27.Паховые грыжи у детей, клиника, диагностика. Сроки оперативного лечения.

Паховая грыжа составляет более 92% всех грыж брюшной стенки. Преобладают односторонние грыжи (95%). У 80% детей они локализуются справа, у – 15% слева. Двусторонняя локализация отмечается лишь в 5% случаев. У девочек паховая грыжа наблюдается в 9-10 раз реже, чем у мальчиков, что объясняется редкостью образования брюшинного отростка (нуккиев дивертикул).

Клинические проявления паховых грыж.

Паховые грыжи бывают косые и прямые. Почти все паховые грыжи у детей являются косыми и врожденными. Напомню, что косыми называются грыжи, шейка грыжевого мешка которых находится во внутреннем паховом кольце, далее мешок проходит через паховый канал и опускается в мошонку из его наружного отверстия.

В отличие от косых, прямые грыжи не проходят через паховый канал. Они выпячиваются непосредственно через его наружное отверстие и всегда являются приобретенными. У детей они встречаются крайне редко.

Основной признак косой паховой грыжи – выпячивание в паховой области иногда распространяющееся до дна мошонки и более отчетливо заметное при повышении внутрибрюшного давления (плач, смех, натуживание). Грыжа обычно самостоятельно исчезает при расслаблении либо может быть осторожно вправлена рукой путем деликатного надавливания по направлению кверху непосредственно на само выпячивание. При этом иногда слышится «урчащий» звук из-за наличия газов в кишке, которая является содержимым грыжевого мешка. Иногда вправлению помогает осторожная тракция за яичко. Родители рассказывают, как правило, о периодически появляющейся в паховой области и самостоятельно исчезающей припухлости, которая со временем постепенно увеличивается в размерах, появляется на более длительное время и все труднее вправляется. Иногда первым клиническим симптомом грыжи бывает внезапное ее появление сразу с картиной ущемления.

Часто пациент направляется к хирургу педиатром, или родители обращаются сами, обнаружив типичное грыжевое выпячивание, однако хирург не всегда при первом осмотре может отчетливо определить грыжу, даже если осматривает ребенка во время «спровоцированного» плача или смеха. В таких случаях нужно попросить родителей внимательно наблюдать за ребенком и прийти с ним повторно, когда припухлость появится отчетливо.

Дифференцировать паховую грыжу нужно с крипторхизмом. Для последнего характерно отсутствие яичка в мошонке. И с водянкой яичка – остановимся на диф. диагностике ниже.

Лечение паховых грыж только оперативное. Если грыжа существует с рождения, то оптимальным для операции считается возраст 6 - 12 месяцев. При повторяющихся ущемлениях или очень больших размерах грыжи, нарушающих пассаж кишечного содержимого, показания к операции ставятся независимо от возраста. Если грыжа проявилась в старшем возрасте, ребенка оперируют в плановом порядке по установлению диагноза.

Оперативное лечение паховых грыж у детей, в отличие от взрослых не преследует цель полного удаления грыжевого мешка. Это чревато повреждением семявыносящего протока, который у детей очень тонок и интимно прилежит к грыжевому мешку на всем протяжении.

У детей достаточно пересечь грыжевой мешок у шейки и перевязать его проксимальный конец, чтобы прервать сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью. После этого влагалищный отросток быстро облитерируется. Какой – либо пластики пахового канала производить не следует. С ростом ребенка после устранения паховой грыжи восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения тканей пахового канала.

Уникальные возможности для еще более щадящих операций представила современная лапараскопическая аппаратура. Она позволяет разобщить брюшную полость с просветом влагалищного отростка брюшины со стороны брюшной полости, вообще не входя в паховый канал, что исключает повреждение семявыносящего протока и его сосудов.