1.2. Разработка методологии телефонного психологического консультирования

а) Основные подходы к “терапии выслушивания” по телефону доверия

б) Психологические особенности телефонного общения

в) Возможности социально-психологической помощи в практике телефонного консультирования

г) Проблемы эффективности телефонного консультирования

а) Основные подходы к “терапии выслушивания” по телефону доверия

Как уже указывалось выше, развитие телефонных служб в нашей стране за последнее десятилетие получило мощное ускорение. Быстро увеличивается число таких служб и в системе социального обслуживания. Становится очевидной потребность в анализе и сопоставлении различных подходов в работе служб, в создании некоторой системы ориентиров.

Исключительно вербальный характер телефонного взаимодействия обусловливает необходимость исследования самой сути телефонного консультирования — телефонной психологической беседы.

В настоящее время выделяются три значения телефонного взаимодействия, восходящего к тому, что изначально было названо Befriending, и, следовательно, три подхода к его анализу.

Первое, наиболее широкое значение — это идеология организации разветвленной социально-психологической эмпирической деятельности по предотвращению самоубийств (практики “дружеского участия”), которая предусматривает:

— создание широкой сети центров помощи (телефонных, очных, работающих с корреспонденцией);

— реализацию образовательных и обучающих программ для добровольцев, супервизию их деятельности;

— формирование позитивного социального образа служб;

— проведение благотворительных мероприятий;

— сотрудничество с другими центрами помощи (социальными, медицинскими, психологическими, юридическими и т.д.).

Основными принципами работы служб являются конфиденциальность, анонимность обращающихся, максимальная доступность [41].

Второе значение — это определенный вид телефонной психологической помощи, осуществляемый в форме специально организованной беседы.

Третье значение — установление контакта как составная часть телефонной психологической беседы, начальная стадия взаимодействия.

Е.Г. Лешукова дает следующее описание Befriending: “Это похоже на внутренний диалог, вынесенный вовне, телефонист выполняет роль честного доброжелательного зеркала. Цель работы — взаимопонимание, открытость между собеседниками, особая атмосфера доверия, способствующая диалогу двух уважающих и принимающих друг друга людей,

возникновение очищающей исповеди. Довольно редкое явление в обычной жизни, которое предполагает полную погруженность в собеседника, максимальную искренность и честность” [36].

Таким образом, Befriending можно рассматривать как стратегию работы вообще и как начальную стадию взаимодействия, когда устанавливается контакт. В обоих случаях, несмотря на доминирование эмоциональности, спонтанности, доверительности в анализе ситуации, поиске выхода из нее, на “телефониста” накладываются определенные ограничения:

— отсутствие возможности выбирать собеседника (в реальной жизни мы устанавливаем дружеский контакт с теми людьми, которые нам почему-либо симпатичны, а не со всеми подряд). В ситуации общения по ТД “телефонист” должен быть естественным и положительно расположенным ко всем абонентам, вследствие этого его положение несколько противоречиво;

— сотрудник ТД не должен перебивать позвонившего, высказывать без надобности свое мнение, оценочные суждения, критиковать и поучать; это тоже несколько ограничивает спонтанность и подлинность его реакций как участника контакта;

— сотрудник обязан говорить на языке абонента, чтобы быть максимально понятым, бережно относиться к последовательности рассказа абонента и не навязывать свою точку зрения с помощью наводящих и уточняющих вопросов и т.д.

Все указанные ограничения формируют такой стиль беседы, который способствует идеализации консультанта. Работавшие на ТД могли это почувствовать. Психологическая трудность их положения обусловлена тем, что они должны быть спонтанными и одновременно принимающими и понимающими собеседниками каждого абонента, что далеко не всегда удается совместить.

Бесспорно, Befriending является очень важной частью телефонной помощи. Установление атмосферы понимания, принятия и поддержки помогает клиенту почувствовать себя более значимым, придает уверенность, дает возможность спокойно оценить свои и чужие поступки, избавиться от ощущения заброшенности и изоляции, которое лишает силы и делает проблемы субъективно неразрешимыми [36].

Остановимся подробнее на анализе метода Befriending как особого вида телефонной психологической помощи в форме специально организованной беседы в рамках принципов “дружеского участия”.

Отличие “терапии выслушивания” по телефону доверия от других типов взаимоотношений специалистов с клиентом

Рассмотрим отличия данного метода от психиатрической беседы, психотерапевтического воздействия и консультирования, а также просто дружеского общения.

Уже само обращение к психиатру предполагает признание человеком своего психического нездоровья. Однако субъективно он себя таковым может не воспринимать. Стереотип отношения к психиатрии как к области медицины, имеющей дело с тяжкими нозологическими формами душевной болезни (сопровождаемыми бредом, галлюцинациями, расстройствами сознания и т.д.), обусловливает активное неприятие возможности обращения к специалисту в этой области. “Человек, находящийся в состоянии острого эмоционального стресса, не хочет, чтобы с ним обращались, как с сумасшедшим”, — отмечает Чад Вара [95]. Логика построения психиатрической беседы не создает условий для адекватного отреагирования на психотравмирующую ситуацию из-за довлеющей установки врача-психиатра на постановку диагноза. Он фиксирует свое внимание на результатах патологического процесса. Метод расспроса в психиатрии с необходимостью связан с актуализирующимся в сознании врача процессом развития болезни. Как известно, “симптомы психического заболевания выражаются преимущественно в субъективных расстройствах” [57]. Таким образом, эмоциональные переживания, сопровождающие протекание кризиса, выступают для психиатра как манифестация болезни. Врач “...ищет в его [больного] самонаблюдениях объективные проявления патологии психической деятельности — симптомы” [57]. Беседа с больным необходима для сбора субъективного анамнеза. Полученные с ее помощью данные сопоставляются с результатами объективного анамнеза и других видов обследования (подробнее см. [57, с. 7—40]). После постановки диагноза назначается курс лечения.

