55.Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей. Современные методы.

При обследовании ребенка патогномоничным симптомом, на котором основывается диагностика в ранней стадии, является наличие колбасовидной опухоли в брюшной полости, являющейся инвагинатом. При этом живот в ранние сроки заболевания всегда бывает мягким и безболезненным. Инвагинат удается пропальпировать без применения наркоза в 57-75% случаев. Наиболее часто он локализуется в правом подреберье.

В конце исследования необходимо провести ректальное исследование, которое позволит определить симптом кишечного кровотечения, если оно не появилось самостоятельно. Кровь не показывается наружу, надо пойти ей навстречу. А при низком расположении инвагината его можно почувствовать пальцем. Ценность ректального исследования определяется тем, что оно дает возможность выявить "прекраснейший, спасительный, существеннейший признак" - кишечное кровотечение. Если бы ректальное исследование было менее неприятно врачам, они делали бы его раньше и видели бы кровь на своих пальцах до того, как она показывается сама, и посылали бы своих маленьких пациентов на операцию тоже немного раньше, чем это они обычно делают (Г.Мондор,1937).

Для своевременной постановки диагноза большое значение необходимо придавать оценке анамнестических данных. Г.Мондор (1937) писал, что у ребенка с инвагинацией кишечника "диагноз можно поставить по телефону". Это положение может быть приемлемо в случаях типичной клинической картины острой инвагинации, что и позволяет очень часто поставить диагноз на основании данных выясненных у родителей.

Кроме этого имеется и ряд дополнительных методов диагностики. К ним можно отнести ультразвуковое исследование брюшной полости, пальпацию живота при поверхностном фторотаново-закисном наркозе и ирригоскопию с барием. Эти методы дают возможность выявить наличие инвагината в брюшной полости.

Хирургам общего профиля вместо ирригоскопии мы рекомендуем выполнять клизму с барием посредством кружки Эсмарха, которую нужно поднимать над трахоскопом не выше 50 см. Барий должен быть теплым (28-30 градусов) и разведен на 1% растворе поваренной соли. Объем жидкости от 500 до 700 мл. При этом не бывает осложнений, а диагноз инвагинации становится очевидным даже при позднем поступлении детей в стационар (через 24-48 часов).

Противопоказанием для бариевой клизмы является наличие у ребенка перитонита.

При лечении инвагинации кишечника у детей общеприняты в настоящее время два способа: консервативный и оперативный. Мы не рекомендуем проводить консервативную дезинвагинацию в общехирургических стационарах. Все дети с установленным диагнозом инвагинации или подозрением на нее должны переводиться в специализированные детские хирургические стационары. Если это невозможно, то детского хирурга вызывают "на себя" по санитарной авиации.

Диагностическая программа.

1. При сборе анамнеза врач должен выяснить следующие вопросы

а) что беспокоит ребенка?

б) когда он заболел?

в) как началось заболевание?

г) как оно в дальнейшем развивалось?

д) были ли изменения в режиме питания? Известно, что у 75% детей заболевание можно связать с употреблением в пищу каких-то новых продуктов (соки, смеси и т.д.).

2. При пальпации живота усилия хирурга должны быть направлены на выявление инвагината. Если инвагинат не пальпируется это, еще не означает, что инвагинации у ребенка нет.

3. Обязательно провести ректальное исследование.

4. Выполнить бариевую клизму и сделать рентгенограмму.

5. При наличии у ребенка инвагинации он должен быть переведен в детский хирургический стационар.

Ошибки в диагностике и лечении инвагинации.

Наши наблюдения свидетельствуют, что за медицинской помощью родители обращаются в ранние сроки от начала заболевания, и только недооценка анамнеза и данных объективного осмотра, а так же недостаточное выявление клинических симптомов является причиной серьезных диагностических ошибок.

По данным М.Р.Рокицкого (1986) 88,8% от общего числа диагностических ошибок приходится на участковых педиатров, врачей "скорой помощи" и педиатров детских учреждений. Среди ошибочных диагнозов, установленных у детей с инвагинацией кишок, в 42% был выставлен диагноз "дизентерия", в 40% - "диспепсия" и "энтероколит". Как это ни парадоксально, но причиной ошибок чаще всего является важнейший признак инвагинации - выделение кровянистой слизи из анального отверстия. Неправильная оценка этого симптома при инвагинации связана с прочно сложившимся стереотипом в педиатрическом мышлении: кровянистый стул - дизентерия. Однако следует иметь в виду, что применительно к детям в возрасте от 4 до 12 месяцев с острыми приступообразными болями в животе появление "малинового желе" в подавляющем большинстве случаев равносильно диагнозу инвагинации.

Диагностические ошибки хирургов общего профиля в ЦРБ схожи с таковыми у врачей первого звена. Но в тоже время у них имеются и другие ошибки:

а) отказ от контрастного рентгенологического исследования в сомнительных случаях, что, в свою очередь, затягивает сроки лечения. А это влияет на результаты лечения. Так по данным литературы летальность при расправлении инвагинации в первые сутки может равняться 0 и возрастает до 30% при позднем поступлении детей в стационар.

б) хирургическое вмешательство без предоперационной подготовки.

в) использование неадекватного метода обезболивания и нерациональный выбор хирургической тактики.

г) недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Прогноз

Частота рецидивов инвагинации составляет от 8 до 12%. Рецидивы возникают преимущественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. У детей до 1 года допустимы попытки повторного гидростатического расправления инвагинации, так как специфические анатомические причины встречаются редко. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку у них отмечается более высокая частота причинных инвагинаций (дивертикул Меккеля, опухоли тонкой кишки). При ранней диагностике инвагинации и соответствующем лечении летальность равняется нулю.