41.Дифференциальная диагностика атрезии желчных ходов, лечение. Сроки выполнения операций.

42.Кистозная трансформация желчных ходов. Клиническая картина, современные методы диагностики, лечение.

43.Кисты печени у детей. Классификация, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения.

Эхинококковая киста печени. Патология вызывается финнами эхинококка с образованием псевдокист. Эхинококк встречается во всем мире, чаще в Турции, Греции, Северной Африке и других странах. Пик заболеваемости приходится на 30-40 — летний возраст, доля детей среди них - около 10%. Главное место локализации кист - это печень.

Возбудители - личинки (финны) эхинококка. Основным хозяином является собака, промежуточными - человек, крупный рогатый скот и другие домашние животные. Выделенное собакой яйцо эхинококка сохраняется 1-3 недели. Человек заражается путем употребления в пищу инфицированных растений. В двенадцатиперстной кишке выходят онкосферы и проникают сквозь стенку в кишки. По воротной вене они попадают в печень, где образуются единичные или множественные заполненные прозрачной жидкостью кисты, стенка которых состоит из внутренней герминативной мембраны и из толстой соединительно-тканной капсулы, склонной к обызвествлению.

Клиническая картина. Клинические симптомы зависят от величины кисты и ее локализации в печени. Почти у 60% на протяжении нескольких лет жалобы отсутствуют. Появляются они, когда кисты достигают значительной величины и определяются при пальпации. Ребенок может жаловаться на чувство переполнения в животе. При локализации кисты в воротах печени возникает обтурационная желтуха, варикозное расширение вен пищевода и кровотечения. Осложнением кисты печени является перфорация ее в брюшную полость, грудную клетку и другие органы. При разрыве капсулы может развиться анафилактический шок с бронхоспазмом и ангионевротическим отеком, .что нередко заканчивается летальным исходом.

Диагностика может проводиться серологическими методиками (реакция непрямой гемаглютинации (РИГА), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), реакция связывания комплемента), а также при обзорной рентгенографии, сонографии и КТ.

Лечение мебендазолом. При неэффективности и осложненных кистах -операция.

Непаразитарные кисты печени. Маленькие кисты встречаются часто, а большие солитарные, напротив, редко. Различают истинные и ложные кисты. Последние бывают поттравматическими, постинфекционными. Маленькие кисты являются находкой при сонографии, а большие и множественные сопровождаются гепатомегалиеи, сдавлением желчных протоков, сосудов, дегенерацией печеночной ткани В диагностике решающую роль играет сонография. Солитарные кисты подлежат оперативному лечению

44.Синдром портальной гипертензии у детей. Этиология, патогенез, клиническая картина.

Портальная гипертензия - это повышение давления в портальной системе вследствие венозной непроходимости с развитием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гиперспленизма и асцита.

Портальная гипертензия является сложной патологией как у детей, так и взрослых, требующая еще пристального внимания и изучения причин, терапевтических возможностей, методов оперативного лечения. Первой задачей для детского хирурга является лечение этой тяжелой патологии такими способами, которые могут создать оптимальные условия для роста и развития ребенка, сделать его социально адаптированным и максимально продлить жизнь.

Патофизиология. Воротная вена отличается от других вен тем, что находится между капилляными системами печени и кишечника, а также тем, что не имеет клапанов. Поэтому при наличии препятствия венозному току кровь устремляется ретроградно по воротной вене и венам образующим ее (селезеночной, мезентериальным), далее по коллатеральным венам в верхнюю полую вену.

В зависимости от препятствия венозному току портальная гипертензия подразделяется на внепеченочную, внутрипеченочную и надпеченочную формы. Вано знать, что при надпеченочной форме печеночная паренхима находится под воздействием высокого портального давления. Эффективность кровотока в печени снижается, нарушается обмен в печеночной клетке, что способствует развитию печеночной недостаточности. Внепеченочная (подпеченочная) форма не сопровождается повышением давления в печеночной паренхиме и функция печеночных клеток не нарушается. Более того, в первом случае больные предрасположены к асциту, коагуляционным нарушениям с обильными кровотечениями и плохим прогнозом, а во втором - эпизоды кровотечения не интенсивные и прогноз значительно лучше.