Вместе с тем возникновение острых аффективных состояний с выраженной суицидальной тематикой (и с попытками совершения самоубийств) характерно для трех групп попавших на учет: во-первых, практически здоровых людей, во-вторых, людей с пограничными психическими расстройствами и, в-третьих, людей, страдающих психическими заболеваниями. Доля последней группы составляет всего около 30%. Таким образом, в практической работе в рамках превенций суицидов психиатр чаще сталкивается с практически здоровыми людьми, которые требуют к себе адекватного отношения. Психиатрическая “сверхдиагностика” может укрепить в человеке убежденность в наличии серьезной патологии. Указанные особенности создают определенные трудности в установлении доверительного контакта с врачом-психиатром и влияют на эффективность оказания помощи здоровым людям в кризисных ситуациях. Они также составляют специфику психиатрической беседы в отличие от беседы Befriending.

Соотношение психотерапии и Befriending является важным и чрезвычайно сложным вопросом. К пониманию эффективности последнего вида взаимодействия Чад Вара пришел, исходя из опыта практической деятельности. В данном случае эмпирически найденный эффективный метод может предполагать различные трактовки. Если попытаться “встроить” Befriending в широкий психотерапевтический контекст, следует иметь в виду, что развитие психотерапии, по мнению ряда авторов [59], определяется существованием различных ориентации — от нозоцентрической установки на болезнь и антропоцентрической на больного человека до социоцентрической установки на связь личности с социальной средой.

Нозоцентрической направленности соответствуют дальнейшая разработка и применение преимущественно методов симптоматической психотерапии (например, суггестивного воздействия, методов поведенческой психотерапии), антропоцентрической — рациональная психотерапия и личностно-ориентированные методы. Методы групповой психотерапии соответствуют реализации социоцентрической направленности. Поиск ответа на вопрос о причинах возникновения суицидов и возможности их превенции в рамках нозологического подхода весьма сложен. Является ли возникновение широкого спектра суицидальных переживаний само по себе свидетельством психической патологии? Долгое время в психиатрии (суицидологии) преобладала утвердительная точка зрения, пока исследования не опровергли ее [2, 72, 90].

Ни одна психотерапевтическая концепция 50-х годов не давала возможности убедительно объяснить причины возникновения самоубийств и создать эффективную практику превенции. Имевшуюся нишу традиционно заполняли религиозные деятели, для которых была вполне естественной проблематика жизни и смерти, сущности человеческого бытия, “проживания” горя и потерь. Гуманистическая цель религии — быть рядом с человеком в минуты его страдания — достигалась с помощью своеобразной смеси психотерапии и дружеского участия.

Первой ласточкой стало открытие учеником Фрейда Эриком Рингелем кризисной службы в Вене в 1947 г. [94].

Затем как антитеза господствовавшим в 50-х годах направлениям психологии с соответствующим практическим воплощением стали возникать службы, ставящие перед собой психотерапевтические задачи, но выступающие под флагом антипсихиатрии. Неудивительно, что одну из них возглавил священник Чад Вара. Различие между Befriending и психотерапией (консультированием), отмечаемое им, заключалось в отказе от подхода, центром которого являлись болезнь, невроз или неадаптивные поведенческие акты, но не человек [95].

Также вполне закономерным представляется бурный рост кризисных телефонных служб в 60-е и 70-е годы. Он отразил рост понимания ценности существования отдельного человека, потребности в демократизме, в образе консультанта “такого же, как я”. Указанные тенденции обусловили притягательность телефонной службы в глазах общественности. С другой стороны, расцвет таких служб совпал с появлением контркультуры и движения хиппи. Контркультура резонировала с концепцией служб помощи по телефону в акценте на восприятие индивида как центральной ценности и на неформальность взаимодействия. Провозглашенная неформальными движениями иррациональность как пренебрежение наукой и рациональным решением проблем в пользу интуиции и эмпатии подрывала авторитет классических методов оказания психологической и психотерапевтической помощи.

К началу 60-х годов относится становление гуманистической психологии как самостоятельного направления. Вобрав в себя философию экзистенциализма, гуманистическая психология обращалась к тем аспектам жизни человека, которые не рассматривались вовсе или присутствовали несистематически в бихевиористской или классической психоаналитической теориях: к любви, высшим ценностям бытия, вопросам о смысле жизни.

Указанные процессы не могли не привести к пересмотру воззрений на сущность психотерапевтической помощи, к развитию новых ее видов и форм. А главное — изменилось понимание объекта такой помощи. В результате всего вышесказанного опыт работы “самаритян” по методу Befriending получил признание у специалистов. С организуемыми по типу “самаритян” службами стали сотрудничать психологи и психотерапевты, что ознаменовало собой, в частности, новый этап в развитии суицидологии. С другой стороны, это привело к расширению представлений о возможностях телефонных служб. Их деятельность теперь не только направлялась на борьбу с кризисными состояниями, но и распространялась на другие случаи. Например, в США стали возникать телефонные линии, предназначенные для наркоманов, разведенных, детей, подвергшихся сексуальному насилию.

