии над разговорной психотерапией не обнару­живается. Этому можно найти несколько причин. Одна из них кроется в том, что в более новых мета-исследованиях принимаются во внимание также иссле­дования, которые были опубликованы после 1982/83, другая - в том, что учи­тываются методы, представляющие собой дальнейшее развитие классической клиент-центрированной психотерапии (например, подход Райса и Гринберга (Rice and Greenberg; 1984). Кроме того, в мета-анализе Граве недооценивается долговременное действие исследуемых форм терапии.