1.8. Действие основных анестетиков на сердечно-сосудистую систему

Препараты	чес	Синусовый ритм	Преднагрузка	Постнагрузка	Инотропное действие
Ксилазин Диазепам Медетомидин Морфин Барбитураты Кетамин Пропофол Галотан	41 Действия нет 4- 4- i т 0 4	0 0 +т +*	Т 0 Т Т т 4	4Т Гт	0/4 0 о/4 I 4Т Л

Обозначения: 1 — уменьшение; Т — увеличение; о —переменно; + —антиаритмический эффект; потенциальный аритмоген; * —чувствителен для катехоламинов.

Во время реанимации медикаменты вводят только внутривенно. Подкожное или внутримышечное введение проти­вопоказано.

При отсутствии доступа к венам не­которые вещества (адреналин, атропин) можно применять эндотрахеально.

Препараты, применяемые при реани­мации:

асистолия — адреналин, 2 мг/м² (0,2 мг/кг);

замещение объема циркулирующей крови — 20...80 мл/кг/ч;

желудочковая экстрасистолия, мер­цание желудочков, тахикардия — лидо-каин — 1...2 мг/кг болюсно (возможно повторное введение капельно);

брадикардия + гипотензия — атро­пин — 0,05 мг/кг;

метаболический ацидоз — 4,2%-й раствор бикарбоната натрия, 1 ммоль/кг (повторное введение через 20...30 мин);

мерцание — электродефибрилля­ция — 2...S Дж/кг.

Успех реанимации зависит от време­ни начала реанимационных мер. Извест­но, что остановка сердца приводит к за­держке периферической оксигенации. Интервал времени при расходе орга­низмом для мозга резервного кислорода составляет только Юс. Однако за 4...6 мин можно успешно реанимиро­вать пациента и полностью восстано­вить все жизненные функции. Спустя 6 мин наступают необратимые морфо­логические изменения в клетках.

Интенсивная терапия. Это временное замещение жизненно важных функций организма или управление ими. Интен­сивная терапия как часть реанимацион­ной программы обязательна, если па­циент находится в критическом состоя­нии.

Отек легких. Патологическое уве­личение объема внесосудистой жид­кости в легких, обусловленное увели­чением гидростатического давления в легочных сосудах, уменьшением кол лоидно-осмотического давления плаз­мы, повышением проницаемости со­судистой стенки. Одышка служит пер­вым симптомом отека легких. В даль­нейшем появляются беспокойство, цианоз, тахикардия, увеличение на­полнения яремных вен, снижение ди­уреза, хрипящее дыхание; при аус-культации обнаруживают влажные хрипы, на рентгенограмме — затемне­ние легочных полей. На фоне углубле­ния гипоксии происходит остановка дыхания. В зависимости от этиологии различают кардиогенный и некардио-генный отек легких.

К кардиогенной этиологии относят: первичные кардиомиопатии (дилатирую-щая, гипертрофическая, рестриктивная, эндомиокардиты); хронические заболе­вания митрального клапана; ишемичес-кие болезни миокарда (тромбоэмболии, интрамуральные инфаркты); врожден­ные сердечные заболевания (митральная дисплазия, незаращение боталлова про­тока, стеноз аорты, дефект желудочко­вой перегородки, реже —дефект пере­городки предсердий); аритмии (брадиа-ритмия, тахиаритмия).

К некардиогенной этиологии относят шок, торакальную травму, обструкцию верхних дыхательных путей, анафилак­сию, ингаляцию дымом, электротравму, уремию, сверхдозу внутривенной инфу-зии жидкостей, опухоль грудной полос­ти, диафрагмальную грыжу, невроген-ные повреждения, вдыхание ядов, отрав­ления, гипопротеинемию, аутоиммун­ные заболевания.

Лечение. Включает в себя посто­янный мониторинг респираторной и сердечно-сосудистой систем. Выбор те­рапевтических средств зависит от этио­логии и симптоматики.

Седация — диазепам, 0,2...! мг/кг в/м до эффекта.

Оксигенотерапия — назальный кис­лородный катетер, искусственная вен­тиляция легких.

Бронходилататоры — эуфиллин, 6...10 мг/кг медленно в/в.

Диуретики — фуросемид, 2...4 мг/кг в/в каждые 6...8 ч.

Кортикостероиды — преднизолон, 10...20 мг/кг в/в.

Дигитализация — дигоксин, 0,01...0,02 мг/кг в/в, разделить на три дозы, применять каждые 30 мин, очень медленно.

Инотропное действие (поддержание сердечной сократимости) — допамин, 2...10 мкг/кг/мин в/в капельно.

Вазодилататоры — нитроглицерино­вая мазь, от 1/4 до 1 дозы наносят на брюшную стенку (шерсть предвари­тельно выстригают).

В случае азотемии рекомендуют пе-ритонеальный диализ.

Шок. Это клинический синдром. Диагноз основан на характерном симп-томокомплексе, отражающем наруше­ние перфузии тканей в отдельных орга­нах и в целом организме.

Исходя из особенностей возникно­вения, выделяют гиповолемический и кардиогенный шок.

Гиповолемический шок возникает в результате неадекватного объема цир­кулирующей крови, снижения сердеч­ного выброса. К гемодинамическим на­рушениям приводят потери внеклеточ­ной жидкости или крови: кровотече­ние, травма, дегидратация.