Таким образом, метод беседы Befriending как оказание психологической помощи людям в кризисных ситуациях, возникший в процессе деятельности общества “самаритян” в Англии, представляет собой взаимодействие, альтернативное традиционным моделям, реализуемым клиническим психотерапевтом в работе с больным. По мере распространения “самаритянских” служб по всему миру, роста эффективности их работы идеология взаимодействия консультанта-добровольца с абонентом, выраженная термином Befriending, стала использоваться в качестве основы создаваемых кризисных центров. “Практика приносит достаточно свидетельств, что участие добровольцев — самый значимый фактор, благодаря которому программа экстренной психологической помощи по телефону получила развитие”, — отмечают американские исследователи [53].

Оказание добровольцами нетрадиционной психотерапевтической помощи в форме Befriending ставит перед исследователями ряд вопросов. Один из них касается анализа отличия взаимодействия, возникающего в ходе такой беседы, от дружеских отношений.

Специфика взаимодействия в рамках Befriending, так же как и некоторых других разновидностей профессионального общения, заключается в асимметрии ответственности, когда один из партнеров (в данном случае консультант) контролирует исход личного взаимодействия в большей степени, чем другой (клиент, абонент), чего, естественно, не бывает при дружеском общении. Кроме того. Befriending рассматривается как форма оказания экстренной психологической помощи в кризисных состояниях. Следовательно, это краткосрочный процесс. Дружеское же общение как особый вид личных отношений [26] предполагает относительно устойчивые развивающиеся взаимоотношения. Дружеские отношения индивидуальны, персонализированы. В ходе их становления и развития образуется новый субъективный личностный смысл, обогащающий обоих участников. При Befriending личность “друга” (консультанта) деиндивидуализируется путем введения псевдонима. На передний план выходит личность абонента. Консультант не рассказывает о себе, старательно избегая личной тематики, не привлекает свой опыт, не выдвигает суждений и оценок. В процессе взаимодействия как консультант, так и клиент приобретают новый опыт, открывая себя для себя.

Таким образом, личность консультанта “теряется” за счет сознательного принятия им роли “зеркала”. В этом состоит ограничение для него. Полноценны ли в такой ситуации сознания двух участников и реализуется ли при этом “диалогическая встреча двух сознании” (М.М. Бахтин)? Проблематично. Цель беседы: войти во внутренний диалог самого клиента, услышать его “внутренний голос”, а точнее “голоса”.

Известно, что люди, желающие покончить жизнь самоубийством, испытывают амбивалентные чувства и так или иначе предупреждают окружающих о своих намерениях [2, 5, 61]. Отсюда консультант должен быть готов опознать “ключи” суицидального состояния, то есть выделить в речи абонента указание на суицидальные намерения. Уловить их, выделить этот голос, актуализировать его и сделать пригодным для обсуждения — смысл деятельности “друга”. Такая позиция предполагает контроль за собственными чувствами и эмоциями, предвосхищение последствий своих высказываний, специальную работу по осознанию индивидуального стиля общения, иначе говоря, профессиональное отношение к взаимодействию. Культивирование профессионального отношения к телефонному взаимодействию является важным условием развития консультирования по телефону.

Итак, Befriending как один из методов беседы, направленный на оказание психологической помощи, порождает принципиально новые отношения в процессе взаимодействия консультанта и клиента. Эти отношения по своим характеристикам отличаются:

1) от традиционного взаимодействия врача-психиатра с больными, ибо человек сопротивляется принятию роли больного;

2) от отношений, устанавливающихся во время психотерапевтического сеанса, поскольку Befriending — форма кризисной поддержки, в которой основной акцент делается на купирование суицидальных тенденций через их выявление и совместное “проживание”, и, следовательно, его цели отличаются от целей традиционных видов психотерапии, где главное — “осознание и коррекция внутри- и межличностных установок” [61]. Важная задача беседы — создать ситуацию для эмоционального отреагирования, что позволяет в дальнейшем работать над когнитивным овладением психотравмирующей ситуацией, поиском причин ее возникновения, повышением возможностей адаптации;

3) от дружеских отношений, так как при Befriending отмечается феномен асимметрии ответственности. При всей своей открытости и готовности принять собеседника “друг” препятствует установлению длительной эмоциональной связи с абонентом, ограничивая ее временными рамками протекания кризиса.

Befriending, рожденный в практической деятельности священника Чада Вары и “самаритян”, направленной на превенцию суицидов, не имеет ничего общего с пропагандой религиозных, политических и философских взглядов. Общество “самаритян”, ставшее одним из родоначальников телефонной помощи самоубийцам, оказало большое влияние на идеологию и стратегию формирования и функционирования подобных служб во всем мире. Оно привлекло к себе внимание не только специалистов-практиков, но и исследователей. С одной стороны, психиатры, психологи и психотерапевты стали включаться в работу уже созданных волонтерами телефонных центров в качестве консультантов, супервизоров, тренеров, а часто и просто добровольных помощников (что особенно характерно). С другой стороны, широкая популярность неформальных, общественных телефонных линий отразила их возможности в оказании широкого спектра психологических услуг. Доминирующая кризисная направленность телефонных центров сделала актуальным вопрос о том, насколько эффективны такие службы по сравнению с традиционными формами психологической помощи [80, 82, 83, 85, 90].