Обязательным условием развития портальной гипертензии является усиленный висцеральный кровоток в портальной системе. Обычно практические врачи не обращают внимания на возросший сердечный выброс, ускоренный периферический пульс. Это является результатом множественных артериовенозных фистул в висцеральном кровотоке. Только взаимодействие препятствия портального кровотока с усиленным висцеральным кровотоком дают портальную гипертензию.Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию коллатеральных путей кровотока: вне- и внутрипеченочных портоковальных, артериопортального, артеривенозного, вено-вено-венозного. В условиях нарушения проходимости портопеченочного тракта, портальные анастомозы ведут к разгрузке зоны застоя, предотвращая развитие общих гемодинамических нарушений. Это компенсаторно приспособительный механизм. Соответственно анатомической локализации естественных портокавальных анастомозов отмечены следующие пути сброса воротной крови в системы полых вен во внпеченочном отделе: гастроэзофагеальный, мезантерикогеморроидальный, портоперитонеальный, портоумбиликальный.

Предпосылка для развития варикозного расширения вен пищевода - наличие естественных портокавальных гастроэзофагеальных анастомозов. Они особенно развиты в тех случаях, когда отток крови от нижней трети пищевода осуществляется в воротную вену (у 60% детей). Коллатеральный кровоток по венам пищевода, желудка и варикоз этих сосудов отмечается при повышении воротного давления до 250-270 мм вод. ст. Этот уровень гипертензии является критическим в отношении возникновения кровотечений. Способствует кровотечению грубая пища, трофические изменения слизистой, рефлюкс эзофагит, напряжение и другие факторы.

Внепеченочная (подпеченочная) форма. Наиболее частая причина - тромбоз воротной вены, который бывает следствием перенесенного омфалита, пупочного сепсиса и катетеризации пупочной вены. В половине случаев причину обструкции воротной вены выявить не удается. Синтетическая функция печени не страдает (билирубин, протромбин и др.), однако гиперспленизм, варикоз значительно выражены.

Внутрипеченочная форма. Атрезия желчных ходов - наиболее частая причина внутрипеченочной обструкции и, как следствие, портальной гипертензии. Гистологическое исследование печени показывает выраженный фиброз различной степени с периода новорожденности, усугубляющийся с возрастом ребенка. Даже после восстановления оттока желчи фиброзный процесс продолжается и в конечном итоге 2/3 больных нуждаются в пересадке печени.

Второй причиной внутрипеченочной формы портальной гипертензии является врожденный фиброз печени. Это - изолированное самостоятельное заболевание печени, проявляющееся гепатоспленомегалией в первые два года жизни. При гистологическом исследовании печени выявляются линейные фиброзные тяжи, которые вызывают пресинусоидальную обструкцию. Функция печеночных клеток не нарушена (нормальный билирубин, аминотрнсферазы, щелочная фосфотаза). Встречаются и другие причины цирроза такие как хронический гепатит, недостаточность а1-антитрипсина и др.

Надпеченочная форма - это обструкция печеночных вен (синдром Бадда-Киари) редко встречается детей. При этой форме наблюдается постсинусоидальная обструкция с нарушением функции печеночных клеток вплоть до некроза. Клинически наблюдаются выраженные боли в животе, увеличение печени, рвота и асцит.

Клиническая картина. Первым проявлением портальной гипертензии является желудочно-кишечное кровотечение. Кровотечение происходит внезапно в возрасте 3-5 лет из врикозных вен коллатералей между короткими венами желудка и венами пищевода, которые расположены в подслизистом слое. В некоторых случаях бывает незначительное кровотечение, проявляющееся в виде мелены. Если в анамнезе нет каких-либо заболеваний печени, то в первую очередь думают о подпеченочной форме портальной гипертензии. При этом наблюдается тромбоцитопения.

Внутрипеченочная форма характеризуется известным анамнезом (желтуха), увеличенным животом за счет асцита, расширением параумбиликальных вен, увеличением печени и селезенки. Функциональные пробы печени нарушены. При острой фоме синдрома Бадда-Киари вначале появляется желтуха, боль в животе, асцит, а затем кровотечение.

Спленомегалия и гиперспленизм являются характерными признаками портальной гипертензии. Длительная спленомегалия обычно переходит в гиперспленизм. В селезенке развивается фиброз и утолщение трабекул, гиперплазия ретикулоэнодотелиальных клеток. В крови снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов.

Асцитическая жидкость выделяется из висцеральной брюшины желудка и кишечника, но может также пропотевать из поверхности печени. Вначале она всасывается благодаря резорбтивной способности брюшины, затем начинает накапливаться в брюшной полости.