Кардиогенный шок развивается в ре­зультате слабости миокарда, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови и снижения притока к сердцу.

Лечение. В состоянии шока необ­ходим постоянный мониторинг живот­ного (температура, пульс, артериальное давление, дыхание, размер зрачков, цвет слизистых оболочек, скорость на­полнения капилляров, центральное ве­нозное давление). Выполняют электро­кардиографию. Катетеризируют моче­вой пузырь для контроля диуреза (1...2 мл/кг/ч). Показатель гематокрита при инфузионной терапии должен быть не ниже 20 %. Общий белок плазмы под­держивают в концентрации около 35 г/л. Исследуют кислотно-щелочной баланс, концентрацию оксида углерода (IV) (уг­лекислый газ) и кислорода в крови, нормализуя нарушения оксигенотера-пией, вентиляцией легких, при необхо­димости вводят бикарбонат натрия.

Алгоритм при шоке:

восстановление открытости воздуш­ных путей, оксигенотерапия, при необ­ходимости сердечно-легочная реанима­ция;

проведение инфузионной терапии через катетер (скорость и количество жидкости определяют, измеряя цент­ральное венозное давление, которое должно быть не выше 14см вод. ст.). При повреждении ЦНС, выраженном сердечном заболевании растворы вво­дят осторожно — 40... 120 мл/кг;

контроль кровотечения;

введение бикарбоната натрия при метаболическом ацидозе (после опре­деления рН и концентрации ионов HCOJ) — 2...4 ммоль/кг в/в: 1/2 дозы болюсно, далее капельно;

применение глюкокортикоидов — преднизолон, 20...30 мг/кг каждые 4 ч;

антибиотикотерапия — цефазолин, 40 мг/кг в/в каждые 6...8 ч, гентамицин, 2 мг/кг при нормальной функции почек;

при показателе гематокрита ниже 20 % или кровотечении более 20 мл/кг проводят гемотрансфузию;

применение диуретиков при неадек­ватном диурезе после инфузионной те­рапии — фуросемид, 2...4 мг/кг, 20%-й раствор маннитола, 1 мг/кг;

вазодилататоры при шоке обычно противопоказаны, но их использование возможно в случае положительного эффекта на введение кортикостерои-дов и инфузионную терапию. Из вазо-активных препаратов назначают добу-тамин, 6...10 мг/кг/мин в/в, допмин, 4...10 мкг/кг/мин в/в медленно капельно;

для профилактики диссеминиро-ванной внутрисосудистой коагуляции вводят антикоагулянты — гепарин, 100...200 Ед/кг п/к (но не более 5000 Ед на животное) каждые 8 ч;

при шоке следует избегать примене­ния анестетиков, в случае острой необ­ходимости предпочтительны кетамин, диазепам, опиоиды.

Инфузионная терапия. Назначают для восстановления и коррекции жид костного дисбаланса, который может развиться в интра-, послеоперацион­ный периоды и в критических состоя­ниях. Поддержание объема циркулиру­ющей жидкости — одно из важнейших условий доставки кислорода и жизнен­но необходимых питательных веществ. Для правильного подбора средств ин-фузионной терапии необходимо учи­тывать адекватное распределение жид­кости в организме. Распределение жидкости в организме (по A. D. R. Hilbery, 1992)

Общая жидкость тела:

2/3 — внутриклеточная взрослая собака 60 %

1/3 — внеклеточная (состоит из ки- новорожденные 84 %

шечной и межклеточной — 3/4, внутрисосудистой — 1/4)

Объем крови 88 мл/кг (выше у мо-

лодых, ниже у тучных)

Ежедневные нормы баланса у здоровых животных (по A. D. R. Hilbery, 1992)

Мочевые потери 20 мл/кг

Неизбежные потери 20 мл/кг

Потери заменяемого калия 2 mEq/кг

Потери заменяемого натрия 1 mEq/кг

Состав внутренних жидкостей у собак в норме, ммоль/л (по A. D. R. Hilbery, 1992)

Натрий Хлориды Калий Кальций Глюкоза

Внутриклеточная 10 2 150

Плазма 142...150 105...120 3,7...5 2,2...2,7 3,4...5,3

Правильный выбор инфузионных сред основан на результатах клиничес­кого обследования и лабораторного анализа (табл. 1.9).

Увеличение скорости наполнения капилляров (более 2 с) указывает на уменьшение периферического крово­обращения вследствие неравномерно­го распределения крови или кровопо-тери.

Цвет слизистых оболочек варьирует от розового (в норме) до пергаментного (синюшного, лилового).

Наличие периферического пульса свидетельствует о нормальном крово снабжении жизненно важных органов. Отсутствие пульса служит показателем низкого артериального давления.

По диурезу (в норме 1 мл/кг/ч) судят об адекватной перфузии и функции по­чек, по тургору кожи (расправление кожной складки при щипке) — о степе­ни дегидратации организма. Необходи­мо помнить, что у животных с ожире­нием при обезвоживании тургор сни­жается.

Гематокрит также служит показате­лем дегидратации организма. Превы­шение нормы на каждый 1 % показыва­ет допустимую потерю 10 мл/кг.