И наконец, коль скоро телефонные службы действительно завоевали большую аудиторию, представлялось весьма целесообразным и логичным более широко использовать особенности телефонной коммуникации. Так, создавая телефон доверия при центре психолого-педагогической помощи как своеобразный телефонный аванпост, можно тем самым установить некое связующее звено между психотерапевтом и пациентом. Телефон как средство, опосредующее коммуникацию, вносит существенные изменения в характер беседы, устраняя традиционную регламентированность общения “врач — больной”, способствуя исчезновению пресловутого духа больницы. Здесь уместно напомнить высказывание С. Кратохвила о том, что “психотерапевтическая помощь тем более эффективна, чем меньше она по внешним проявлениям напоминает традиционную психотерапевтическую помощь” [45].

б) Психологические особенности телефонного общения

Широчайшее распространение телефонных служб по всему миру во многом обязано специфике телефонной связи как средства общения. К ней специалисты относят пространственные и временные особенности, максимальную анонимность, возможность прервать контакт, эффект ограниченной коммуникации, эффект доверительности [60]. Рассмотрим их подробнее.

Пространственные особенности.

Телефонная связь предоставляет возможность общения людям, находящимся на значительном расстоянии друг от друга. Поэтому психолог может оказывать воздействие на обратившегося, удаленного от него на десятки километров. Таким образом, сфера профессиональной деятельности консультанта выходит далеко за рамки кабинета, что повышает его моральную и профессиональную ответственность за собеседника, а вместе с тем и психологическую нагрузку. В свою очередь, обратиться за психологической помощью может любой человек, имеющий доступ к телефонному аппарату. Доступность психологической помощи по телефону во много раз выше, чем всех других ее видов.

Временнее особенности.

Нуждающийся в поддержке человек может практически мгновенно соединиться с телефонным психологом. Возможность незамедлительной связи со специалистом в любое удобное время особенно важна для лиц с низкой толерантностью к отрицательным эмоциям, к аффективному напряжению

Максимальная анонимность.

Пользуясь телефоном, пациент избавляется от необходимости преодолевать какие-либо барьеры, возникающие при обращении в традиционные лечебные учреждения (запись в регистратуре, предъявление документов и т.д.). Даже если документов не требуется, анонимность обратившегося лично все же является неполной: психолог видит пациента и в дальнейшем при встрече может узнать его. Телефонный разговор обеспечивает полную анонимность.

Возможность прервать контакт.

Беседу по телефону человек может в любой момент прервать, опустив лишь трубку на рычаг. Личный контакт в кабинете врача закончить значительно труднее.

Эффект ограниченной коммуникации.

Обращение по телефону осуществляется по единственному акустическому каналу. Это сужает поток информации, которым могут обмениваться два взаимодействующих человека. Исключительно акустический и почти полностью вербальный характер телефонной коммуникации обусловливает определенную переорганизацию речевой деятельности абонента. Прежде всего, усиливается вербализация переживаемой ситуации, эмоционального состояния, планов и намерений абонента.

Такие условия способствуют эффективному отреагированию, уменьшают чувство тревоги. Они также способствуют интеллектуальному овладению пациентом психотравмирующей ситуацией, ее концептуализации, формированию ее реалистического принятия и переходу к конструктивной личностной позиции. Эффект ограниченной коммуникации заключается в большей последовательности, внутренней организованности, систематизации психотерапевтической беседы. Он приводит к более структурированному и логичному изложению проблем абонента.

Указанный эффект имеет еще одно важное следствие: в отсутствие зрительного восприятия обратившиеся, как правило, в определенной степени идеализируют телефонного психотерапевта, представляя его более компетентным, чутким, эмпатичным, зрелым, чем может оказаться при личном контакте. Такое восприятие психотерапевта повышает действенность психотерапевтического взаимодействия.

Эффект доверительности.

Хотя телефон позволяет общаться на значительном расстоянии, абонент и терапевт в определенном смысле находятся рядом друг с другом, их голоса звучат как бы в непосредственной близости. Это способствует формированию доверительности беседы, облегчает включение в терапевтическое обсуждение глубоко личных, интимных, например сексуальных, проблем.

Таким образом, в общении по телефону сочетаются два важных и в известном смысле несовпадающих свойства: личный, диадический характер коммуникации, присущий традиционным средствам связи — доверительной беседе, письму, записке, и незамедлительность, безотлагательность, обеспечиваемые современными электронными средствами коммуникации.

в)Возможности социально-психологической помощи в практике телефонного консультирования

Итак, специфика оказания психологической помощи по телефону во многом обусловливается особенностями телефонной коммуникации. Существуют разные виды телефонной помощи и разные подходы к ее организации. В связи с этим крайне существенно вписать телефонную психологическую помощь в структуру психологической помощи как таковой, то есть соотнести телефонную помощь с иными разновидностями психологической помощи. Это позволит задать в первом приближении те смысловые границы, в контексте которых возможен дальнейший содержательный анализ интересующей проблематики.

Остановимся на определении психологической помощи и рассмотрим ее сквозь призму существующих социально-практических моделей, взяв за основу классификацию, предложенную А.А. Бодалевым и В.В. Сталиным [50].

Под психологической помощью указанные авторы понимают помощь, нацеленную на проблемы, вызванные психологическими причинами, и основанную на психологическом воздействии.

Одна из главных характеристик психологической помощи и залог ее эффективности состоят в том, что по своей сути она является формой услуг населению, оказываемых профессиональной группой в рамках государственных институций. Как всякая услуга, психологическая помощь оказывается тем, кто в ней нуждается и просит о ее оказании. Отмечается, что потребитель психологических услуг находится в ситуации, во многом сходной с ситуацией пациента медицинского учреждения: он может назвать что “болит”, но не может и не должен указывать способы лечения. По А.А. Бодалеву и В.В. Столину, психологическая помощь — это та же психотерапия, но основанная на иной, немедицинской модели. Существование немедицинских моделей психотерапии становится признанным фактом в отечественной литературе. Психологическая помощь оказывается в допущении, что клиент психически здоров и несет изначальную ответственность за себя и своих близких.

Выделяется несколько моделей психологической помощи в соответствии с ее ориентированностью и характером (применительно к семейному консультированию). Проанализируем данную классификацию в рамках телефонной психологической помощи.

Педагогическая модель

базируется на гипотезе недостаточной педагогической компетентности родителей и заключается в оказании помощи в воспитании детей. Родители часто обращаются на ТД с жалобами на различного рода неблагополучия своего ребенка. В силу ограниченности телефонной коммуникации клиент и консультант ориентированы на выдачу готовых рецептов, советов за короткий промежуток времени. При этом консультант ориентируется не столько на индивидуальные особенности ребенка и родителя, сколько на общие и оптимальные с точки зрения педагогики и психологии способы воспитания.

Социальная модель

психологической помощи предполагает непосредственное вмешательство в обстоятельства жизни клиента. Данная модель применительно к деятельности ТД нашла широкое распространение у нас в стране и на Западе [97].

Телефонные службы, функционирующие в рамках социальной модели, предоставляют широкий перечень информационных услуг, а также практикуют направление в соответствующие социальные службы: профконсультационные центры, службы знакомств, центры для алкоголиков, социальной помощи и т. д. Первичная беседа с абонентом рассматривается указанными службами в качестве отдельного этапа в комплексной работе по его психологической реабилитации и социальной адаптации.

В самом общем виде целями телефонных служб в рамках социальной модели являются:

— снятие эмоционального напряжения;

— информирование о службах, соответствующих заявленной проблеме;

— направление в определенную социальную службу. В некоторых из них допускается пеленгация номера абонента с последующим выездом к нему в случае нарастающего психического кризиса или угрозы суицида (широко практикуется телефонными службами США) [76, 80].

Медицинская модель

психологической помощи используется, если в основе трудностей пациента лежат болезни, болезненные состояния или болезненное развитие личности. В отечественных телефонных службах эта модель является приоритетной, ибо история развития помощи по телефону в России связана с суицидологическими исследованиями и созданием превентивных суицидологических центров, которые в наших условиях могли развиваться только в рамках психиатрии. Так, богатый и интересный опыт накоплен Всесоюзным научно-методическим суицидологическим центром и Московским НИИ психиатрии [2, 23, 45, 58, 60]. Другое (несуицидологическое) направление в рамках медицинской модели описано в сообщении В.А. Концевого, B.C. Ястребова и Е.Г. Трифонова [27]. Авторы рассказывают о “телефонном патронаже” геронтопсихиатрических больных. Система “телефонного патронажа” предполагает реализацию двух дифференцированных форм работы.

Первая из них — телефонное консультирование (ТК) больных, самостоятельно обращающихся к врачу по телефону. Авторы обосновывают важность ТК тем, что для пожилого и старческого возраста характерным видом патологии является повышенная тревожность в отношении собственного здоровья.

Вторая форма — активный телефонный патронаж — используется в тех случаях, когда необходимо ежедневное наблюдение за состоянием больного. Группа телефонного патронирования заранее формируется психиатром центра социального обслуживания совместно с невропатологом, терапевтом или медицинским психологом. Цель телефонного

патронирования с психологической точки зрения — путем информирования снизить уровень тревожности, связанной как с развитием патологического процесса, так и с естественными возрастными особенностями. По мнению специалистов, наличие надежной и легкодоступной связи с врачом является важным психологическим фактором для лиц пожилого возраста, обеспечивающим чувство защищенности и большей уверенности.

Диагностическая модель

используется в тех случаях, когда клиенту не хватает специальных знаний для принятия правильного решения. Помощь в данном случае заключается в вынесении диагностического заключения, которое необходимо для организации соответствующих мер, в том числе состоящих в посещении других специалистов и учреждений системы социального обслуживания.

Данная модель, безусловно, предполагает очное взаимодействие. Отметим, что ТК всегда включает диагностику, при этом единство коррекционной и диагностической части является особенностью ТД. Функционирование же телефонного центра именно в рамках данной модели предполагает, что он включен в единую систему социально-психологической помощи и тогда консультант в ходе беседы решает следующие задачи:

— определение запроса;

— установление эмоционально насыщенного контакта, могущего послужить базой для дальнейшего взаимодействия в условиях очного консультирования;

— первичная диагностика;

— переформулирование запроса в психологических терминах;

— создание мотивации для дальнейшего сотрудничества.

Психологическая (психотерапевтическая) модель

применяется, если причиной проблем клиента являются личностные особенности его самого либо его ближайшего окружения. При этом неблагополучие клиента рассматривается как следствие не болезни, а его развития, прохождения им жизненного пути.

Психотерапевтическая модель психологической помощи в рамках ТД основана на следующих предпосылках.

Индивидуальный подход.

Объектом анализа и воздействия в ходе консультативной психологической помощи по ТД является конкретный позвонивший человек с присущими только ему особенностями развития, способами реагирования на жизненные ситуации, решения конфликтов и т.д. Для телефонного консультанта клиентом является лицо, обратившееся по каналам ТД. Предполагается, что именно ему психологическая помощь необходима в первую очередь, исходя из этого строится работа. Однако могут быть и исключения — это те случаи, когда позвонившего беспокоят проблемы третьих лиц — близких и знакомых людей, возможно, подвергающихся выраженному суицидальному риску.

Использование методов психологического воздействия.

В ситуации оказания психологической помощи в рамках психотерапевтической модели консультант опирается прежде всего:

— на личностные ресурсы своего клиента и свои собственные;

— закономерности и психотерапевтический потенциал общения в диаде “консультант — абонент”.

Но вместе с тем в условиях ТД допускается и прямое вмешательство консультанта в социальную ситуацию клиента. Это касается следующих случаев:

— наличие выраженного суицидального риска;

— нарастание личностного кризиса;

— клиент согласен на вмешательство.

Впрочем, в этих вопросах нет жесткой регламентации. Наличие в обращениях на ТД звонков потенциальных суицидентов не позволяет ограничиваться только методами психологического воздействия.

Использование потребности в помощи.

Психотерапевтическая модель предполагает работу с клиентом, который испытывает не только объективные, но и субъективные трудности.

Данное положение основано на том эмпирическом факте, что психологические методы эффективно воздействуют только на тех, кто обращается к психологу добровольно [50]. Но применительно к деятельности ТД попытки психологической помощи должны предприниматься даже тогда, когда о ней не просят, например при подозрении на суицид, высказанном третьим лицом.

Профессиональный характер помощи.

Помощь, оказываемая психологом, строится на базе профессиональной подготовки в области различных видов консультирования и специальных психологических дисциплин. В своей деятельности психолог использует профессиональные знания и опыт [50].

До сих пор не стихают дискуссии по поводу того, должен ли быть консультант волонтером, прошедшим определенную подготовку, как, например, у “самаритян” [97], или же ему принципиально необходим обширный багаж психологических знаний, на чем настаивают некоторые сотрудники ТД, главным образом превентивно-суицидологической направленности.

Реализация психотерапевтической модели психологической помощи предполагает вьщеление принципов работы ТД. В качестве наиболее общих из них можно предложить принципы взаимодействия в контексте клиентоцентрированной психотерапии К. Роджерса [48].

Адекватность обращения к ним обусловливается, как принято считать, спецификой телефонного консультирования. Так, у психолога на ТД значительно меньше возможностей контролировать ситуацию, чем при очной консультации, ему сложнее ориентироваться в состоянии клиента. Со своей стороны абонент под влиянием негативных эмоций может внезапно прервать контакт. Отсюда телефонный консультант должен быть очень осторожен в своих действиях. Практика ТД, осуществляемая в русле так называемой гуманистической психологии, позволяет идти в психологической работе настолько глубоко, насколько этого захочет сам абонент [64].

В связи с вышесказанным уместно более подробно остановиться на представлениях К. Роджерса об эффективных психотерапевтических отношениях как некоей технологии работы с клиентом.

По К. Роджерсу, в человеке заложены ресурсы продуктивного изменения и личностного роста, которые высвобождаются и реализуются с оптимальной полнотой при определенном типе межличностных отношений. И в процессе оказания помощи по телефону установление необходимого межличностного контакта предполагает выполнение следующих условий: 1) полное принятие, или безусловно положительное отношение к клиенту как к личности; 2) адекватное эмпатическое понимание чувств клиента и того смысла, который они имеют для него; 3) конгруэнтность психотерапевта, то есть способность в работе с клиентом оставаться самим собой.

Когда К. Роджерс говорит о безусловном принятии, он имеет в виду, что в психотерапевтическом общении психотерапевт обязан предоставлять клиенту свободу, признавая за ним право быть таким, каков он есть. Не следует оценивать ни чувства, ни ценности или верования клиента, ни его личность. Возможна оценка отдельного поступка, но только в контексте собственньк. переживаний клиента по его поводу. К. Роджерс, разумеется, признает существование в мире социального зла и деструктивных тенденций в человеке. Но это не определяет его отношения к носителям такого зла в ситуации психологической помощи. По К. Роджерсу, когда терапевт принимает личность клиента, он отвечает универсальной человеческой потребности в положительном отношении. Чтобы терапевтический процесс был успешным, терапевт должен не только испытывать интерес и теплоту к клиенту, но и проявлять их, давать их почувствовать. Когда клиент убеждается в том, что его слушают и полностью принимают во всем, в чем бы он ни открылся, он сам начинает принимать себя, осознавать собственную ценность.

Важнейшее значение К. Роджерс придает способности терапевта понимать внутренний мир клиента. Он называет понимание эмпатическим, подразумевая, что процесс познания переживаний клиента и его личностных смыслов осуществляется через вчувствование. Терапевт в отдельные моменты полностью освобождается от собственных взглядов, ценностей и без предубеждений погружается во внутренний мир другого человека.

Эмпатическое понимание предполагает не только вчувствование, но и рефлексию. Терапевт уточняет содержание переживаний человека, проясняет подробности и акценты психотравмирующей ситуации, помогает осознать то, что еще не осознается, интегрирует отдельные чувства в общую картину. Он настолько сконцентрирован на клиенте, желание понять которого в каждый момент взаимодействия так очевидно, что это помогает клиенту самому сосредоточиться на своем опыте, проникнуть в суть собственных переживаний. Под опытом К. Роджерс понимает неоформленный поток чувств и переживаний, имплицитно содержащий в себе смыслы и предшествующий символизации.

Способность эмпатического понимания не определяется полностью технологией и профессиональными умениями. Она предъявляет известные требования к личностной зрелости терапевта, предполагает его самопонимание, принятие себя как личности и постоянную работу над своими проблемами. И наконец, К. Роджерс убежден, что терапевт не мог бы эффективно помогать людям, если бы представал перед ними под маской, боясь показать свое истинное Я. Именно открытость, подлинность события с клиентом К. Роджерс называет конгруэнтностью терапевта.

Выделенные принципы психотерапевтического взаимодействия в той или иной мере отмечаются в пособиях для телефонных консультантов [41, 63].

В качестве более частных установок в деятельности ТД предлагается рассмотреть принципы краткосрочной психотерапии (Brief psychotherapy) [69]. Обращение к ней представ

ляется уместным в силу следующих специфических черт телефонной помощи:

— часто контакт реализуется консультантом за счет актуальных переживаний;

— фаза установления доверительных отношений имеет краткосрочный характер;

— предполагается, что клиент обращается в службу ТД в состоянии кризиса [36, 41].

Общие положения краткосрочной психотерапии были разработаны школой Адлера в противоборстве с классическим психоанализом. Они заключались в следующем:

1) начиная с первой встречи с клиентом, психотерапевт устанавливает лимит времени работы (как правило, от 5 до 20 сессий-встреч с последующей совместной оценкой результативности) — временной фактор;

2) наличие кризисной ситуации, с которой сам клиент не в состоянии справиться, в сочетании с ее субъективной негативной оценкой, например пубертат, тяжелая болезнь, неразделенная любовь, потеря значимого человека и т.д. составляет экзогенный фактор,

3) психотерапевт проводит фокусированное интервью, то есть ориентирует клиента на основную, самую значимую для него проблему как истинную причину обращения. Для этого задаются вопросы типа: “Что привело вас к нам именно сейчас?” Таким образом выясняется, что клиент ждет от сеанса, зачем он пришел к психотерапевту. Если инициатива визита подростка исходит от его родителей, то проблемы выясняются с точки зрения самого подростка, при этом осуществляется коррекция его отношения к процедуре консультирования;

4) проводится анализ симптоматики в связи с психотравмирующей ситуацией;

5) важность первого интервью обусловливается, в частности, тем, что психотерапевт должен сразу вступить с клиентом в содержательные партнерские отношения. В конце первой же беседы обратившемуся за помощью объясняют симптома-

тику. Диагностика здесь неотделима от лечения, выступая в качестве терапевтической процедуры;

6) отношения с клиентом устанавливаются дружеские, оптимистические, обнадеживающие человека в его работе над своими проблемами.

г) Проблемы эффективности телефонного консультирования

Одним из самых дискуссионных вопросов является эффективность психологического консультирования. Ее оценка представляется очень трудной задачей, что связано с объективными условиями телефонной беседы (невозможность проведения полной диагностики и т.д.). Поскольку нельзя проследить изменения состояния клиента на протяжении достаточно длительного времени, оценка эффективности консультации ограничена следующими рамками:

— исходный уровень — эмоциональное состояние клиента в начале беседы;

— конечный уровень — эмоциональное состояние (а также степень осознания проблемы, способность планировать и оценивать действия, призванные помочь выйти из создавшейся ситуации, личностного кризиса, в целом — уровень адаптации) клиента по ее окончании.

Оценка эффективности помощи по телефону может быть осуществлена с использованием объективных средств контроля, например магнитофонных записей (метод экспертных оценок).

Во многих центрах предусматривается обязательная супервизия как способ контроля в целях повышения эффективности деятельности службы.

Г. Хембли, автор руководства по телефонному консультированию, определяет супервизию как деятельность, “направленную на присмотр за работой со стороны представителя агентства, при которой имеет место максимум обучения консультанта” [63]. Целью этого процесса является улучшение личных данных консультанта, а также качества работы службы в целом, чтобы абоненты смогли получать помощь на

достаточном уровне. На ТД супервизия может осуществляться с использованием одного из следующих способов (в идеальном случае — их комбинации):

1) способ дисциплинированной самооценки;

2) экспертом-супервизором;

3) групповым лидером — в групповой форме. Принято считать, что наилучшее время для контроля — процесс консультирования сотрудником клиента. Процедура контроля при этом реализуется в следующих формах:

— непосредственное прослушивание на параллельной линии;

— анализ магнитофонной записи;

— мониторинг.

Другое направление изучения эффективности деятельности ТД предполагает проведение отсроченных опросов абонентов. Пример такого исследования, в ходе которого изучалась степень удовлетворенности ТД подростков, изложен в работе [96]. По данным авторов, 68% респондентов ответили, что они остались довольны телефонной беседой.

Исследование, направленное на анализ влияния пола консультанта на характер удовлетворенности ТД [85], показало, что при выраженной суицидальной проблематике обращений удовлетворенность беседой повышается, если консультантом является лицо противоположного пола. Данный феномен объясняется в психоаналитическом ракурсе: находящийся в субъективно тяжелой ситуации абонент-мужчина, слыша женский голос консультанта, проецирует на него черты матери, которые ассоциируются у него с эмоциональной поддержкой. Абонент-женщина, в свою очередь, идентифицирует консультанта-мужчину с отцом, которому присуща руководящая, управляющая роль и такие черты, как уверенность, сила и самостоятельность. В целом для абонентов-женщин мужской голос консультанта в плане превенции суицидального поведения более значим, чем для абонентов-мужчин голос консультанта-женщины.

W.J. Gingerich [75] также сообщает о данных, полученных путем опроса абонентов. Организаторы ТД хотели выяснить, как абоненты узнали о службе, что побудило их позвонить и как они оценивают ее влияние на проблемные ситуации обращающихся за помощью. Всего был опрошен 171 клиент — лица, давшие согласие участвовать в исследовании по окончании телефонной беседы. Им было предложено ответить на 20 вопросов, которые отражали интересующую исследователей тематику, а также социально-демографические данные респондентов. Выяснилось, что большинство абонентов узнало о службе из телевизионной рекламы. Среди причин, заставивших позвонить, респонденты назвали: возникновение проблемы — 38%, усугубление имевшейся проблемы — 54%. В результате телефонной беседы 55% опрошенных стали оценивать свою проблему как менее болезненную; 90% почувствовали после разговора облегчение, в случае необходимости они были готовы обратиться за помощью вновь.

Таким образом, оценка эффективности деятельности ТД с помощью описанной процедуры позволила сделать вывод об их благотворном влиянии на абонентов.

Интересно провести сравнительный анализ эффективности телефонного и очного консультирования.

Сотрудники Ленинградского ТД [35] полагают, что большая часть психотерапевтических методов имеют потенциальную ценность и для телефонного консультирования. Вместе с тем они обращают внимание на то, что “психотерапевтический процесс в условиях психогигиенической консультации предстает в относительно редуцированном виде. Как правило, постоянным компонентом, а иногда и единственным содержанием психотерапевтических бесед является их седативная направленность, которая создает необходимый конструктивный фон для становления и развития позитивного интерперсонального контакта. Обладая психотерапевтическим эффектом, сам по себе такой контакт одновременно является и необходимым условием эффективности социально-психологической помощи при повторных обращениях”.

Деятельность психолога на ТД иногда состоит, таким образом, в консультировании, в ходе которого “предполагается, что психолог разрабатывает и оценивает возможные варианты решения той или иной практической цели, но не дает строгой рекомендации о выборе одного из них” [35].

На наш взгляд, проведение сравнительного анализа телефонного и очного консультирования на базе эмпирических исследований представляет перспективное направление изучения оказания психологической помощи.

Вышеизложенное позволяет сделать следующие обобщения.

Телефонное психологическое консультирование является нетрадиционной областью оказания психологической помощи. Оно интегрирует в себе различные теоретические и эмпирические подходы к его реализации. Существует, как минимум, два основных подхода к организации телефонной беседы, определяющие характер ее проведения. Первый основан на деятельности профессионалов (психологов, психотерапевтов, психиатров), второй — на деятельности добровольцев- волонтеров.

Основной формой, способом и методом оказания психологической помощи на ТД является телефонная психологическая беседа с абонентом.

Многообразие подходов к проведению телефонной психологической беседы, ее нетрадиционность по сравнению с очным консультированием, преломленные в ходе практической деятельности консультанта сквозь призму его индивидуальных навыков и умений, с учетом осознанных личностных качеств и характеристик, создают определенного рода профессиональные представления о данной деятельности. Эти представления, несущие на себе отпечаток индивидуального, субъективного и пристрастного отношения к психологической реальности телефонной психологической беседы, тем не менее аккумулируют значимые инварианты профессионального опыта, пригодного к трансляции и адекватному усвоению другими членами сообщества телефонных консультантов.

Опытные консультанты ТД создают в процессе своей деятельности определенный психотехнический инструментарий, позволяющий как продуцировать различные представления о характере проведения телефонной психологической беседы, так и создавать достаточно устойчивые, более или менее обобщенные и целостные представления о телефонном консультировании как таковом.

Каковы эти представления и приемы? Какие методы работы с абонентом являются более эффективными, а какие менее? Прежде чем ответить на эти вопросы, необходимо проанализировать характер и содержание обращений в службу телефона доверия. Этому посвящен следующий, второй раздел, но прежде напомним, какими общими и обязательными нормами руководствуются современные телефонные службы во всем мире.